Olgu Sunumu Eliinde Anafilaksi Prof Dr mit lmez

Olgu Sunumu Eşliğinde Anafilaksi Prof. Dr. Ümit Ölmez 12. 03. 2017

Vaka 57 yaş, Erkek Hikaye: • Son 3 ay içerisinde spontan olarak gelişen 2 adet flushing, yaygın ürtiker, hipotansiyon, nefes darlığı atağı. Özgeçmiş: • Tip 2 DM (OAD ile regüle) Soygeçmiş: • Özellik Ø F. M. : • Yanaklarda kızarıklık

Vaka • Hasta tekrarlayan anafilaksi etyolojisini araştırmak için yatırıldı. • Rutin kan tahlilleri: N • EKG, TTE, KAG, 24 saatlik ritim holter normal sınırlarda • EEG, kranial MRG, nörolojik muayene doğal • Total Ig. E: 3344 IU/m. L (0 -100)

Vaka Sağ üst kadrana lokalize ağrı Abd. USG Sağ sürrenal lojda kistik Feokromasitoma ve Karsinoid sendrom açısından yapılan 24 saatlik idrar ve diğer özel kan tetkikleri normal sınırlarda

Vaka Sürrenal BT “Sürrenal bez konturları düzenlidir. ’’ Karaciğer sağ lobda 9 x 10 x 11 cm boyutlarında, multiloküle kistik kitle saptanmıştır. Kitleyi etraf dokudan ayıran kapsül yapısı izlenmektedir.

Vaka Kistik ekinokokoz indirekt hemaglutinasyon test sonucu: 1/1280 + Gastroenteroloji bölümü tarafından USG eşliğinde saf alkol ve %1 aethoxysklerol kullanılarak kist hidatik tedavisi uygulandı. Anafilaksi tekrarlamadı.

Tartışma • Kist hidatik, etkeni ülkemiz gibi hayvancılığın yoğun olarak yapıldığı Akdeniz kıyılarındaki diğer ülkelerde, Avustralya, Rusya, Arjantin, Peru ve Şili’de endemiktir. • Yüksek antijenik özelliğe sahip kist sıvısının dolaşıma katılması, ölümcül olabilecek anafilaktik reaksiyonlara yol açabilir.

Anafilaksi Hayat boyu prevelansı: • %0. 05 -2 (ABD) Anaflaksi, Ig. E aracılığı ile mast ve bazofil hücrelerinden kimyasal mediyatörlerin salınımı ile gelişen aşırı duyarlılığın neden olduğu yaşamı tehdit eden ani klinik bir tablodur.

Anafilaksi Tarihçe Tarihte bilinen ilk anaflaksi vakası MÖ. 2640 yılında Eski Mısır’ın efsanevi Firavunu Menes’in bir arı sokması sonucu ölmesidir.

Anafilaksi Mekanizmaları ANAFİLAKSİ İmmünolojik Nonimmünolojik Ig. E aracılı Ig. E aracısız Fiziksel Diğer Besin Venom İlaç Dekstran RKM Egzersiz Soğuk İlaçlar İdiopatik

Anafilaksi Tanı Kriterleri Aşağıdaki üç durumdan biri varsa anafilaksi olasılığı çok yüksektir: Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı: 1. Deri, mukozalar veya ikisini de tutan (yaygın ürtiker, kaşıntı veya kızarıklık, dil-dudakuvulanın şişmesi) hastalığın akut başlangıcı (dakikalar veya birkaç saat içinde) Solunumda bozulma (dispne, bronkospazmwheezing, stridor, azalmış PEF, hipoksemi) Kan basıncında düşme veya uç organ disfonksiyonu (hipotoni –kollaps, senkop, inkontinans)

Anafilaksi Tanı Kriterleri 2. Allerjen maruziyetinden sonra (dakikalar veya birkaç saat içinde) ortaya çıkan şu durumlardan en az ikisinin olması Deri, mukozalar veya ikisinin de tutulması (yaygın ürtiker, kaşıntı veya kızarıklık, dil-dudakuvulanın şişmesi) Solunumda bozulma (dispne, bronkospazmwheezing, stridor, azalmış PEF, hipoksemi) Kan basıncında düşme veya uç organ disfonksiyonu (hipotoni – kollaps, senkop, inkontinans İnatçı GİS semptomları (kramplar, karın ağrısı, kusma)

