Reumatismi articolari infiammatori ARTRITE REUMATOIDE BE femmina 29

Reumatismi articolari infiammatori ARTRITE REUMATOIDE

BE, femmina, 29 anni • Attività lavorativa: operaia. • Anamnesi patologica remota: negativa. • Anamnesi patologica prossima: – Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi inizialmente attribuiti alla attività lavorativa. – I dolori si sono accentuati molto rapidamente fino a rendere difficoltose le normali attività del vivere quotidiano. – In particolare sta male la notte e la mattina. Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a risveglio. Forse i dolori si attenuano leggermente intorno alle 2 del pomeriggio. – Ha assunto FANS con lieve miglioramento. – Comparsa di tumefazione delle articolazioni dolenti.

Valutazione ambulatoriale • Esame obiettivo articolare: – Tumefazione a carico di polsi, articolazioni metacarpofalangee, articolazioni interfalangee prossimali. – Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle articolazioni sopramenzionate ma anche delle caviglie (dove non sono evidenti segni di infiammazione). • Esami ematochimici: – Aumento degli indici aspecifici della infiammazione, VES e PCR. – Positività di autoanticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi citrullinati. • Esami strumentali: – Radiografia standard di mani e polsi: tumefazione delle parti molli articolazioni interfalangee prossimali, osteoporosi iuxta-articolare – Ecografia di mani e polsi: evidenza di SINOVITE.

Diagnosi? • La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE • La artrite reumatoide è un reumatismo articolare infiammatorio caratterizzato dalla presenza di una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le articolazioni diartrodiali

CF, femmina, 49 anni • Anamnesi patologica remota: negativa. • Anamnesi reumatologica: è affetta da artrite reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e impotenza funzionale. Ha fatto terapia con miglioramento delle manifestazioni articolari anche se ha presentato brevi periodi di riacutizzazione trattati con piccole modifiche della terapia. • Tuttavia negli anni non è mai stata completamente senza dolore ma ha ritenuto la situazione accettabile. • Ha comunque modificato le attività del vivere quotidiano, ha un aiuto a casa.

Situazione attuale • Rigidità mattutina della durata di circa 20 minuti. • Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali. • Esami ematochimici: indici di flogosi nella norma. • Esami strumentali: – Radiografia standard mani e polsi: presenza di erosioni marginali a carico delle articolazioni interfalangee prossimali – Ecografia di mani e polsi: presenza di modesta sinovite, non segnale power doppler. Presenza di erosioni

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

AB, femmina, 65 anni • Anamnesi patologica remota: ARTRITE REUMATOIDE da 25 anni. • Nel corso degli anni ha assunto terapia con scarso controllo della artrite • Attualmente: lamenta rigidità a mani e polsi di breve durata; limitazione funzionale. Limitazione dei movimenti di flesso-estensione del polso • Esame obiettivo: – – Tumefazione dei polsi Ipotrofia dei mm interossei Deviazione ulnare del carpo Deformità a collo di cigno di 2 -3 -4 dito mano destra e sinistra; pollice a Z bilaterale

AR avanzata delle mani • Sinovite cronica di polsi e dita • Sublussazione volare e deviazione ulnare del carpo • Deformità a collo di cigno (particolarmente evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra) • Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga durata della malattia

Quali manifestazioni “caratterizzanti”? • Presenza dei segni della infiammazione: dolore, rossore, calore, tumefazione, functio lesa. • Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore al mattino dopo il riposo). • Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE. • Possibile sviluppo di deformità. • Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle normali attività del vivere quotidiano.

ARTRITE REUMATOIDE

La classificazione delle malattie reumatiche Reumatismi infiammatori . 1 Artrite reumatoide e varianti, Spondiloartriti e artriti sieronegative. 2 Cronici dell’infanzia. 3 Transitori o ricorrenti Connettiviti . 1 Lupus eritematoso. 2 Sclerodermia. 3 Polimiosite/dermatomiosite. 4 Sindrome di Sjögren. 5 Fascite diffusa. 6 Sindromi overlap. 7 Vasculiti. 8 Polimialgia reumatica. 9 Panniculite ricorrente. 10 Policondrite ricorrente Artropatie da alterazioni metaboliche 1. Artriti da microcristalli. 2 Artropatie da deposito Artriti da agenti infettivi. 1 Artriti infettive. 2 Artriti reattive Osteoartrosi e altre forme degenerative. 1 Osteoartrosi primaria. 2 Osteoartrosi secondaria. 3 Degenerazione disco intervertebrale. 4 Artropatia iperostosante dismetabolica. 5 Artropatia acromegalica. 6 Condromalacia della rotula Sindromi neurologiche e neurovascolari. 1 Neuropatie da compressione. 2 Sindromi algodistrofiche. 3 Artropatie neurogene Malattie dell’osso 1. Osteoporosi. 2 Osteomalacia. 3 Malattia di Paget. 4 Osteite condensante di ileo/ pube. 5 Osteonecrosi asettiche. 6 Osteiti infettive e tossiche Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1. Neoplasie delle articolazioni. 2 Sinovite villonodulare. 3 Sindromi paraneoplastiche

