Pedodonti Klinik Uygulamalar Prof Dr Emine EN TUN

Pedodonti Klinik Uygulamalar Prof. Dr. Emine ŞEN TUNÇ

• Mine hipoplazisi • Mine kalsifikasyonu

• Mine hipoplazisi; minenin miktarını etkileyen bir defetktir. • Mine hipomineralizasyonu ise klinik olarak minenin şeffaflığının bozulduğu, kalitesinin etkilendiği bir defetktir. • Etkenin şiddetine göre her iki defetkte aynı anda gözlenebilir.

Mine hipoplazisi • Salgılama safhasında hasar göre ameloblastların organik matriks salgılayamaması sonucu oluşur. • Salgısal fazda hasar gören hücreler olgunlaşma safhasına girmeden kendilerini tamir edebilirlerse defektli minenin mineralizasyonu tamamlanır.

Mine hipokalsifikasyonu • Mine kalınlığı değişmez, şeffaflık bozulmuştur. • Minenin sertliği azalmıştır.

MİNE HİPOPLAZİLERİ • Çevresel faktörlerle oluşan • Lokal faktörlerle oluşan

Çevresel faktörlerle oluşan mine hipoplazileri • Sistemik ya da lokal nedenlerle oluşabilir • Beslenme yetersizlikleri özellikle A, C, D vitamini ve kalsiyum fosfor eksikliği

Çevresel faktörlerle oluşan mine hipoplazileri • Hayatın 1. yılında meydana gelen döküntülü ve ateşli hastalıklar • Serebral palsi gibi hastalıklar • Astım • Premature doğanlar • Aşırı radyasyona maruz kalan çocuklar

Çevresel faktörlerle oluşan mine hipoplazileri • Florozis; sistemik yolla alınan günlük florid konsantrasyonu 1, 8 ppm’i geçtiğinde florozis

Mine hipoplazisi görülen sendromlar • • Down sendromu Tüberozis skleroza Epidrmolizis bülloza Hunter sendromu Treacher Collins sendromu Feniketanüri Vitamin D’ye bağlı raşitizm Fanconi sendromu

Lokalize mine hipoplazisi • Lokal enfeksiyon, lokal travma, iyatrojenik cerrahi (dudak-damak yarığı operasyonları gibi) • TURNER HİPOPLAZİSİ

Molar keser hipomineralizasyonu (MIH=BAKH) • Mine olgunlaşması yani mineralizasyonu süt dişleri için 1 -2 yıl, daimi dişler için ise 4 -5 yıl

Molar keser hipomineralizasyonu (MIH) • Gelişimsel mine defektinin oluşum şekli; hücrelerde geçici veya kalıcı fonksiyon kaybına neden olan etkenin şiddetine, süresine ve etken meydana geldiği anda ameloblastik aktivitenin düzeyine bağlıdır.

MIH tanı kriterleri • Sınırlı opasiteler; Minenin kalınlığı ve yüzey özelliği değişmeksizin şeffaflığının farklı derecelerde bozulduğu beyaz-krem veya sarıkahverengi, sınırları belirgin defektlerdir. • Sürme sonrası madde kaybı; Diş sürdükten kısa bir süre sonra yüzeyel mine tabakasının kaybı sıklıkla daha önce mine yüzeyinde bulunan sınırlı opasite ile alakalıdır. • Atipik restorasyonlar; Daimi birinci büyük azılardaki restorasyonların bukkal ve palatinaldeki düz yüzeylere uzanması ve/veya restorasyonun kenarında opasite gözlenmesi ve diğer dişlerde de destekleyici bulguların olması MIH düşündürür. • Defekt nedeniyle çekilmiş büyük azılar; Diğer daimi birinci büyük azılarda opasite veya atipik restorasyonlar mevcutken, büyük azılardan birinin eksikliği veya sağlam bir dişlenmede keserlerde sınırlı opasiteler mevcutken, tüm daimi birinci büyük azıların eksikliği MIH nedenli çekim olasılığını düşündürür.

MIH tanı kriterleri • Sınırlı opasiteler; Minenin kalınlığı ve yüzey özelliği değişmeksizin şeffaflığının farklı derecelerde bozulduğu beyaz-krem veya sarıkahverengi, sınırları belirgin defektlerdir.

MIH tanı kriterleri • Sürme sonrası madde kaybı; Diş sürdükten kısa bir süre sonra yüzeyel mine tabakasının kaybı sıklıkla daha önce mine yüzeyinde bulunan sınırlı opasite ile alakalıdır.

