OLGU SUNUMU Dr Ercment Petmezci ocuk Youn Bakm

OLGU SUNUMU Dr. Ercüment Petmezci Çocuk Yoğun Bakım B. D.

�P. G. ; 16 yaşında kız hasta �Yakınma: Karın ağrısı, bulantı-kusma, nefes darlığı �Öykü: Beş gündür devam eden karın ağrısı, bulantı, kusma şikayetleri olan hasta akut batın şüphesiyle dış merkezden çocuk acil servise yönlendirilmiş.

�Özgeçmiş; İki yaşında menenjit geçirmiş İki yıl önce gebelik Uyuşturucu kullanımı (ecstasy? ) �Soygeçmiş: Özellik yok.

�Fizik muayene: Genel orta-kötü, şuur açık, ajite Solunum takipneik, bilateral krepitan ralleri mevcut. KVS muayenesi doğal. Batın rahat, rebound yok, hassasiyet yok. 2 -3 cm hepatomegalisi mevcut.

�Laboratuar: Hb: 13. 2 g/dl. Beyaz küre: 22900 /mm 3 Trombosit: 264000 /mm 3 BUN: 26 mg/dl. kreatinin: 2, 1 mg/dl. SGOT: 37 U/L. SGPT: 17 U/L. albumin: 2, 1 g/dl. elektrolitleri normal sınırlarda.

�Koagülasyon; PT: 18 a. PTT: 46, 4 fibrinojen: 604 INR: 1, 5 �Kan gazında; p. H: 7. 35 p. CO 2: 38 HCO 3: 19. 6 BE: -4, 4 laktat; 5, 1

�PAAC grafisinde akciğer ödemi veya enfeksiyonu düşündüren bulgular �PCT >100 ng/ml �CK-MB: 57 ng/ml, Troponin I: 4. 8 ng/ml �EKO’sunda EF: <%40 olup, ağır sol ventrikül disfonksiyonu �PRISM II skoru 33 (%88. 6) �PIM II %66, 2

�Pnömoni, sepsis ön tanılarıyla Çocuk YBÜ’ne yatırıldı. �Önce NIMV, ardından tolere etmemesi üzerine entübe edilerek konvansiyonel MV’a alındı. �Geniş spektrumlu antibiyotik �Dopamin + Dobutamin �Dirençli hipotansiyon (+); Adrenalin, Noradrenalin, Hidrokortizon

�Takibinde dirençli hipotansiyonunun devam etmesi ve hipoksemisinin gelişmesi üzerine hastaya ECMO kararı alındı. �Femoral ven ve asendan aortaya kanüller yerleştirilerek venoarteriyel ECMO başlandı.

Parametre ECMO öncesi ECMO 1. saat ECMO 24. saat Mekanik ventilatör PIP (cm. H 2 O) 32 22 23 PEEP (cm. H 2 O) 8 6 5 fr (dk) 20 12 15 Fi. O 2 (%) 85 40 30 Kan gazı p. H 7. 22 7. 41 p. CO 2 39 19. 4 40 p. O 2 61 124 164 laktat 6. 4 3. 8 1. 4 Pa. O 2/Fi. O 2 73 310 410 OI 42. 3 6. 8 5. 6

ECMO öncesi ECMO sonrası Dopamin (mcg/kg/dk) 20 4. gününde kesildi Dobutamin (mcg/kg/dk) 10 10 Adrenalin (mcg/kg/dk) 0. 5 3. gününde kesildi Noradrenalin(mcg/kg/d 0. 5 3. gününde kesildi

� 2. gün; hemodiafiltrasyon başlandı � 6. gün; kontrol EKO’sunda EF: %43 ECMO akım hızları düşürülmeye başlandı. � 7. gün; ECMO sonlandırıldı. �İki gün sonra hasta ekstübe edildi. �Kontrol EKO’sunda EF: %64 saptandı.

Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) �İleri medikal tedaviye cevapsız ağır solunum yetmezliği ve/ veya kalp yetmezliklerinde kullanılan bir destek tedavisi �Çocuklarda ilk kez 1972 yılında açık kalp ameliyatı sonrası ve yenidoğanlarda ilk kez 1975 yılında mekonyum aspirasyonu için kullanılmış

�Kanın vücut dışında yapay bir akciğer ile ventile edilip vücuda geri verilmesi esasına dayanır �Venoarteriyel (VA) – venovenöz (VV) �Dolaşım yetmezliklerinde VA; solunum yetmezliğinde VV veya VA yöntem tercih edilir.

