Transfuso de hemcias Plnio Vasconcelos Maia www paulomargotto

Transfusão de hemácias Plínio Vasconcelos Maia www. paulomargotto. com. br Brasília, 23 de agosto de 2014

• Dr. James Blundell – Obstetra – 1818

• Dr. James Blundell – Obstetra – 1818 Terapia transfusional não se popularizou por causas das complicações relacionadas ao desconhecimento do fator RH e sistema ABO

Século XX: descoberta do fator RH e sistema ABO. Popularização da terapia transfusional. Transfusão com base na Regra 10/30

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Transfusão de hemácias • American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984 • Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH) • ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 84: 732 -747, 1996 • Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 156: S 1 -S 24, 1997 (Suppl 1)

Transfusão de hemácias • Concordavam que o nível de HB e HTC em que estaria indicada a transfusão de RBC depende da análise de alguns fatores:

Transfusão de hemácias • Anemia Aguda x Anemia Crônica • Condições hemodinâmicas do paciente • Da estimativa da quantidade de sangue que ainda será perdido • Reserva cardiopulmonar • Doença aterosclerótica de base • Consumo atual de oxigênio

Transfusão de hemácias • A transfusão de RBC é indicada na anemia aguda para: – Aumentar ou manter o débito e consumo de oxigênio – Hb < 6 g/dl – A transfusão raramente estaria indicada com HB > 10 g/dl

Ausência de grandes estudos prospectivos randomizados. . .

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Transfusão de hemácias • Quando Transfundir? • Qual é a menor taxa de HB tolerável antes que haja lesão ou disfunção dos órgãos alvo? • Ausência de evidências sobre morbimortalidade.

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias • Estudo TRIC: • Novembro 1994 a Novembro 1997 – Grupo 1 (Hb<10, alvo 10 -12) – Grupo 2 (Hb<7, alvo 7 -9)

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias • Estudo CRIT: prospectivo, observacional • Agosto 2000 a abril 2001 • 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes

Transfusão de hemácias • Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos ?

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias • Estudo ABC: prospectivo, observacional • Novembro 1999 • 146 UTIs: 3534 pacientes

Transfusão de hemácias Transfundidos Não- Transfundidos

Transfusão de hemácias Regra 30/10 / CRIT & TRIC & ABC / Regra “moderna”: maior tolerância a anemia

Transfusão de hemácias Regra 30/10 / CRIT & TRIC & ABC / Regra “moderna”: maior tolerância a anemia Problema resolvido?

Estudo SOAP • • • Multicêntrico, prospectivo, observacional Epidemiologia da Sepsis Maio/2002 198 Utis na Europa 3147 pacientes: 1040 receberam transfusão 76% de leucodepleção

Estudo SOAP • Mortalidade x número de unidades transfundidas: – 1: 16. 7% – 2: 18. 6% – 3: 18. 4% – 4: 26. 8% – >4: 29. 2%

Estudo SOAP Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte em 30 dias.

Não - transfundidos Transfundidos

Transfusão de hemácias • • TRACS: prospectivo, randomizado INCOR-USP: Fevereiro 2009 -2010 512 pacientes randomizados Objetivo: – Grupo Restritivo 24% – Grupo Liberal 30% – JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias • Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico, observacional. • Abril 2005 a fevereiro 2009 • 1192 pacientes com sepse grave e choque séptico • 15% de lecodepleção

Transfusão de hemácias • Estudo Korea: – Menor risco de morte em: – 7 dias (9. 2% vs. 27. 0%; p <. 001), – 28 dias (24. 3% vs. 38. 8%; p =. 007) – Mortalidade Hospitalar (31. 6% vs. 42. 8%; p =. 044).

Estratégia Liberal Restritivo Intubado Hematocrito > 46 Hematocrito > 34 CPAP Hematocrito > 38 Hematocrito > 28 Ar ambiente Hematocrito > 30 Hematocrito > 22

• Freqüência de apneia foi quase o dobro no grupo restritivo. • Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento

Transfusão de hemácias Regra 30/10 / CRIT & TRIC & ABC / Regra “moderna”: maior tolerância a anemia / SOAP & TRACS & KOREA /

Transfusão de hemácias • Estudos Clínicos Randomizados – Tentaram estabelecer gatilhos baseados em níveis de Hemoglobina • Grandes estudos de coorte – Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea

Transfusão de hemácias • Estudos Clínicos Randomizados – Tentaram estabelecer gatilhos baseados em níveis de Hemoglobina • Grandes estudos de coorte – Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina

Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?

Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado? Hummmm O que eu faço agora?

Vamos pedir ajuda aos especialistas!!

Transfusão de Hemácias

Trilhar novo caminho baseado em recomendações de antigos sábios.

Quais são os pacientes que se beneficiariam com aumento do VO 2 após uso de concentrado de hemácias?

Transfusão de hemácias • • • Conhecimento da fisiologia Compromisso e cuidado com o paciente Avaliação contínua na cabeceira do paciente Monitorização Individualização

Transfusão de hemácias Compromisso e cuidado com o paciente / Avaliação contínua na cabeceira do paciente / Monitorização / Conhecimento da fisiologia

Transporte de O 2 • Deve ser adequado para manter a respiração aeróbica DO 2 Crítico

Transfusão de hemácias VO 2= DC x Diferença A/V VO 2= DC x (Ca. O 2 – Cv. O 2) VO 2 = DC x [(SO 2 a x Hb x 1, 34 ml/dl) – (SO 2 v x Hb x 1, 34 ml/dl)] VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Cao 2 = (Hgb × 1. 34 × Sao 2) + (0. 003 × Pao 2) 1 g HB = 1, 39 ml de O 2

Transporte de O 2 VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) FC VS Pré-carga Pós-carga Contratilidade Sincronismo Pa. O 2

Transfusão de hemácias

Transfusão de hemácias • Revisão de prontuários. • 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca – Sem relação com aumento do VO 2: • Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade – DC, VO 2 e DO 2

Transfusão de hemácias é a melhor opção custo/benefício para manter o consumo de oxigênio dentro da normalidade?

Transfusão de hemácias • Considerar variáveis fisiológicas – DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade. . . – Sv. O 2 – FE: (Ca. O 2 -Cv. O 2)/Ca. O 2 – DO 2 – Lactato

Transfusão de hemácias • • Corrigir volemia Otimizar suporte clínico Considerar comorbidades Considerar variáveis fisiológicas

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Suporte Intensivo 10 min GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica? Objetivo: diminuir VO 2 Otimizar Monitorização: Temp, PA, FC, ETCO 2 Corrigir: dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço respiratório. Corrigir também: Hipoglicemia, hipocalcemia

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica? Respiratório Objetivo: melhorar Ca. O 2 Monitorização: gasometria, ausculta, espirometria, capnografia, relação Pa. O 2/Fi. O 2 Corrigir: suporte ventilatorio, Peep, Recrutamento. . .

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica? Hemodinâmica Objetivo: melhorar DC Monitorização: ECG, ECO, PA, oximetria, pressão invasiva, capnografia, pressões de enchimento, VPP Corrigir: frequencia, préCarga, pós-Carga, contratilidade, sincronismo

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Hemodinâmica GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica?

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Hemodinâmica GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica?

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Hemodinâmica GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica? Não Otimizado Respiratório/Troca Otimizado Otimizar Não Otimizado Otimizar Pré-Cg Pós-Cg Contratilidade Sincronismo Pa. O 2/Fi. O 2 Ventilação protetora Otimizar Não Otimizado Suporte Intensivo Metas alcançadas? SIM Acompanhar e incluir Cl Lactato

VO 2= DC x [ (HB x 1, 34) (SO 2 a-SO 2 v) Hemodinâmica GATILHO: • Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0, 5 ml/kg/h Sp. O 2<92%? Acidose metabolica? Não Otimizado Respiratório/Troca Otimizado Otimizar Não Otimizado Otimizar Pré-Cg Pós-Cg Contratilidade Sincronismo Pa. O 2/Fi. O 2 Ventilação protetora Otimizar Não Otimizado Suporte Intensivo Metas alcançadas? NÃO Considerar Transfusão

Terapia transfusional não é uma medida isolada Está indicada no momento em que o aporte de hemoglobina é o melhor custo/benefício para corrigir VO 2 Ojetivo: Manter o VO 2 normal e evitar SDMO

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem Critérios que usamos para Transfusão de Hemoderivados Samiro Assreuy (critérios) USO DA FUROSEMIDA Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na Fi. O 2 e ganho de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias. , hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos.