Processo degenerativo che colpisce le cartilagini articolari losso

* *Processo degenerativo che colpisce le cartilagini articolari, l’osso subcondrale e la membrana capsulo-sinoviale, dovuto a molteplici fattori *La sintomatologia è caratterizzata dal dolore, soprattutto all’inizio del movimento che scompare a riposo e da una limitazione funzionale più o meno severa. 2

*Distinguiamo coxartrosi primaria coxartrosi secondaria *favorita da fattori *soggetti più giovani o comunque generali o costituzionali, che compromettono la resistenza della cartilagine, *insorge senza evidenti patologie pre-esistenti. *Spesso bilaterale, età più avanzata (> 40 aa) eziologia non legata all’età *secondariamente a: displasia congenita dell’anca, malattie dell’infanzia (coxa vara, epifisiolisi, osteocondrosi dell’anca), traumi dell’anca (fratture del cotile, lussazioni), osteonecrosi della testa del femore e dismetria degli arti inferiori 3

* *Età: è il fattore predisponente più comune per l’OA di anca *Più comunemente oltre i 60 *Disturbi di sviluppo: malattia di Legg-Calve Perthes, displasia congenita dell’anca, epifisiolisi ecc anni *Razza: caucasica più colpita *Genere: poco più colpiti i maschi, caratteristiche differenti nella migrazione superiore *Fattori genetici *Fattori occupazionali 4

* Sport: *Correre rischio basso *Attività ad alta intensità e BMI Traumi precedenti: Dismetria arti inferiori impatto diretto come football americano e hockey hanno rischio maggiore *Obesità probabilmente più legata alla progressione dell’OA che al suo esordio *Traumi e fratture *OA in un’anca aumenta rischio di sviluppare OA nell’altra 5

*Consensus Italiano sulle Raccomandazioni EULAR 2005 *Jospt 2009 *OARSI 2009 *ACR 2012 *Systematic review 2014 *Coxartrosi 6

*EULAR - The European League Against Rheumatism is the organisation which represents the people with arthritis/rheumatism, health professionals and scientific societies of rheumatology of all the European nations. *The aims of EULAR are to reduce the burden of rheumatic diseases on the individual and society and to improve the treatment, prevention and rehabilitation of musculoskeletal diseases. *EULAR Journals: Annals of the Rheumatic Diseases (ARD) and RMD Open (online) 7

*JOSPT *Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy *JOSPT publishes scientifically rigorous, clinically relevant content for physical therapists and others in the health care community to advance musculoskeletal and sports-related practice. *Now in its 38 th year, JOSPT aims to be the preeminent source of scientific evidence to optimize musculoskeletal and sports-related rehabilitation and health in the global community. 8

*The Osteoarthritis Research Society International (OARSI) is the leading medical society for advancing the understanding, early detection, treatment and prevention of osteoarthritis (OA) through its exclusive dedication to research. OARSI’s passion and area of focus is on OA, a debilitating disease affecting more than 600 million people around the world. With more than 30 years of experience serving the OA community, OARSI provides the necessary framework, expert resources and support for its international constituents to address the challenges of OA so that the knowledge gained can ultimately be used to help improve patient care and patient outcomes. 9

*The American College of Rheumatology (ACR) is an ethically- driven, professional membership organization serving over 9, 600 physicians, health professionals, and scientists worldwide. *Founded in 1934, we are a not-for-profit, global medical society dedicated to advancing the rheumatology subspecialty. *The ACR supports its members by providing meaningful education, research, advocacy, and practice support. 10

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*Molto frequente *OARSI, 2009: «Osteoarthritis (OA) of the hip and knee are major causes of pain and locomotor disability worldwide» *JOSPT, 2009: «Hip pain associated with OA is the common cause of hip pain in older adults… range of prevalence from 0, 4% to 27%. » 12

*Fase conservativa: *In cui l’obiettivo è *Fase chirurgica: conservare la funzionalità articolare il più a lungo possibile *Che dovrebbe prevedere un momento pre e uno peri e post chirurgico *Quali obiettivi pre? *Quali obiettivi post? *Non vi è ancora *In fase iniziale e *in fase di recupero? indicazione chirurgica 13

* *Valutare disturbi dello *Valutare la mobilità sviluppo, l’età del paziente e precedenti traumi all’anca come fattori di rischio dell’anca e la forza della muscolatura 14

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I movimenti contro resistenza esaminano il dolore e la forza nelle strutture contrattili 16

* *Accorciamento capsulare *Perdita del ROM: inizialmente intrarotazione, poi flessione *Nelle forme più avanzate: atteggiamento di add-flex-extrarot (Pattern artrosicocapsulare contrattura di ileo-psoas e adduttori) *Debolezza muscolare, soprattutto degli abduttori *Difficoltà nella deambulazione: dolore, zoppia, segno di Trendelemburg 17

*Diminuzione dello spazio articolare *Appiattimento della testa femorale *Comparsa di becchi osteofitosici *Migrazione superiore (laterale o mediale) della testa femorale *Sviluppo di sclerosi della subcondrale *Comparsa di cisti nella testa e/o nell’acetabolo 18

*Dolore al carico, anteriore o * laterale. Spesso inguinale. Può coinvolgere coscia e ginocchio *Età > 50 anni *Limitazione nel ROM passivo in almeno due delle seguenti direzioni: flessione, estensione abduzione, adduzione, intra ed extra rotazione *La specificità aumenta se vi è limite di 3 o più movimenti. *Morning stiffness < 1 ora 19

* * Borsiti o tendiniti * Danno condrale * Fratture del collo femorale o da stress di un ramo pubico * Lacerazione del labbro * Stiramento muscolare * Neoplasie * Osteonecrosi della testa femorale * Malattia di Paget’s * Sindrome del piriforme * Artrite psoriasica * Artrite reumatoide * Disfunzione articolazione sacro-iliaca * Coxartrite settica * Dolore riferito da radicolopatia di L 2 -3 20

* *Scour test *Patrick’s FAb. Er *Fitzgerald’s test *FAd. Ir *Test provocativi per la sacro -iliaca *Valutazione radicolopatia L 2 -L 3 test di Wassermann o PKB 21

Scour Test *paziente supino, il terapista flette anca e ginocchio del paziente ed esercita una pressione lungo l’asse del femore, dopodiché effettua un movimento circolare in intra ed extrarotazione; il test è positivo se compare il dolore tipico del paziente *Bassa sensibilità e specificità 22

* * 1° Non evidenze radiografiche di OA * 2° Dubbio restringimento dello spazio articolare e possibile minuto osteofita * 3° moderata osteofitosi, moderata e definita riduzione dello spazio articolare * 4° ampia osteofitosi, severo restringimento dello spazio articolare, sclerosi della subcondrale * Deformità del contorno osseo 23

* Vengono misurate 10 Womac. ITA. pdf differenti variabili tra dolore, ROM, l’andatura, presenza di deformità, attività della vita quotidiana ecc * 24 domande: * 5 sul dolore * 2 sulla rigidità * 17 sulla funzione fisica * Ad ogni domanda si assegna un valore migliore di 0 e peggiore di 4, range complessivo 0 – 96 * MCID: 12% - 22% * 24

* 25

*Non ci sono ancora dei *Il suggerimento è di criteri chiari per definire quando sarebbe meglio intervenire chirurgicamente valutare la chirurgia quando il trattamento conservativo è fallito * 26

* 27

*Cortisone: ci sono *FANS: efficaci per un evidenze per un miglioramento del dolore a breve termine (3 mesi) sollievo temporaneo dei sintomi e per un miglioramento della funzione *Effetti collaterali rischiosi, soprattutto gastrointestinali * 28

* *Glucosamina, condroitina: risultati misti, ancora non raccomandabili *Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico: alcune evidenze lo supportano come trattamento a breve termine *Meglio se utilizzato in OA da lieve a moderata 29

We conditionally recommend that patients with hip OA should use one of the following: * Acetaminophen * Oral NSAIDs * Tramadol * Intraarticular corticosteroid injections We conditionally recommend that patients with hip OA should not use the following: * Chondroitin sulfate * Glucosamine We have no recommendation regarding the use of the following: v Topical NSAIDs v Intraarticular hyaluronate injections v Duloxetine v Opioid analgesics * 30

* *Educare il paziente al selfmanagement è efficace: * Nel ridurre il dolore * Migliorare la funzione * Ridurre la rigidità * Ridurre l’affaticabilità * Ridurre l’uso di farmaci *Meta-analisi del 1996 ha mostrato che l’educazione del paziente può portare ad un sollievo rispetto al dolore del 20% in più se comparata ai FANS in OA o AR dell’anca 31

* *Comprendere l’importanza di preservare il ROM e la funzione muscolare *Comprendere quale terapia è efficace e quale no *Comprendere quando la chirurgia è verosimilmente indicata 32

*10 punti che il consenso italiano recepisce in base alle indicazioni europee rispetto al trattamento conservativo dell’osteoartrosi d’anca. *anca eular. pdf *Raccomandazioni eular 2005 33

* Educazione ed economia articolare: *Riduzione del peso corporeo. Talvolta in attesa dell’intervento chirurgico di artroprotesizzazione, per non sovraccaricare l’arto controlaterale e ridurre l’impegno meccanico dell’articolazione colpita, sarà necessario l’uso di un bastone *Evitare sollecitazioni funzionali eccessive o attività fisiche troppo gravose: ridimensionare le attività che richiedano una stazione eretta prolungata, il trasporto di oggetti pesanti, la deambulazione prolungata; ma anche atteggiamenti che portino ad un flesso d’anca prolungato *Riposo articolare: Va sottolineato con il paziente il fatto che troppo riposo significa però anche immobilità e ipotrofia: è necessario trovare il giusto equilibrio tra movimento e riposo. 34

*Le anormalità più comuni sono: alterazioni del carico e della lunghezza del passo *Usare il bastone con la mano controlaterale in un paziente con OA d’anca può: * Ridurre il carico * Ridurre il dolore * Migliorare la funzione * 35

* *Obiettivo è recuperare: * La forza * La propriocezione * L’equilibrio *Tutti questi deficit contribuiscono ad aumentare il rischio cadute negli anziani. 36

*I training funzionali hanno dimostrato un miglioramento delle performance funzionali *Cammino *Alzarsi e sedersi *Raggiungimenti *Scale *Piegamenti (squatting down) *Anche eseguiti a velocità differenti 37

* «Vi sono alcune evidenze che sostengono l’utilizzo della terapia manuale per aumentare il ROM e ridurre il dolore a breve termine in pazienti con OA d’anca, particolarmente in pazienti che non mostrano segni di OA severa (no osteofiti, no riduzione significativa della rima articolare)» JOSPT, 2009 * 38

1. Esercizi per la flessibilità e il mantenimento/recupero del ROM 2. Esercizi per il rinforzo 3. Esercizi per l’endurance e il ricondizionamento aerobico * 39

*Streching in particolare di ileopsoas, retto femorale e adduttori dell’anca *Anche l’uso dell’idroterapia sembra avere alcuni benefici a breve termine. Da considerare come alternativa soprattutto per pazienti obesi che potrebbero mal tollerare esercizi in carico 40

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* We strongly recommend that patients with hip OA should do the following: * Participate in cardiovascular and/or resistance landbased exercise * Participate in aquatic exercise * Lose weight (for persons who are overweight) We have no recommendations regarding the following: * Participation in balance exercises, either alone or in combination with strengthening exercises * Participation in tai chi * Receiving manual therapy alone We conditionally recommend that patients with hip OA should do the following: * Participate in self-management programs * Receive manual therapy in combination with supervised exercise * Receive psychosocial interventions * Be instructed in the use of thermal agents * Receive walking aids, as needed 42

Farmaci ed educazione Terapia manuale Approccio conservativo Training funzionale 43 Esercizio/ idroterapia

*Il trattamento riabilitativo mira a: *Attenuare il dolore *Conservare la mobilità articolare *Prevenire l’instabilità e le deformità osteoarticolari *Prevenire l’ipotrofia muscolare e recuperare la forza *Prevenire retrazioni miofasciali e superare eventuali contratture *Recuperare informatività articolare *Educare per * una presa in carico razionale del problema, * per una maggior economia articolare e * per un equilibrio tra riposo e movimento 44

*La nostra rieducazione dovrà avere come obiettivo il recupero di un ruolo informativo dell’anca, per la riorganizzazione del movimento e, in particolare, nell’orientamento, nel trasferimento del carico e nella propulsione, tutti meccanismi fondamentali nella riprogrammazione del cammino. *l’ipotrofia non è semplice ipotrofia da non uso, infatti il danno della muscolatura associata alla patologia articolare è molto selettivo: non vi è ipotrofia di tutto l’arto inferiore, ma l’ipotrofia è direttamente correlata a fenomeni di inibizione dei motoneuroni della muscolatura che agisce sull’articolazione. 45

*Per il tuo studio, ricorda della coxartrosi … 1. Definizione, epidemiologia e fattori di rischio 2. Presentazione clinica: dolore, cammino ecc 3. Cambiamenti radiologici alla scala KL 4. Elementi della valutazione: ROM, forza, funzione, scale… 5. Le raccomandazioni delle diverse società scientifiche 46

* *Hai visto qualche paziente in tirocinio con coxartrosi? *In che fase riabilitativa? *Hai riconosciuto qualche elemento della valutazione? *Hai capito perché venivano proposti determinati esercizi? *Ne avresti proposto di diversi? Perché? *Hai potuto provare qualche manovra di terapia manuale? Se sì, con quale effetto? 47

“Il modo in cui le persone si muovono è la loro autobiografia in movimento. ” Gerry Spence 48