MIH tanı kriterleri • Atipik restorasyonlar; Daimi birinci büyük azılardaki restorasyonların bukkal ve palatinaldeki düz yüzeylere uzanması ve/veya restorasyonun kenarında opasite gözlenmesi ve diğer dişlerde de destekleyici bulguların olması MIH düşündürür.

Molar keser hipomineralizasyonu (MIH) • Ağızda birden fazla hipomineralize dişin olduğu, ancak genel bir dağılımın gözlenmediği MIH etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen kazanılmış bir gelişimsel mine defektidir.

MIH ayırıcı tanı; • Konjenital mine defetkleri (AI) • Florozis • Lokalize gelişimsel mine defetkleri

AYIRICI TANISI Amelogenesis imperfekta • Herediter geçiş göstermesi, tüm dişleri etkilemesi ve radyografide molar dişlerde taurodontizm görülebilmesi Florozis • Tipik diffüz opasite görülür ayrıca simetriktir

AYIRICI TANISI Amelogenezis imperfekta

AYIRICI TANISI Florozis

MIH terminoloji • • • Hipomineralize Daimi Birinci Büyük Azılar Floridden Bağımsız Hipomineralizasyon Mine Opaziteleri İdiopatik Mine Opaziteleri Endemik Olmayan Mine Lekelenmesi İç Mine Hipoplazisi İdiopatik Mine Hipomineralizasyonu Peynir Büyük Azılar Dismineralize Daimi Birinci Büyük Azılar

MIH tanım • Weerheijm ve ark. (2001 b), bazen keserlerin de eşlik ettiği dört daimi birinci büyük azının bir veya daha fazlasının sistemik kökenli hipomineralizasyonunu tanımlamakiçin ‘Büyük Azı Keser Hipomineralizasyonu’ (BAKH) (Molar Incisor Hypomineralisation: MIH) terimini önermiştir.

MIH tanım • Bu tanımlama, büyük azıların mutlaka etkilendiğini ve sıklıkla keserlerin de dahil olduğunu vurgulamak için seçilmiştir. Bu tür defektler BAKH olarak adlandırılsa da, ender olarak daimi kaninlerin insizallerinin, süt veya daimi ikinci azıların ve küçük azıların bu duruma eşlik edebileceği öne sürülmüştür. Diğer taraftan sadece keserlerde görülen opasite lokal etkenler sonucu oluşan bir defektin belirtisi olabileceği için BAKH adı altında değerlendirilemeyeceği belirtilmiştir

MIH klinik görünümü • MIH’ın klinik görünümü tipik olarak beyazkrem, sarı-kahverengi sınırlı opasiteler şeklindedir ve bu tip opasitenin tüm özelliklerini yansıtır.

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü • Dişte hipomineralizasyonun olduğu bölgelerde mine tam olarak mevcuttur. Ancak mineralizasyonun bozuk olması nedeniyle yumuşak, pöröz yapıda olup, tebeşir veya Hollanda peyniri görünümündedir

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü • Yüzeydeki iyi mineralize tabaka defektin hafif tiplerinde şeffaf görünümünü korurken, defektin şiddeti arttıkça matlaşır. Şiddetli opasitelerde pörözite bu yüzey tabakasının hemen altındadır ve diş sürdükten hemen sonra çiğneme kuvvetlerinin etkisiyle kolaylıkla aşınır veya kırılır.

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü • Keserler çiğneme kuvvetinden daha az etkilendikleri için, daimi birinci büyük azılara oranla daha az mine kaybına uğrarlar. Bu nedenle, bu dişlerdeki defektin prognozu daha iyidir

MIH klinik görünümü • Bu tür defektlerde gözlenen sürme sonrası mine kaybı sıklıkla mine hipoplazisi ile karıştırılmaktadır. Ancak bu görünümü hipoplaziden ayırt etmek gerekir. Hipoplazi olgularında defekt kenarları çoğunlukla düzgünken, hipomineralize minenin sürme sonrası kaybında defekt kenarları düzensiz bir görünüm sergiler. Bununla birlikte, mine hipoplazisi ve hipomineralizasyonu histolojik açıdan aynı anda da gözlenebilir

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü • Hipomineralize daimi birinci büyük azılarda sürme sonrası çiğneme kuvvetlerinin etkisiyle gözlenen mine kaybı sonucu savunmasız kalan dentinde beklenmedik şekilde hızlı çürük gelişebilir.