Anafilaksi Tanı Kriterleri 3. Bilinen bir allerjenle karşılaşmadan dakikalar veya birkaç saat içinde kan basıncının düşmesi Yetişkinlerde sistolik kan basıncının 90 mm/Hg’nın altına düşmesi veya o kişinin bilinen kan basıncının %30’dan fazla düşmesi

Anafilaksi- Klinik Deri: (%90) • Ürtiker, kaşıntı, flushing, anjioödem, Solunum Sistemi: (%70) • Burun akıntısı, sesin kalitesinde değişim, boğulma veya yutkunamama hissi, stridor, wheezin, öksürük, N. D. G. I. Sistem: (%45) Dolaşım Sistemi: (%45) • B-K, ishal, karın ağrısı • Senkop, hipotansiyon, hipotoni, taşikardi, baş dönmesi

Anafilaksi- Risk 1) Yaş: Erişkinlerde klinik tablo daha şiddetli 2) Cinsiyet: Erkeklerde daha sık ve şiddetli 3) Antijenle karşılaşma yolu: Parenteral antijen alımında reaksiyon daha şiddetli 4) Atopi: Atopiklerde anaflaksi görülme sıklığı normal popülasyonla aynı. Ancak Besinlere, radyokontrast maddelere, venom, lateks, egsersize bağlı ve idiyopatik anaflaksi atopiklerde daha sık. 5) Meslek: Sağlık personelinde lateks, açık havada çalışanlarda venom allarjisi sık 6) Ko-morbidite: Astım, KAH, KOAH

Bifazik ve Uzamış Anafilaksi Bifazik: • Başlangıçtaki anafilaksi reaksiyonları geçtikten saatler ona kliniğin tekrarlaması (%4. 5 -23) • Kliniğin günler, haftalar sürmesi durumu Uzamış:

Laboratuvar Desteği Triptaz düzeyi: Plazma Histamin: • 15 dk- 3 saat arasında alınmalı. Normali (1 -11. 4 ng/m. L). Normal gelmesi tanıyı dışlamaz (%37). Takipte birden çok defa düzeyine bakmak tanıya yardımcı olur. • Sıklıkla 5 -15 dak. içinde yükselir ß-triptaz, PAF, kşmaz, bazogranulin, Karboksipeptidaz-3

Ayırıcı Tanı • Astım Atağı • Miyokardiyal Enfarktüs • Pulmoner Emboli • Feokromasitoma, Karsinoid Sendrom, Hipoglisemi • Panik Atak • Herediter Anjioödem • Vazovagal Senkop • Sistemik Mastositoz, Bazofilik Lösemi

Tedavi (1) 1. Solunum yolunu açık tutmaya yönelik önlemler. 2. Damar yolu açılır 3. Nazal oksijen verilir. 4. Adrenalin intramuskuler 0. 3 -0. 5 mg. Klinik devam ediyorsa 15 dakika aralıklarla 2 kez tekrarlanabilir. 5. Antihistaminiklerden H 1 ve H 2 reseptör antagonistlerinin kombine kullanımı daha iyi sonuç veriyor. 25 -50 mg, difenhidramin veya eşdeğer bir antihistaminikle 1 mg/kg ranitidin kombine edilir. 6. Steroidlerin anaflaksi tedavisinde tam olarak değeri saptanmamıştır. Hafif vakalarda 30 -60 mg oral prednizolon, ağır vakalarda erişkinlerde hidrokortizon 100 -1000 mg verilebilir

Tedavi (2) 7. Hışıltısı (wheezing) olan hastalara 0. 15 mg/kg nebule salbutamol verilir. Tekrarlanabilir. 8. Sıvı tedavisi: 125 cc/saat (normotansif olsa bile ver) 9. Hipotansiyon varsa masif sıvı resusitasyonu ( ilk 30 dk. da 1 -2 litre SF) yap eğer tedavilere rağmen devam ederse dopamin 5 -10 μgr/kg/dk ve/veya 10 μgr/kg/dk dobutamin verilir. 10. Hastanın bradikardisi ve hipotansiyonu devam ediyorsa her 10 dakikada bir 0. 3 -0. 5 mg atropin sülfat her 10 dakikada bir IV verilir. Ayrıca glukagon önce bolus (1 -5 mg IV), sonra idame şeklinde (5 -10 μgr/kg) verilir. 11. Hasta 24 saat gözlem altında tutulur.

