HASTALIKLARI OLGU SUNUMU YOUN BAKIM NTES 04 01

İÇ HASTALIKLARI OLGU SUNUMU YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 04. 01. 2012

İ. B 64 Yaş E Hasta, ANKARA ŞİKAYET/HİKAYE: � Bilinen kronik hastalığı olmayan hasta 1 aydır olan yaygın kemik ağrısı ve son 1 haftadır epigastrik bölgede ve göğüste olan ağrı şikayetiyle dış merkeze başvurmuş. � Dış merkezde rutin tetkikler ve TSH bakılmış. Bu tetkikler içerisinde patolojik bulguları Glu: 249 mg/d. L BUN: 54 mg/dl Kreatinin: 1. 1 mg/dl Na: 132 m. Eq/L olarak saptanmış. Bakılan TSH: 0, 49 (0, 35 -4. 9 u. IU/ml) imiş.

ŞİKAYET/HİKAYE: � � Hasta daha sonra kendi isteğiyle ayrılarak 01. 2012 tarihinde epigastrik ve göğüs bölgesinde ağrısıyla GÜTF Acil Servise başvurmuş. Acil servis tetkiklerinde anemi (Hb: 11. 1 gr/d. L), trombositopeni (PLT: 47, 000/u. L), böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, TİT’de eser proteinüri ve 2(+) ketonuri, kompanze metabolik asidoz saptanmış. Epigastrik ağrı nedeniyle bakılan USG’de hepatomegali dışında ek patoloji saptanmamış. Sırt ve epigastrik bölgede ağrı nedeniyle diseksiyon ekartasyonu için abdominal ve torakal BT çekilmiş. Diseksiyon lehine bulgu saptanmamış

Sistemlerin Gözden Geçirilmesi � İştahsızlık ve kilo kaybı (Son 1 ayda 10 kilo) � Gece terlemesi � Yaygın kemik ağrısı � Nefes Darlığı � Epigastrik Ağrı • • • Özgeçmiş Tip II DM – İlaç kullanmıyor Alkol kullanım öyküsü yok 75 paket/yıl sigara kullanımı Melox, Sirdalud, Voltaren SR, Neurontin kullanıyor. Operasyon öyküsü yok.

FİZİK MUAYENE � A: 36 N: 120 SS: 25 TA: 130/72 Sp. O 2: %96 � GENEL DURUMU ORTA-İYİ, BİLİNCİ AÇIK, KOOPERE DEĞİL � BAŞ- BOYUN: BOYUN VENÖZ DOLGUNLUĞU YOK, LAP YOK � SS: HER İKİ BAZALLERDE SS MİNİMAL AZALMIŞ. RAL RONKÜS YOK � KVS: S 1 S 2 RİTMİK VE TAŞİKARDİK, EK SES ÜFÜRÜM YOK � KARIN: NORMAL BOMBE, SAĞ ÜST KADRANDA HASSASİYET MEVCUT REBOUND DEFANS YOK, KARACİĞER KOT ALTI 3 CM ELE GELİYOR � EKS: PTÖ YOK