Artrite reumatoide • Malattia sistemica, cronica, a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta • Caratterizzata da una sinovite simmetrica, erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali • Può avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, polmonare, renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi

Epidemiologia M: F Incidenza Prevalenza Picco di età 1: 4 2 -4 casi/10, 000 0. 3 -2/100 40 -60 anni

Prof. S. Bombardieri La Artrite reumatoide Epidemiologia Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto Prevalenza nella popolazione % n° pts Cirrosi epatica Cirrosi HCV Epatocarcinoma Carcinoma mammella Scompenso cardiaco ARTRITE REUMATOIDE 0. 6 0. 33 0. 033 0. 5 0. 66 0. 3 360. 000 20. 000 300. 000 400. 000 160. 000 IMM. CLIN. REUMATOL.

Eziologia • Sconosciuta • Fattori genetici. Forte associazione con antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II: – HLA-DR 4 - Nord Europei e Americani – HLA-DR 1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici – HLA-DR 14 - Indiani Yakima • Fattori ambientali. Virus?

Anatomia patologica • Sinovite, marker della malattia • Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi • Iperplasia intimale • Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi nella subintima • Aumentato numero di vasi sanguigni

Panno sinoviale • Con il progredire della malattia il tessuto sinoviale mostra le caratteristiche di una iperplasia villosa con digitazioni che possono raggiungere i 2. 5 cm di altezza, si forma il cosiddetto PANNO SINOVIALE • I fenomeni proliferativi sono più marcati a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare. • Da questa sede il panno sinoviale invade l’osso subcondrale e la cartilagine articolare

Il tessuto sinoviale • Riveste lo spazio articolare delle articolazioni diartrodiali • Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi e fibroblasti) e matrice specializzata. Normalmente di spessore modesto • Subintima. Relativamente acellulare, fibroblasti e vasi sanguigni. contiene scarsi • Matrice sinoviale: collagene, fibronectina, laminina, acido ialuronico • Una fitta rete vascolare è presente sotto la superficie sinoviale

Funzioni del tessuto sinoviale • Mantenimento di una superficie non aderente, per consentire il movimento • Controllo del volume e della composizione del liquido sinoviale • Lubrificazione della cartilagine nutrimento dei sottostanti condrociti e

Il liquido sinoviale • Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato • Trasudato del plasma contenente ialuronati prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in proteine è di circa 1. 3 g/dl (20% del plasma( • In corso di patologia la quantità di liquido sinoviale aumenta e può essere aspirata ed analizzata • I cambiamenti nella composizione di tale liquido possono dare preziose indicazioni relative al processo patologico in corso

Esame del liquido sinoviale • Aspetto: – Colore: paglierino – Trasparenza: limpido • Viscosità • Conta cellule • Esame microscopico – cristalli – es. batterioscopico • Analisi batteriologiche

Articolazione normale Artrite reumatoide

Decorso clinico • La AR può essere distinta in precoce, progressiva o tardiva • L’esordio può essere acuto, graduale o insidioso • Il decorso può essere autolimitantesi, episodico o progressivo

Impegno articolare • Tipicamente simmetrico • Rigidità mattutina • Tumefazione articolare con limitazione dei movimenti • Il coinvolgimento della colonna cervicale può portare ad una sublussazione della articolazione atlanto-assiale

Classificazione delle articolazioni Sinartrosi Anfiartrosi Diartrosi Ossa del cranio I capi articolari sono uniti da sottile tessuto fibroso Il movimento non è possibile ma è possibile l’accrescimento delle ossa Quando la crescita del cranio termina, le articolazioni sinartrosiche non hanno più alcun ruolo e pertanto si chiudono Gabbia toracica, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache, dischi intervertebrali I capi articolari sono uniti da tessuto fibrocartilagineo flessibile Tipo più comune Articolazioni mobili Poiché tali articolazioni hanno una membrana e sinoviale e contengono liquido sinoviale, esse vengono definite articolazioni sinoviali

