Prise en charge du patient POLYTRAUMATISE 15 janvier

Prise en charge du patient POLYTRAUMATISE 15 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE

Définition • Patient ayant plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital • 1ère cause de décès chez les jeunes et 4ème cause tout âge confondu • association de lésions qui se potentialisent • prise en charge en urgence • contexte malaisé

Définition pratique Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes

Mécanisme • Traumatisme direct • Décélération • Blast • 90 % • 10 % A. V. P. défénestrations, accidents de sport, agressions, accidents du travail alcoolémie positive… 40 % des cas…

Lésions Localisations Fréquence Chirurgicales 50 – 60 % 10 % Thoraciques 40 % 10 % Abdominales 20 % 80 % Osseuses 50 – 70 % 80 % Rachidiennes 10 – 20 % 10 % Cérébrales

PLAN • Gravité du polytraumatisé • Détresses : respiratoire, hémodynamique, neurologique • Prise en charge préhospitalière : – – Assurer la survie Ébaucher un diagnostic lésionnel Conditionnement Transfert • Prise en charge hospitalière : – Période 1 : salle de déchoquage – Période 2 : radio et bloc opératoire – Période 3 : réanimation

Gravité du polytraumatisé • Effet de sommation : mortelles association de lésions non engagement pronostic vital • Simulation : détresse génère des signes évoquant une lésion traumatique (ex : coma / hypoxie… TC grave) • Masquage : lésion génère des signes masquant une autre lésion (ex : coma masque lésion abdo) • Potentialisation

Effets de Potentialisation

Détresse respiratoire • Diagnostic • Mécanisme • Traitement • Surveillance • Pièges rythme, mouvements anarchiques, cyanose mécanique, circulation O 2, atteinte parenchymateuse, choc hémorragique libération des VAS, vacuité des plèvres, 02, intubation clinique, monitorage, examens complémentaires

Détresse hémodynamique • Diagnostic LESIONS • Mécanisme Côtes • Traitement Humérus Tibia • Surveillance Fémur Bassin • Pièges Pertes Sanguines choc, tachycardie, bradycardie, marbrures pompe cardiaque, hémorragie, vasoplégie 125 ml VVP, remplissage, PAC, vasoconstricteurs, 5 OO ml hémostase 1000 ml constantes, clinique, pansements, ex. 2000 ml complémentaires 500 à 5000 ml

Détresse neurologique • Diagnostic conscience, signes de localisation, tronc, agitation, tétra ou paraplégie • Mécanisme parenchyme, hémorragique, rachis, périphériques, causes non cérébrales : choc, hypoxie, drogues • Traitement • Surveillance • Pièges axe rachis, contrôle hd, sédation analgésie, mannitol

Prise en charge Préhospitalière Buts • • • MEDICALISATION RAPIDE Assurer la survie Diagnostic lésionnel Conditionnement Orientation Anamnèse

Désincarcération Sécuriser la zone de travail Aller au contact de la victime… mise en condition Retirer le pavillon Dégager les membres inférieurs de la victime Extraire la victime

Désincarcération

Prise en charge Préhospitalière (1) • Survie diagnostic des détresses vitales contrôle des détresses vasc) réduire fractures ou luxations (tb compression hémostatique

Prise en charge Préhospitalière (2) • Diagnostic lésionnel Crâne Face déformation, mobilité, saignement, œil Rachis déformation, douleur, contracture, motricité Thorax Abdomen peu contributif Membres déformation, douleur, complication Bassin aile iliaque

Prise en charge Préhospitalière (3) • Conditionnement VVP, I/Vm, SG, DP, pas de SU immobilisation (rachis++, fractures) monitorage (scope, PNI, Sp. O 2, respirateur, …) analgésie ++, sédation prévention hypothermie • Interrogatoire témoinsconditions de l’accident famille état clinique avant secours antécédents

Prise en charge Préhospitalière (4) • Polytraumatisé en équilibre cardio-ventilatoire • Monitoré et « tuyauté » • Chez qui les principales urgences thérapeutiques sont établies Bilan au S. A. M. U. • Choix de l’Hôpital Receveur • Choix du moyen de transport

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (1) Accueil du S. M. U. R. • État clinique initial & évolution pendant le transport TA, conscience, hématose • Traitements institués Sédation (motif), soutien hémodynamique, motif I/Vm • Contexte Délais, mécanismes, terrain

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (2) • Contrôle des fonctions vitales Vérifier état ventilatoire et état hémodynamique Vérifier tuyaux et machine Vérifier niveau de sédation et d’antalgie • Affiner le diagnostic lésionnel Biologie systématique Refaire l’examen clinique et COMPARER Imagerie systématique (RP, Rachis cervical, Rx Bassin) Imagerie éventuelle (ASP, écho abdo +/- écho cœur)

Prise en charge Hospitalière : Déchoquage (3) A la fin de cette phase de prise en charge : • Hémodynamique et ventilation stables Diagnostic lésionnel exhaustif, guidant les examens complémentaires nécessitant une mobilisation du patient • Détresse vitale incontrôlable Transfert immédiat au Bloc Opératoire

Prise en charge Hospitalière : Imagerie Þ Diagnostic précis des lésions, dans le service de radiologie TDM cérébrale : systématique si trouble de conscience quelconque TDM thorax-abdo-pelvis : sensible et spécifique TDM rachis : guidé +++ par clinique et radio UIV, uroscanner ou artériographie : plus rarement

Prise en charge Hospitalière : Bloc Opératoire Þ Traitement des lésions urgentes • Lésions qui saignent Celles qui compriment Celles qui s’infectent Celles qui engagent le pronostic fonctionnel • Ne pas négliger pour autant les fractures osseuses « banales » • Hiérarchiser les gestes chirurgicaux dans un même bloc

Prise en charge Hospitalière : Réanimation Toutes lésions ont été diagnostiquées Toutes lésions urgentes sont traitées

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (2) • Accueil du patient réglage du respirateur mobilisation douce vérification des fonctions vitales vérification des tuyaux 3ème bilan lésionnel • Accueil de la famille faire le point pas de pronostic (sauf catastrophique) recueil des antécédents coordonnées du médecin traitant

Prise en charge Hospitalière : Réanimation (3) Coagulation Poumon CIVD, dilution, cofacteurs SDRA DECES Rein Choc, Transfusions, Crush Engagement cérébral SDRA Infection SIMV Infections Pulmonaire, Post op Hémodynamique Terrain, reprise saignements Dénutrition Escarres, cicatrisation, infection

Polytraumatisé Phase préhospitalière Survie Diagnostic lésionnel Conditionnement Transport Survie Diagnostic lésionnel Phase hospitalière Déchoquage Radiologie Bloc Opératoire Réanimation

Merci de votre attention…