Dış merkez 21. 12. 2011 Acil servis 01. 12 YBÜ 02. 01. 12 YBÜ 03. 01. 12 YBÜ 04. 01. 12 Hb 14, 0 mg/dl 11, 1 mg/dl 9, 6 mg/dl 8, 2 mg/dl 7, 8 mg/dl WBC/Neu 9240 /u. L 9800/3800 /u. L 6030/2550 /u. L 6300/3280 /u. L 6690/3200 /u. L PLT 178000 47000 /u. L 24000 /u. L 53400 (+2ü Aferez) 50800 /u. L Periferik yayma Polikromazi, anizositoz, makrositoz, 4 adet normoblast, birkaç adet şistosit Glu 249 mg/dl 111 mg/dl 107 mg/dl 72 mg/dl 106 mg/dl BUN 27 mg/dl 77 mg/dl 81 mg/dl 92 mg/dl 88 mg/dl 15, 9 mg/dl 17 mg/dl 11, 8 mg/dl Ürik Asit Kreatinin 1, 1 mg/dl 1, 82 mg/dl 2, 7 mg/dl 3, 1 mg/dl 4, 3 mg/dl Na 133 m. Eq/L 128 m. Eq/L 131 m. Eq/L 141 m. Eq/L K 4, 0 m. Eq/L 4, 8 m. Eq/L 4, 6 m. Eq/L 4, 9 m. Eq/L 4, 3 m. Eq/L Klor 96 m. Eq/L 98 m. Eq/L 100 m. Eq/L 105 m. Eq/L Kalsiyum 9, 5 mg/dl 8, 3 mg/dl 8, 5 mg/dl 8, 1 mg/dl 2, 9 mg/dl 3, 8 mg/dl 8, 2 mg/dl Fosfor T. Protein/Albumin -/ 4, 0 -/ 3, 3 gr/dl 5, 1/3, 0 gr/dl 5/2, 9 gr/dl 5, 1/2, 9 gr/dl T. Bil/D. Bil 0, 6/0, 1 mg/dl 2, 6/1, 7 mg/dl 6, 4/3, 7 mg/dl 7, 3/4, 3 mg/dl 7, 3/4, 6 mg/dl

Dış merkez 21. 12. 2011 Acil servis 01. 12 YBÜ 02. 01. 12 YBÜ 03. 01. 12 YBÜ 04. 01. 12 AST 40 U/L 177 U/L 300 U/L 325 U/L 256 U/L ALT 35 U/L 96 U/L 122 U/L 127 U/L 105 U/L ALP 107 U/L 493 U/L 581 U/L 543 U/L 490 U/L GGT 969 U/L 949 U/L 797 U/L LDH 1452 U/L 1510 U/L 1689 U/L APTT 30, 5 sn 26 sn 30 sn PT 14, 8 sn 16, 7 sn 16 sn 18 sn INR 1, 2 1, 4 1, 37 1, 5 p. H 7, 38 7, 39 7, 35 7, 29 PCO 2 17, 1 18 17 35 HCO 3 13 11 9, 4 16 PO 2 77 54 92 181 SO 2 95 54 (VKG) 96 99 CK 75 U/L 44 U/L 234 U/L 53 U/L CKMB 1, 9 ng/ml 26 U/L 33 U/L TROPONİN 12 ng/L (<14 N) 0, 03 ng/ml 0, 14 ng/ml

Dış merkez 21. 12. 2011 Acil servis 01. 12 YBÜ 03. 01. 12 YBÜ 04. 01. 12 3, 0 ng/ml 3, 6 ng/ml 105 mg/dl Fibrinojen D-Dimer YBÜ 02. 01. 12 2840 ng/ml 1297 ng/ml 1, 74 ng/ml Prokalsitonin TİT Protein + Dansite 1014 Eritrosit + Lökosit +++ ++ Nitrit Neg Keton ++ Neg

Tetkikler � İdrar sedimenti: Silme eritrosit, %50’nin üzerinde oranda dismorfik yapıda � Spot idrarda Na: 42 m. Eq/L (SF hidrasyonu altında) � Spot idrarda protein: 351 mg � Spot idrarda kreatinin: 77 mg � Spot idrarda protein/kreatinin oranı: 4, 5

Tetkikler � Fe: 118 � SDBK: 148 � Transferrin Saturasyonu: %78 � Ferritin dış merkezde 1100 GÜTF Ferritin sonucu bekleniyor.

Tetkikler � ACTH: 20, 3 � Kortizol: 49, 4 � HBs. Ag: (-) � Anti-HCV: (-)

� Hasta; Gastroenteroloji Nefroloji Hematoloji Romatoloji Endokrinoloji Radyoloji Enfeksiyon Hastalıkları Genel Cerrahi tarafından değerlendirildi.

Sonucu Beklenen Tetkikler � Anti-HIV ve CMV PCR � Hıfzısıhha’ya gönderilen Leptospiroz ve KKKA’ne yönelik tetkikler � ANA, Anti-GBM, ANCA, Ig Düzeyleri � Otoimmun Karaciğer Paneli, Seruloplasmin, Serum Bakır Düzeyi � C 3 -C 4 � İdrar ve kan kültürü

ABDOMEN USG (01. 12) � Karaciğer kraniokaudal boyutu 16, 5 cm olup normalden büyüktür. Parankim ekojenitesi steatoza sekonder diffüz olarak hafif-orta derecede artmıştır. Solid veya kistik yapıda kitle lezyonu saptanmamıştır. � Portal ve hepatik venler normal genişliktedir. � Safra kesesi kontrakte görünümdedir. İntra ve ekstrahepatik safra yolları normal genişliktedir. � Pankreas baş kesimi normal olup diğer kesimleri yoğun gaz süperpozisyonu nedeniyle izlenememiştir.

ABDOMEN USG (01. 12) � Dalak normal boyutlardadır. Parankimi homojendir. Splenik ven normal genişliktedir. � Sağ böbrek 132 x 64 mm, sol böbrek 131 x 70 mm olup her iki böbreğin boyutları artmıştır. Sağ böbrek parankim kalınlığı ve ekojenitesi bir miktar artmıştır. Sol böbrek parankim kalınlığı normal sınırlarda olup ekojenitesi minimal artmıştır. Toplayıcı sistemlerde dilatasyon saptanmamıştır. � Her iki surrenal lojda solda yaklaşık 9 x 5, 5 cm, sağda yaklaşık 7, 5 x 6 cm boyutunda, kalın duvarlı kistik lezyonlar izlenmiştir.

PORTAL VEN RENKLİ DOPPLER (01. 12) � Portal, hepatik ve splenik venler normal kalibrasyonda patent olarak izlenmektedir. � Trombus formasyonu ve kollateral oluşum saptanmamıştır.

RENAL DOPPLER (01. 12) � Sağ böbrek 132 x 64 mm, sol böbrek 131 x 70 mm olup her iki böbreğin boyutları artmıştır. Parankim kalınlıkları ve ekojeniteleri normaldir. Toplayıcı sistemlerde dilatasyon saptanmamıştır. � Renkli Doppler incelemede izlenebilen kesimlerde aorta ve her iki ana renal arter ve ven patenttir.

TORAKS BT (02. 01. 2012) � Mediastinal ve hiler patolojik boyut artışı gösteren lenf nodu saptanmamıştır. � En geniş yerinde 6 mm ölçülen perikardiyal effüzyon izlenmektedir. � Akciğerlerin havalanmaları doğaldır. � Sağda transvers fissür üzerin milimetrik boyutlu 1 adet nodül izlenmiştir. Belirgin plevral sıvı ya da akciğerlerde infiltrasyon görünümü saptanmamıştır.

ABDOMEN BT (02. 01. 12) � � � Karaciğer kraniokaudal boyutu orta hatta 15 cm ölçülmüş olup normalin üstündedir. Konturları düzenli parankimi homojen görünümdedir. Dansitesi diffüz minimal azalmıştır (steatoza sekonder? ) Safra kesesi kontrakte görünümdedir (transvers çapı 32 mm). Duvar kalınlığı artmıştır (7 mm). Safra içeriği yoğun olarak izlenmektedir. Sistik kanal en geniş yerinde 17 mm'ye ulaşmakta olup, koledokta belirgin genişleme saptanmamıştır (sistik kanal kisti? ). Koledok duvarı yer kalın olarak değerlendirilmiştir. Bulgular kolanjit açısından anlamlı olabilir. Safra yollarının varyasyonları açısından MRCP korelasyonu ek bilgi verebilir. Pankreas normal boyut ve konfigürasyondadır. Pankreas başı lokalizasyonunda BT sınırlı yer kaplayan lezyon saptanmamıştır. Dalak normal boyut ve konfigürasyondadır. Parankimi homojendir.