ECMO Sistem � Pompa � Oksijenatör � Isıtıcı �Oksijen-kuru hava karıştırıcı � Arteryel- venöz kanüller � Tubing set � Rezervuar � Basınç monitörleri � Hava detektörü

VA- ECMO �Yüksek Pa. O 2 değerleri sağlar �Düşük perfüzyon hızları yeterlidir �Pulmoner dolaşımı bypass eder �Pulmoner arter basıncını düşürür �Sistemik dolaşım için kardiak destek sağlar �Arter kanülasyonu gerektirir

VV- ECMO �Düşük Pa. O 2 değerleri sağlar �Yüksek perfüzyon hızları gerekli �Pulmoner kan akımını sağlar �Mikst venöz Pa. O 2 artırır �Sistemik dolaşım için kardiak destek sağlamaz �Sadece venöz kanülasyon gerekli

Endikasyonlar: • Akut gelişen, hayatı tehdit eden, geri dönüşümlü, konvensiyonel tedaviye yanıtsız solunum yetmezliği • Hiperkarbik solunum yetmezliği (p. H<7. 25 PIP>40) • Ciddi hayatı tehdit eden hipoksemi • Akciğer germe manevralarına yanıtsız olması

Solunumsal ECMO (ELSO-2012)

�Düşük kardiak output �Konjenital kalp hastalığı �Kardiak transplant öncesi geçiş �Böbrek yetmezliği, miyokardit ve yanık gibi durumlara sekonder geçici kardiyomiyopati nedenleri

Kardiak ECMO (ELSO 2012)

Kriterler • Malignensi, inkürabl hastalık, antikoagülasyon için kontrendikasyon olmamalı • Mekanik ventilasyon süresi <10 gün • Oksijenasyon indeksi >40 (>2 saat) (OI= MAP * Fi. O 2 * 100 / Pa. O 2) • Pa. O 2/Fi. O 2 <200 • Pa. O 2: 30 -40 mm. Hg (2 saat) veya 35 -50 mm. Hg (2 -12 saat)

Kontrendikasyonlar: � 10 -14 gün içinde geri dönüşümsüz hastalık �Altta yatan son dönem hastalık �Orta-ciddi kronik akciğer hastalığı �>10 gün mekanik ventilasyon �Çoklu organ yetmezliği (>2 organ) �Ciddi- geri dönüşümsüz beyin hasarı

�Uzun süreli CPR uygulananlar �Pa. O 2/Fi. O 2<100 (10 gün) �Kontrol edilemeyen metabolik asidoz �Kronik myokardial disfonksiyon �İmmunsupresyon

Relatif kontrendikasyonlar: �Septik şok �Akut progressif miyokardial hasar �Ciddi pulmoner hipertansiyon (MAP>45 veya >%75 sistemik) �Kardiak arrest �>6 gün mekanik ventilasyon

ECMO sırasında; �Mekanik ventilatör ayarları minimal �PIP: 30 mm. Hg (max. ) �TV: 4 -6 cc/kg �Fr 5 -10/dk �PEEP: 10 -12 mm. Hg ? �Ti süresi uzatılır �hedef Fi. O 2; % 21 �Pa. CO 2; 55 -65 mm. Hg, Sp. O 2> %88

�Kardiyovasküler destek; milrinon �VV-ECMO; hipertansiyon sık (%69); ACE inhibitörleri �Hg >12 -13 g/dl �Plt >100. 000 �ACT: 180 -220 sn. ; kanama varsa 160180 �Enteral beslenme

Komplikasyonlar Solunumsal ECMO; �kanülasyon yerinden kanama (%16, 8), �kanül problemleri (%15) �cerrahi bölgeden kanama (%13) �oksijenatör sorunları (%12, 3) �hemoliz (%9, 3) Kardiak ECMO; �inotrop ihtiyacının devam etmesi (%59, 5) �cerrahi bölgeden kanama (%31, 4) �hemofiltrasyon gerekliliği (%25, 8)

�Nöbet �Elektrolit dengesizlikleri (Na, K, Ca) �Matabolik asidoz-alkaloz �Hemorajik komplikasyonlar �Artmış sepsis riski �Ekstremite iskemisi �Hipotermi �Emboli

teşekkürler