PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE Emilie STELLA

PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE Emilie STELLA

DEFINITION Ø Le polytraumatisé est un blessé atteint de plusieurs lésions, dont une au moins, met en jeu le pronostic vital. On préfère parler de patient traumatisé grave.

EPIDEMIOLOGIE Ø 50 à 70% de décès. Ø Une des premières causes de décès chez les jeunes de 20 ans. Ø 2 fois plus d’ hommes que de femmes.

CAS CLINIQUE Ø 1. 2. 3. 4. 5. OBJECTIFS: Définir la spécificité du patient traumatisé grave Connaître la prise en charge Connaître les surveillances Connaître les risques Connaître le matériel

CAS CLINIQUE Mme Q. Ø 30 ans Ø Accident de la Voie Publique (AVP) Ø Incarcérée Ø

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE Ø ARRIVEE l l DU SAMU: Monitorage et bilan complet rapide Contrôle hémodynamique Contrôle ventilatoire Contrôle état de conscience

HEMODYNAMIQUE Ø Arrêt d’un saignement extériorisé Ø Tension artérielle (systolique ≥ 90 mm. Hg sauf choc hémorragique ) Ø Fréquence cardiaque

VENTILATION Ø Libération voies aériennes supérieures Ø Sp. O 2: 98 à 100% Ø Pet. CO 2: 38 à 42 mm. Hg Ø Fréquence respiratoire Ø Intubation orotrachéale?

ETAT DE CONSCIENCE Ø Réflexe pupillaire Ø Score de Glasgow Réponse oculaire Réponse motrice 1 Fermés 1 Sans 2 Ouverture à douleur 2 Extension 3 Ouverture à la 3 Flexion demande 4 Retrait 4 Ouverture spontanée 5 Orientée à la douleur 6 Réponse aux ordres Réponse verbale 1 Sans 2 Grognements 3 Inappropriée 4 Confuse 5 Orientée Score de 3 à 15

CAS CLINIQUE Détresse ventilatoire = IOT Ø CGS ≤ 8 = TC Grave Ø Détresse HDM Ø l l l PAS 80 mm. Hg FC 120 puls/min Seringue électrique cathécolamines Mise en place matelas coquille Ø REGULATION SAMU Ø TRANSFERT REANIMATION Ø

INTERET DU S. A. U. V. Ø 2 IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH) Ø Urgences seulement (4 lits) Ø IDE plus grande disponibilité lors de l ’admission (moins de désorganisation des soins…) Ø IDE expérimentés Temps IDE sur un traumatisé : 5 à 8 h

PREPARATION DU BOX Ø Ø Ø Monitorage Ventilateur Insufflateur manuel Systeme d’aspiration Bilan (NFS, Coag, Iono, Gazométrie, Hémoglobinomètre) Seringues préparées à l’avance Accélérateur/réchauffeur Matériel VVC et KTA COLLIER CERVICAL ATTELLE DE KED Appel intervenants externes

Attelle de KED Ø Permet tronc de maintenir l’axe tête-cou- Tout patient traumatisé grave est considéré comme un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire !

ARRIVEE EN REA Ø RAPIDITE. l l EFFICACITE. SECURITE Personnel qualifié Notion de chef d’ orchestre (médecin sénior) Ø Relève entre les 2 équipes Ø Monitorage avant passage sur lit Ø Réglage ventilateur Ø Passage sur lit à 2 équipes (personne à la tête dirige) avec matelas coquille

TRANSFERT BRANCARD/LIT

GESTES SYSTEMATIQUES Ø Bilan sanguin Ø Vérification voies d’abord Ø Evaluations respiratoire, HDM, neurologique Ø Examen clinique (médecin) Ø Entrée administrative Ø Accueil et premiers renseignements famille

Détresse circulatoire I II gravissime Choc hémorragique III absent Réanimation intensive groupage ABO Rhésus+ abord veineux +expansion volémique Thorax, bassin au lit Thorax+bassin. +/-écho abdo au lit bloc stabilisation TDM du corps entier

Détresse neurologique Anomalie pupillaire - Déficit moteur localisé Hypertonie en extension Osmothérapie : Mannitol 20% ou sérum salé hypertonique Hyperventilation Eviter la position de trendelenburg TDM Cérébrale et bloc opératoire si lésion chirurgicale

CAS CLINIQUE Pupilles intermédiaires réactives Ø CGS=5 (Y=1; V=1; M=3) Ø FC= 140 puls/min Ø PA= 80 mm. Hg Ø Température= 36° 3 C Ø Sp. O 2= 88% Ø Pet. CO 2= 45 mm. Hg Ø Plaie du scalp (saigne+++) Ø Hb= 7, 8 g/dl Ø