Adrenal i. m. Anafilakside esas seçenektir • Uyluğun ön-yan kısmından İM Çocuklarda • 1: 1000 0, 01 mg/kg 0, 1 -0, 3 ml Yetişkinlerde • 1: 1000 adrenalin : 0, 3 -0, 5 ml Bu dozlar 5 -15 dk aralıklarla 2 -3 defa tekrarlanabilir.

REFRAKTER SEMPTOMLARIN TEDAVİSİ Epinefrin İnfüzyonu: IM epinefrin ve IV SF infüzyonu tedavisine rağmen yeterli cevap alınamazsa; sürekli epinefrin infüzyonu (2 -10 mikrogram/dk epinefrin) uygulanır. Kan Basıncı, Kalp hızı ve oksijenizasyona göre doz titre edilir. Vazopresör: Epinefrine sekonder olarak tüm vazopresörler kan basıncı, kalp hızı ve oksijenizasyona göre doz titre edilerek uygulanabilir. Glukagon: Beta blokör tedavisi altındaki hastalar epinefrine cevap vermeyebilir. Glukagon 1 -5 mg IV/ 5 dk uygulanır sonra 5 -15 mikrogram/dk olarak devam edilir.

EPİNEFRİN TERAPÖTİK ETKİSİ ALFA-1 ADRENERJİK ETKİ • Vazokonstriksiyonda artış, periferal vasküler dirençte artış, • Mukozal ödemde azalma BETA-1 AGONİST ETKİ • Artmış inotropi ve kronotropi BETA-2 AGONİST ETKİ • Artmış bronkodilatasyon, azalmış mast hücre ve bazofilden inflamasyon medyatörlerinin salınımı

Epİnefrİn Yan Etkİler Yüksek doz epinefrin hızlı bir şekilde IV verildiğinde; KVS ve serebrovasküler hastalığı olanlarda Aritmi Koroner arter spazmı Myokard infarktüsü Hipertansif atak Serebral hemoraji Ölüm

Adrenalin için kesin kontrendikasyon yok Ancak yaşlı ve KVS hastalığı olanlarda kar-zarar oranı değerlendirilmeli

Özel Durumlar • İlaç alan hastada: ß-bloker, α-bloker, ACE inh. alan hastada tedavi zor. Adrenalin etkisini gösteremeyebilir. Glukagon • Özellikle B-blokör kullanan ve adrenaline cevap vermeyen olgularda 1 -5 mg İV 5 dk • Klinik cevaba göre 5 -15 µg/dk olacak şekilde infüzyona devam edilir • Gebede hastayı sol yana yatır, fetal monitorizasyonu unutma

Beta Blokör Alan Hastalar Refrakter hipotansiyon Bradikardi Semptomlarda tekrarlama Bronkospazmda beta 2 agonistlere yanıtsızlık olur Bu hastalarda kalbin inotropik ve kronotropik özellikleri azalmıştır Atropin 0. 3 -0. 5 mg IV her 10 dakikada 1 mg toplam 2 mg (bradikardi için) Glukagon (Gluka. Gen Hypo. Kit 1 mg flakon) 1 -5 mg IV bolus, 5 -15 mg/dk infüzyon 27

Tedavide Yapılan Sık Hatalar Adrenalin korkusu nedeniyle zamanında ve yeterli dozda verilmemesi İlk ilaç olarak antihis. veya kortikosteroid verilmesi Üst solunum yolu ödemi olunca salbutamol verilmesi Adrenalinin deltoid veya gluteal bölgeden yapılması Adrenalinin öncelikli olarak IM değil SC yapılması

Adrenalin Otoenjektörleri KESİN ENDİKASYONLAR • Besin, latex veya aeroallerjenlerle anafilaksi egzersizin indüklediği anafilaksi • İdiopatik anafilaksi • Besin allerjisi olan orta-ağır astımlı hastalar • Sistemik rx. olan venom allerjisi olan hastalar • Altta yatan mast hücre hastalıkları veya artmış bazal triptaz düzeylerine sahip venom allerjili olgular (VİT yapılsa bile)

Adrenalin Otoenjektörleri Rölatif ENDİKASYONLAR • Fıstık ve/veya yer fıstığına hafif-orta allerjik rx. • Besin allerjisi olan genç hastalar • Besin, venom, latex veya aeroallerjenlere hafif-orta allerjik rx (tedaviye ulaşmak zor ise) • Çok küçük miktarlarda bile oluşan hafif-orta allerjik rx

Teşekkürler…