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü

MIH klinik görünümü

MIH görülme sıklığı • %3, 6 -25 arasında • Ülkemiz çocuklarında %7, 7

MIH etiyolojisi • MIH’ın aynı süreçte ve ilk mineralize daimi dişler olan daimi birinci büyük azı ve keserlerde gözlenmesi, minenin gelişimi sırasında meydana gelen belirli bir etkenin mineralizasyonu etkilemesi olarak yorumlanmıştır.

MIH etiyolojisi • Mine oluşumu sırasında ameloblastlar çevresel etkenlere karşı oldukça hassastır. Diş gelişimi sırasında meydana gelen küçük fizyolojik değişiklikler dahil mine yapısında histolojik olarak gözlenebilir bozukluklara yol açarken, daha şiddetli etkenler klinik olarak izlenebilen mine defektlerine neden olabilir

MIH etiyolojisi • Hipomineralizasyonda ameloblastların tüm mine matriksini oluşturabilmelerine karşın, matriksteki kalsiyum fosfat birikimi hasar görmüştür.

MIH etiyolojisi • Ameloblastlarda meydana gelen hasar nedeniyle matriks proteinleri yeterince rezorbe edilemezlerse kalsiyum fosfat birikimi için yeterli alan oluşmaz. Ameloblastların fonksiyon görememesi, bu hücrelerin oksijen desteğine karşı oldukça hassas olmasına ve oksijen kesintisinin kısa sürede fonksiyonel bozukluğa yol açmasına bağlanmıştır. Kastedilen oksijen kesintisinin (hipoksi) doğum esnasında oluşan komplikasyonlar, solunum depresyonu veya sistemik hastalıklar sonucu oluşabileceği bildirilmiştir.

MIH etiyolojisi • Kalsiyum-fosfat eksikliği sonucu hipomineralizasyon oluşabileceği bildirilmiştir. Kalsiyum-fosfat; düşük doğum ağırlığı, erken doğumlar, renal bozukluklar, gastrointestinal bozukluklar, yüksek ateş ve beslenme bozukluğu sonucu yetersiz alınabilmektedir

ŞİDDETİNİN SINIFLANDIRILMASI Hafif Tip • En fazla görülen tipidir. Minede yüzey kaybı izlenmez ama opasite görülür. Defektli mine normal kalınlığa sahip ancak beyazdan sarı-kahverengie varan renk değişimi görülür. Keser dişler genellikle hafif derecede etkilenmiştir Orta Tip • Atipik restorasyonlar mevcut olabilir. Sınırlı opasiteler dişlerin insizal/okluzal üçlüsünde görülür. Sürme sonrası kırılma veya çürük varlığı dişin 1 veya 2 yüzeyi ile sınırlıdır, tüberkülleri içermez Şiddetli Tip • Posteruptif mine kaybı, atipik çürükler, atipik restorasyonlar, zorunlu diş çekimleri görülür

TEDAVİSİ MIH’ın klinik olarak yarattığı sorunlar Diş dokularının kaybı Artmış plak birikimi ve diş çürüğü riski Hipersensitivite (diş fırçalamaya bile tahammülsüzlük) Dolguların kaybı Erüpsiyondan kısa süre sonra okluzal yükler altında kırılmadır

TEDAVİSİ q. Tedavi seçenekleri değerlendirilirken; q hipomineralizasyonunun şiddetine q hastanın yaşı, q ailesinin sosyal altyapısı ve beklentileri bakılmaktadır.

TEDAVİSİ q. Multidisipliner dental yaklaşım uygulanmasını gerektirir. q. Koruyucu tedaviler, restoratif tedaviler, endodontik, protetik ve cerrahi tedaviler ile ortodontik tedaviye de ihtiyaç duyulmaktadır

TEDAVİSİ 1. Koruyucu Tedaviler q. Hem hafif seyirli hem de şiddetli tipteki büyükazı-keser hipomineralizasyonu vakalarının tedavisinde her dönemde uygulanabilmektedir

TEDAVİSİ 1. Koruyucu Tedaviler Diş macunları ve sakız çiğneme • En az 1000 ppm florlu diş macunları • Şekersiz sakızlar Kazein fosfopeptidamorf kalsiyum fosfat • Tooth Mouse Hassasiyet giderici ajanlar • %5 Sodyum floridli vernik Fissür örtücüler • Rezin bazlı • Cıs esaslı