CAS CLINIQUE Ajustement paramètres ventilatoires Ø Pose Désilet et KTA fémoraux Ø Rétablissement de la fonction hémodynamique Ø l l l Suture plaie du scalp (priorité) Commande et passage de 2 GRD. SE Noradrénaline ® Radios thorax et bassin Ø Préparation et départ au scanner pour SCANNER CORPS ENTIER Ø

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE RESULTATS BODYSCANNER : Ø Pétéchies diffuses Ø Hématome sous dural aigu Ø Œdème diffus Ø Déviation de la ligne médiane Ø Hémopneumothorax gauche Ø Fracture de 2 côtes gauches Ø Fracture du col du fémur

CAS CLINIQUE Traumatisme crânien grave

CAS CLINIQUE FRACTURE DE COTE

CAS CLINIQUE FRACTURE DU BASSIN

CAS CLINIQUE RETOUR DE SCANNER: Ø Retrait de l’attelle de Ked et collier cervical. Ø Drainage thoracique (réanimateur) Ø Pose Pression Intra Ventriculaire (neurochirurgien) Ø Mise en traction du fémur (orthopédiste) Ø Nouvelles à la famille

DRAINAGE THORACIQUE Matériel: Système d’aspiration Ø Drain Ø Bocal de recueil + eau stérile Ø Matériel de suture Ø Surveillance: Bulle ou pas Ø Nature et quantité du liquide Ø Système d’aspiration Ø

P. I. V

SURVEILLANCE IDE DES 24 PREMIERES HEURES Surveillance horaire+++ Ø Pupilles +++ Ø PIC/PPC (si monitorage) Ø Glasgow, agitation (point neuro avec arrêt sédation) Ø Hémodynamique Ø Sp. O 2 et Pet. CO 2 Ø Température

POURQUOI SURVEILLER? Ø Les lésions primaires, celles liés au choc, peuvent s’aggraver pendant les 24 à 48 premières heures. Ø Aggravations dues aux ACSOS (Agression Cérébrale Secondaires d’Origine Systémiques) Ø Aggravent le pronostic

ACSOS et TRAITEMENTS Hypoxémie Ø hypercapnie et hypocapnie sévère Ø Hypo et hypertension Ø Hypo et hyperglycémie Ø Anémie Ø Hyponatrémie Ø Hyperthermie Ø Ventilation mécanique Ø Sédation KT artériel, gazométries Ø VVC, noradrénaline Ø Dextro Ø Sonde thermique Ø

CAS CLINIQUE Ø Stabilisation HDM = sevrage cathécolamines Ø Hémothorax drainé et poumon recollé à la paroi = Ablation drain thoracique Ø Scanner de contrôle sans aggravation, pas de poussées de PIC = Ablation PIV Ø Ouverture des yeux = phase végétative

CAS CLINIQUE Ø Pneumonie (ATB) Ø Sevrage ventilatoire difficile (essai quotidien) Ø Crises neurovégétatives l l l Tachycardie Hypertension Sueurs (Catapressan®)

SOINS INFIRMIERS Installation du patient : capitale ( proclive 30°, lacette lâche) Ø Nursing, soins ORL et de la face Lutte contre les infections nosocomiales Ø Prévention d ’escarres (massages, support thérapeutique) Ø Surveillance HDM, Respi et Neuro. Ø Ø Ø Compléter les recherches administratives Accueillir et entourer la famille

APRES L’HOPITAL Ø Ø Rééducation motrice et psychique dans des centres spécialisés : l Kinésithérapie, stimulation et éveil l Orthophonie l Soutien psychologique But : réinsertion sociale l l 57 % des traumatisés ne reprennent pas leur activité antérieure (USA) 50 % gardent une invalidité permanente

CHAINE EVOLUTIVE DU TRAUMATISE GRAVE Ø Accident : quelques secondes Ø Ramassage et transport : quelques heures Ø Réanimation : quelques jours à quelques mois Ø Rééducation et réinsertion : quelques mois à plusieurs années

CONCLUSION Les premières heures sont cruciales. . . Recherche diagnostic Prise en charge médicale et infirmière selon des protocoles pré-établis Technicité des soins Dimension relationnelle

CAS CLINIQUE Ø Sevrage ventilatoire Ø Amélioration neurologique Ø Séjour en réanimation 2 mois Ø Sortie en centre de réveil