Articolazioni interessate con maggiore frequenza Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali 90% Polsi Caviglie 80% Articolazioni metatarsofalangee Ginocchio Spalle Articolazioni coxofemorali Gomiti Colonna cervicale 90% 80% 60% 50% 40%

Manifestazioni articolari • Reversibili: i segni e sintomi sono reversibili e correlati alla sinovite • Irreversibili: sono il risultato del danno articolare irreversibile • Il danno strutturale inizia precocemente, di solito nel primo anno di malattia

Sviluppo di deformità articolari • Immobilizzazione delle articolazioni: dovuta al dolore e porta alla perdita del movimento • Spasmo ed accorciamento attraversamo zone infiammate dei muscoli che • Distruzione di osso e cartilagine: superfici articolari incongrue, fusioni ossee • Lassità dei legamenti che causa instabilità articolare e sublussazioni • Alterata funzione flogistico o rottura dei tendini: inspessimento

Progressione della malattia • Il danno articolare viene valutato clinicamente e radiologicamente • Le alterazioni più comuni associate al danno articolare sono riduzione del movimento, instabilità, sublussazioni • Malattia precoce: assenza di erosioni • Malattia progressiva: periartrite persistente, VES elevata, erosioni precoci • Malattia tardiva: danno articolare

AR – insorgenza precoce delle erosioni Tempo * % con erosioni Fonti <3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000 1 anno 62 Proudman. AR; 2000. 2 anni 75 van der Heijde. Br. JR; 1995. 2 anni 77 Boers et al. Lancet; 1997. 2 anni 68 Peltomaa et al. JR; 2000. * A 2 anni, 73% ± 5% pazienti con erosioni.

Mano • Polsi, articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali; le articolazioni interfalangee distali sono risparmiate • Deviazione ulnare delle articolazioni MCF • Deformità en boutonniere: iperestensione IFD flessione IPF, • Deformità a collo di cigno: flessione iperestensione delle IFP, flessione IFD MCF, • Sindromi da compressione di nervi periferici: s del tunnel carpale • Rotture tendinee

Mano reumatoide

Spettro AR Lieve simmetrica Artrite mutilante Sinovite proliferativa Deformità post-infiammatorie

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Piede e caviglie • Poiché si tratta di articolazioni che sopportano il peso e quindi il loro impegno causa disfunzione e dolore maggiori rispetto all’impegno delle estremità superiori • Possibile sviluppo di deformità con sublussazione delle articolazioni metatarsofalangee • Pronazione ed eversione del piede • Possibili neuropatie da compressione

Deformità del piede

Ginocchio • Presenza di tumefazione e versamento, di solito ben evidenziabili all’esame obiettivo • Possibile erniazione posteriore della capsula articolare con formazione di cisti di Baker

Spalle • La presenza di versamento spesso non oè rilevabile con l’esame obiettivo • Spesso è presente solo riduzione movimento per limitare il dolore del • Tale atteggiamento può causare la “sindrome da spalla congelata” • Fisioterapia!

Anche • Coinvolte frequentemente (50%) • all’inizio tale impegno non è evidente ed è difficile evidenziare la presenza di segni di flogosi • I problemi iniziali consistono nella comparsa di difficoltà nel mettere scarpe e calzini • Successivamente compare dolore e limitazione funzionale • Il quadro può progredire molto rapidamente e rendere necessaria la protesi

Articolazione coxofemorale Notare la presenza di erosioni ossee

Gomito • La sinovite è evidente alla palpazione • Si sviluppano deformità in flessione • Il nervo ulnare può venire compresso con la comparsa di parestesie a carico del 4 -5 dito della mano

Colonna cervicale • Coinvolta frequentemente • Rigidità del collo con limitazione dei movimenti • La tenosinovite del legamento trasverso di C 1 che stabilizza il processo odontoide di C 2, può causare una grave instabilità C 1 -C 2 (sublussazione della articolazione atlanto-assiale) • Si può sviluppare un danno midollare

Articolazione atlanto-assiale

Indagini radiologiche • Manifestazioni radiologiche – erosioni ossee – perdita cartilaginea – osteopenia iuxta-articolare – tumefazione dei tessuti molli • Risonanza magnetica – Sublussazione atlanto-assiale

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

Evoluzione del danno articolare nella AR: articolazioni interfalangee prossimali 1989 1993 Fig. 1990 1995 1992 1996 A: Articolazione normale (3/1989); B: Tumefazione dei tessuti molli (11/1990); C: piccola erosione e restringimento dello spazio articolare (3/1992); D: erosioni più grosse con marcato restringimento dello spazio articolare (11/1993); E: gravi erosioni (1/1995); F: Erosioni mutilanti (6/1996).

