Olgu sunumu Dr Zeynep Toprak Prof Dr Oktay

Olgu sunumu Dr. Zeynep Toprak Prof. Dr. Oktay Eray 13. 06. 17

▪ H. T. ▪ 30 yaş kadın hasta ▪ 3 gündür olan ateş, öksürük, burun akıntısı, kas eklem ağrıları mevcut. ▪ Bilinen epilepsisi olan 10 yıldır nöbeti olmayan hasta evde eski nöbetlerine benzer jeneralize tonik klonik nöbeti olması nedeniyle elmalı devlet hastanesi acil servisine götürülüyor. ▪ 10 mg diazem ıv ve 1000 mg fenitoin ıv sonrası bilinci açılmayan hasta status epileptikus kabul edilerek AÜTF acil servise sevk ediliyor. 2

▪ Gelişinde; ▪ Genel durumu kötü, GKS: 6 (V 2 E 1 M 3) ▪ IR+++/+++, anizokori yok ▪ Sol üst ekstremitede ağrılı uyaran ile yanıt yok ▪ Her iki alt ekstremitesini çekiyor. ▪ Solunum sesleri duyulabildiği kadarıyla kaba ▪ S 1+, S 2+, ek ses yok ▪ Batında distansiyon yok ▪ İdrar sondası takılı olarak geldi, gelen idrar berrak. 3

▪ Fizik muayenesi tamamlandıktan sonra 3 mg dormicum ve 30 mg esmeron ile direkt laringoskopi eşliğinde entübe ediliyor. ▪ Entübasyon tüpünden geleni mevcut, aspire ediliyor. ▪ Nazogastrik sondası takılıyor. 4

ÖN TANILARINIZ? TETKİK? 5

TETKİK SONUÇLARI ▪ HGB: 9 ▪ HCT: 27, 5 ▪ WBC: 1, 20 ▪ Kreatinin: 0, 8 ▪ ALT: 65 ▪ AST: 312 ▪ LDH: 913 ▪ Nötrofil % : %93 ▪ Na: 140 ▪ Nötrofil: 1, 12 ▪ Cl : 120 ▪ Lenfosit % : %3, 6 ▪ K: 2, 95 ▪ Lenfosit: 0, 04 ▪ Kalsiyum: 2, 3 ▪ PLT: 110 ▪ Albumin: 2, 4 ▪ Glukoz: 156 ▪ CRP: 0, 6 ▪ Bun: 15, 35 ▪ Troponin: 10, 18 6

Kan gazı ▪ p. H: 7. 220 ▪ Glukoz: 142 ▪ p. CO 2: 37, 0 ▪ Ca++: 0, 61 ▪ p. O 2: 71, 1 ▪ Na+: 139, 1 ▪ c. HCO 3 act: 14, 8 ▪ K+: 2, 69 ▪ c. HCO 3 std: 14, 9 ▪ Cl-: 120 ▪ Oksihemoglobin: 91, 4 ▪ Hemoglobin: 11, 3 ▪ Laktat: 0, 43 ▪ Karboksihemoglobin: 0, 5 ▪ c. BE (vt): -12, 0 ▪ Methemoglobin: 0, 3 ▪ c. BE (vv): -12, 9 ▪ Ozmolarite: 423, 1000 7

EK TETKİK? 8

▪ Ateş odağı olmaması nedeniyle SSS enfeksiyonu şüphesi ile LP planlanıyor. ▪ Beyin tomografisi raporu: Posterior fossa oluşumları doğaldır. Supratentorial düzeyde, serebral parankim, sulkus, sisternler ve ventriküler sistem normaldir. Kalvaryuma ait kemik yapı doğaldır. ▪ BOS mayi analiz sonuçları: ▪ Eritrosit: 0, 03 Lökosit: 0, 08 Trombosit: 7 ▪ Nötrofil: 0, 04 Lenfosit: 0 ▪ BOS Glukoz: 124 BOS Klorür: 127 ▪ Mikroprotein: 49, 7 BOS Laktat: 3, 86 9

▪ Ateş ve troponin yüksekliği olması nedeniyle miyokardit ön tanısı ile kardiyoloji ile konsülte ediliyor. ▪ Kardiyoloji tarafından yapılan ekoda: ▪ LVEF: %20, sağ boşluklar normal, LV genel ağır hipokinetik, LV çaplar 43/39 mm, 2 -3 MY, 1 -2 TY, SPAB: 25/30 mm hg ▪ Fulminan miyolardit ön tanısı ile Kardiyoloji adına Anestezi YBÜ ne yatışı veriliyor. 10