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Kavite sınırlarının belirlenmesi konusunda 2 görüş bulunmaktadır 1. Tüm defektli mine kaldırılır. 2. Freze karşı iyi direnç gözlenene kadar sadece porözitesi fazla olan mine kaldırılır

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Kullanılan materyaller 1. Cam iyonomer simanlar 2. Rezin modifiye cam iyonomer simanlar 3. Kompomerler 4. Kompozit rezinler

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Cam iyonomer siman ile restorasyon

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Kompozit rezin ile restorasyon

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Hipomineralize dişlerde mine adeziv arayüzündeki defektli minenin poröz ve kırılgan olması nedeniyle bağlantı kuvveti azalmakta ve koheziv başarısızlığı sonucu yeterli adezyon elde edilememektedir.

TEDAVİSİ 2. Restoratif Tedaviler Bazı yazarlar amelogenesis imperfektada uygulandığı gibi tedavi öncesi mineye %5 sodyum hipoklorit uygulamasının mine dokusunda deproteinizasyona yol açarak bağlantıyı arttırabileceğini öne sürmektedir

TEDAVİSİ 3. Paslanmaz Çelik Kuronlar Diş dokularının kaybında, hassasiyet kontrolünde, doğru interproksimal ve okluzal kontakların sağlanmasında, pahalı olmayan, kısa preparasyon ve yerleştirme süresi nedeniyle tercih edilmektedir

TEDAVİSİ 3. Paslanmaz Çelik Kuronlar q. Posterüptif kırılma görülen daimi molarlarda özellikle diş yüzeylerinin kompozit restorasyonlarla yeterince desteklenemeyeceği durumlarda uygulanmaktadır. q. Dezavantajları ise iyi uyumlandırılamadığında open-bite ve gingivitise neden olmasıdır

TEDAVİSİ 3. Paslanmaz Çelik Kuronlar

TEDAVİSİ 4. Laboratuvarda Hazırlanan Kuronlar q Pahalı olmaları, q Seans sayısının artması, q Karşıt dişleri aşındırmaları, q. Tamamen sürmemiş daimi dişlerde subgingival marjinlerden iyi ölçü almanın zorluğu ve kuron kenarlarının bitirilme güçlüğü gibi nedenlerden dolayı rutinde kullanılmazlar.

TEDAVİSİ 4. Laboratuvarda Hazırlanan Kuronlar Avantajları q Uygun preparasyon yapılarak fazla madde kaybı oluşturulmaması, q Preparasyonun dişetinin üzerinde sonlandırıldığından periodontal hasarı en aza indirmesi q Okluzal uyumlamanın kolay olması

TEDAVİSİ 4. Laboratuvarda Hazırlanan Kuronlar Avantajları q Uygun preparasyon yapılarak fazla madde kaybı oluşturulmaması, q Preparasyonun dişetinin üzerinde sonlandırıldığından periodontal hasarı en aza indirmesi q Okluzal uyumlamanın kolay olması

TEDAVİSİ 5. Çekim ve Ortodontik Tedavi Uygulanması q. Azıların prognozu ve restore edilebilirliği, dental yaş, bukkal bölge çapraşıklığı, daimi 3. büyükazı dişlerin varlığı, okluzal ilişkiler ve diğer sürmüş ve sürmekte olan dişlerin durumu değerlendirilmelidir

TEDAVİSİ Daimi Keser Dişlerin Restorasyonları q. Hafif derecede etkilenmiş dişlerde kahverengi -sarı defektlerin tedavisinde küçük çocuklarda etch-bleach-seal, daha büyük çocuklarda klinikte %10 karbamid peroksit ile beyazlatma tedavileri, beyaz-krem renkli defektlerde mikroabrazyon ve gerekli olduğu takdirde kompozit restorasyonlar uygulanmaktadır

TEDAVİSİ Daimi Keser Dişlerin Restorasyonları Orta ve ileri seviyede etkilenmiş dişlerde; q Kompozit restorasyonlar q Yetişkinlerde porselen veneer restorasyonlar tercih edilmektedir.

EV TİPİ BLEACHİNG AJANI SONRASI (c) REZİN İNFİLTRASYON UYGULAMASI SONRASI (d) TEDAVİLER BİTTİKTEN 3 HAFTA SONRASI (e)