Erosione delle articolazioni interfalangee prossimali: particolare

Manifestazioni extra-articolari

Noduli reumatoidi • Noduli sottocutanei • 20% dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei pazienti senza fattore reumatoide • Associati a malattia grave • Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione: gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e sacrale, tendine di Achille • Duri e spesso aderenti al periostio sottostante • Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti • Possono regredire con il trattamento della artrite

Anomalie sierologiche • Anemia normocromica e normocitica • Talvolta: leucopenia e trombocitopenia • Indici di flogosi: nella diagnosi e soprattutto nel monitoraggio della malattia e della efficacia della terapia • Ipergammaglobulinemia

Indici aspecifici di flogosi e AR • Incremento di VES, PCR e fibrinogeno • PCR: importanza nel monitoraggio della malattia e nella valutazione della risposta alla terapia

Alterazioni del liquido sinoviale • Liquido giallo e leggermente torbido • Leucocitosi 5, 000 a 25, 000/mm 3, > 50% polimorfonucleati neutrofili • Fattore reumatoide: presente • Viscosità: ridotta • Cristalli: assenti • Esame colturale: negativo

Liquido sinoviale Normale OA AR, artriti infiammatorie Artrite settica Aspetto Limpido Opaco Colore Giallo chiaro Giallo carico Gialloverdastro Volume 0 -1 1 -10 5 -50 Viscosità Elevata Bassa GB (cells/mmc) < 20010, 000 5000 -75, 000 50, 000 % PMN <25% <50% >75%

Fattore Reumatoide • Autoanticorpo diretto contro determinantigenici localizzati sul frammento Fc delle Ig. G umane • Normalmente di classe Ig. M, frequentemente di classe Ig. G o Ig. A meno • Si osserva nell’ 70 -80% dei pazienti con AR e nel 2 -10% della popolazione sana (età avanzata) • Un titolo elevato è predittivo di una prognosi peggiore della malattia

Ruolo del FR nella patogenesi della AR • 75% • Ig (M, A, G, D, E) vs frammento Fc Ig. G linfociti B attivati CD 5+ nella sinovia 1. contribuisce alla flogosi sinoviale - IC attivazione C’ - fattori chemotattici 2. non diagnostico 3. prognostico?

Malattie associate a positività del FR

• I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche, nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie maligne • Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli, e sono presenti in frequenza maggiore

Decorso e prognosi • Si calcola che il 10% dei pazienti entri in remissione spontanea (di solito nei primi due anni di malattia) • Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita è ridotta di 10 -15 anni rispetto alla popolazione sana • Le cause principali di morte sono: – infezioni secondarie alle terapie – gravi sanguinamenti gastrointestinali – Malattie cardiovascolari

ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZA Pincus T, Ann Intern Med, 1999

ARTRITE REUMATOIDE: INABILITA’ AL LAVORO Conclusioni: la inabilità lavorativa tra pazienti con AR è 4 -5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (2. 6%)

Approccio multidisciplinare • Reumatologo: controllo della infiammazione e della evoluzione della malattia; fornisce informazioni in merito alla malattia • Ortopedici • Terapia occupazionale: utilizzo appropriato delle articolazioni, utilizzo di ausili • Fisioterapia: per mantenere i movimenti articolari ed impedire la atrofia muscolare • Psicologo/psichiatra

Terapia medica • Anti-infiammatori non steroidei • Corticosteroidi a basso dosaggio • Farmaci di fondo: – antimalarici, salazopirina, sali d’oro – methotrexate – leflunomide – anti-TNF – altri immunosoppressori

Terapia non farmacologica • Utilizzo di ausili • Chirurgia: – sinoviectomia chimica – sinoviectomia chirurgica – protesi articolari – ricostruzione articolare – artrodesi