▪ Anestezi YBÜ nde sedasyon, vazopressör ve inotrop tedavisine ek olarak; ▪ Ampisilin+sülbaktam antibiyoterapisi uygulanıyor. ▪ Kardiyoloji tarafından Coraspin 100 mg 1 x 1, normotansif olduğunda Beloc 50 mg 1 x 1, Delix 2, 5 mg 1 x 1, Aldactone A 1 x 1 öneriliyor. ▪ Keppra 1000 mg 2 x 1, Lamictal 50 mg 2 x 1, Excegran 100 mg 1 x 1. ▪ Kan ve idrar kültürleri steril. ▪ Ampisiline bağlı makulopapuler döküntü gelişen hastada Klindan 4 x 600 mg iv geçiliyor. ▪ 3. gününde spontan solunuma dönen hasta 4. gün koroner yoğun bakıma sevk ediliyor. 11

▪ Koroner YB(12 gün) ve Nöroloji servisinde(8 gün) yatışları sırasında: ▪ EEG: Bu EEG serebral biyoelektrik aktivitenin yaygın zemin aktivitesi yavaşlığının varlığını göstermiştir. ▪ Beyin MR: Sol temporal lobta atrofi, sol medial temporal skleroz ▪ Diffüzyon MR: akut-subakut enfarkt ile uyumlu olabilecek diffüzyon kısıtlılığı saptanmadı. 12

MİYOKARDİT VİRAL AJANLAR BAKTERİYEL AJANLAR § Coxsackie B virüs ▪ Corynebacterium diphtheriae § Echovirus ▪ Neisseria meningitidis § Influenza virüs ▪ Mycoplasma pneumoniae § Parainfluenza virüs § Epstein-Barr virüs ▪ β-Hemolytic streptococci (rheumatic fever) § Hepatitis B virüs ▪ Lyme disease § Human immunodeficiency virus 13

14

SEMPTOMLAR ▪ Hastalığın ortaya çıkışı subklinik hastalıktan yorgunluk, göğüs ağrısı, kardiyojenik şok, aritme ve ani kardiyak ölüme kadar değişebilir. ▪ Ateş, miyalji, baş ağrısı ve sinüs taşikardisi en sık görülen semptomlardır. ▪ Retrostrenal/ prekordiyal angına sık görülür. Ağrı genellikle perikard tutulumuna bağlıdır. (miyoperikardit) ▪ Diğer semptomlar ve bulgular miyokardın tutulum ve depresyon seviyesine bağlıdır. ▪ USMTT’de hastaların %89’unda viral prodromal dönem bildirilmiştir. 15

▪ Miyokardite kardiyak disfonksiyon eşlik etmesi durumunda inflamatuar kardiyomiyopati olarak tanımlanır. İnflamatuar kardiyomiyopati, dilate ve diğer tip kardiyomiyopatilere neden olabilir. ▪ ABD’de yapılan 1230 hastalık bir çalışmada, açıklanamayan kardiyomiyopatisi olan hastaların %9’unun miyokardite bağlı olduğu düşünülmüş. ▪ Akut koroner sendrom şüphesi olan ve koroner anjiografisi normal saptanan 45 hastalık başka bir çalışmada ise, hastaların 35’inde (%78) diffüz yada fokal miyokardit saptanmış. 16

KİMLERDE MİYOKARDİTTEN ŞÜPHELENELİM? ▪ Kardiyojenik şok, aritmi gibi kardiyak anormalliklerin açıklanamayan başlangıcında. (özellikle 20 -50 yaş arası, viral prodrom!) ▪ Bilinen öyküsü olmayan hastada akut/subakut LV disfonksiyonu varsa. ▪ Perikardite kardiyak marker yüksekliği eşlik ediyorsa. ▪ Akut koroner sendrom kliniği olan hastada KAG normal ise. 17

TANI ▪ Altın standart tanı yöntemi endokardiyal biyopsidir; ancak genellikle yapılmaz. ▪ EKG: non spesifik ST-T dalga anormallikleri, ST segment elevasyonu, PR depresyonu, AV blok ve QRS genişlemesi. ▪ PA AC grafisi: normal ya da tanısal değil. ▪ Kardiyak enzimler ▪ EKO ▪ Kardiyak MR ▪ Galyum-67 ya da İndium-111 işaretli antimiyozin antikorlarının görüntülenmesi ▪ BNP/ pro-BNP 18

▪ TEDAVİ ▪ Genellikle destek tedavidir. ▪ Antibiyotik streptokok, meningokok ve difteride endikedir. ▪ Seçilmiş hastalarda immunsupresif tedavi (prednizon, azatiopurin) uygulanabilir ancak henüz faydası kanıtlanmamıştır. ▪ Kalp yetmezliği gelişen hastaların hastaneye yatışı yapılmalıdır. 19

TEŞEKKÜRLER 20