ABDOMEN BT (02. 01. 12) � � Her iki böbrek boyutları ileri derecede artmış ve ödemli olup, parankimleri heterojen kontrast boyanması göstermektedir (sağ 71 x 78 x 145 mm, sol 76 x 74 x 140 mm). Böbrek toplayıcı sistemlerinde belirgin genişleme saptanmamıştır. Bilateral renal arter ve venler patenttir. Ayrıcı tanıda pyelonefrit, gromerilonefritler ve böbrek yetmezliği akla gelmektedir. Sağ sürrenal bez boyutları 79 x 45 mm, sol sürrenal bez boyutları 76 x 53 mm olup, ileri derecede heterojen görünümdedir. Komşu yağ planlarında kirlenme ve bilateral anterior pararenal fasiada kalınlaşma ve eşlik eden minimal sıvı dikkati çekmektedir. Trombositepenisi olan hastada öncelikle bilateral sürrenal kanama lehine değerlendirilmiştir. En büyükleri çölyak aksta 13 mm, paraaortik 15 mm, petrokaval 9 mm ölçülen multipl lenf nodları izlenmektedir. Kolonda hepatik fleksurada multipl divertiküller izlenmiştir.

TORAKOABDOMİNAL BT ANJİOGRAFİ (02. 01. 12) � Torakal-abdominal aortada diseksiyon, anevrizma ya da aort rüptürü ile uyumlu görünüm saptanmamıştır. � Abdominal aortada milimetrik boyutlu aterosklerotik kalsifik plak formasyonları saptanmıştır.

KONTROL ABDOMİNAL USG (03. 01. 2012) � � � Karaciğer kraniokaudal boyutu yaklaşık 157 mm olup normalden büyüktür. Parankim ekojenitesi steatoza sekonder hafif-orta derecede artmıştır. Alanında solid veya kistik yapıda kitle lezyonu saptanmamıştır. Portal ve hepatik venler normal genişliktedir. Safra kesesi kontrakte görünümdedir. Duvar kalınlığı yaklaşık 13 mm olup normalden kalın ve ödemli görünümdedir. Sistik kanal çapı yaklaşık 15 mm olup dilatedir. İntrahepatik safra yollarında ve izlenebilen koledokta dilatasyon saptanmamıştır. Sağ böbrek 142 x 62 mm, sol böbrek 134 x 80 mm olup her iki böbreğin boyutları artmıştır. Her iki böbrek parenkim kalınlığı ve sol böbrek parenkim ekosu doğaldır. Sağ böbrek parenkim ekosu minimal artmıştır. Toplayıcı sistemlerde dilatasyon saptanmamıştır. Her iki surrenal lojda sağda yaklaşık 7, 5 x 4, 5 cm, solda yaklaşık 9 x 5, 5 cm boyutunda heterojen-hipoekoik alan izlenmiştir( adrenal içi kanama? ). Perihepatik alanda ve batın alt kadranda barsak ansları arasında serbest sıvı izlenmiştir.

Klinik Seyir � Hastanın bisitopenisine yönelik kemik iliği örneklemesi yapıldı. � Kemik iliği aspirasyonu yetersiz olarak yorumlandı. Biyopsi sonucu bekleniyor. � Hasta Endokrinoloji’ye sürrenal kanama, hiponatremisi ve hipoglisemisi nedeniyle Adrenal Yetmezlik açısından danışıldı. Hastaya steroid tedavisi başlandı.

Klinik Seyir � 03. 01. 2012’de EKG’sinde ekstra atımları olan hastanın asidozunun derinleşmesi ve bilincinin daha da bozulması üzerine elektif entübe edildi. � İdrar çıkışı azalan ve metabolik asidozu derinleşen hastaya santral juguler kateter takıldı ve diyalize alındı. Diyaliz sırasında hipotansif seyreden hastaya Dopamin infüzyonu başlandı. Takibinde hipotansiyonu devam eden hastanın diyalizi sonlandırıldı. Venö-venöz diyalize alınan hastanın tansiyonları stabil seyretti. Dopamin ihtiyacı kalmadı.

� TEŞEKKÜRLER…