SOUK ACILLERI VE HIPOTERMI Dr Zeynep Toprak Prof

SOĞUK ACILLERI VE HIPOTERMI Dr. Zeynep Toprak Prof. Dr. Cem Oktay 1

SOĞUK ACİLLERİ • DONMA DIŞI LOKALİZE SOĞUK YARALANMALARI 2

• Donma, soğuk yaralanmalarının prototipidir ve sadece ortam ısısı donma noktasının oldukça altına indiğinde görülür. • Donma dışındaki soğuk yaralanmaları ise ortam ısısı donma noktasının üzerindeyken ıslak durumlara maruz kalındığında ortaya çıkar. • Donma kalıcı hasarlar bırakabilirken, donma dışındaki soğuk yaralanmaları ise deride hafif fakat rahatsız edici inflamatuar lezyonlara sebep olur. 3

DONMA DIŞINDAKI SOĞUK YARALANMALARI • Siper ayağı • Soğuk şişliği veya pernio • Pannikülit • Soğuk ürtikeri 4

SIPER AYAĞI • Özellikle askeri personellerde görülür. • Siper ayağının patofizyolojisi çok faktörlüdür, fakat uzun süre soğuğa maruz kalındığında oluşan yumuşak dokunun doğrudan hasarını içine alır ve nemli durumlar ile hızlanır. • Erken belirtiler, etkilenen dokunun karıncalanmasından his kaybına kadar değişir. • İlk muayenede ayak soluk, benekli görünümde, anestezik, nabızsız ve hareketsizdir. • Isınma sonrası Hiperemik faz (yanma ağrısı) proksimal duyu geri gelir. • 2 -3 gün içinde hiperemi kötüleşebilir. Ödem hatta bül oluşabilir. 5

• Tedavisi destekleyicidir. • Ayaklar temiz ve ılık tutulmalı, kuru bandaj yapılmalı, yükseltilmeli ve enfeksiyon gelişimi açısından takip edilmeli. • Vazodilatör ajanlar denenebilir. • Oral prostoglandinlerin, dolaşımın iyileştiğini düşündürecek şekilde, deri sıcaklığını artırdığı gösterilmiştir. • Profilaksi; ayaklar ılık tutulmalı, bot ayağa uygun olmalı, ıslak çoraplar değiştirilmeli, erken belirtiler tespit edildikten sonra kuru, sıcak ve yüksekte tutulmalı. 6

SOĞUK ŞIŞLIĞI-PERNIO • Nemli dondurucu olmayan ortam ısısına uzun süre maruz kalındığında ortaya çıkan inflamatuar lezyonlar ile karakterizedir. • En çok eller, kulaklar, alt bacaklar ve ayaklar etkilenir. • Deri bulguları soğuğa akut maruz kalma sonrası 12 saate kadar ortaya çıkar ve lokalize ödem, eritem, siyanoz, plaklar, nodüller ve naidr olgularda ülserasyonlar, veziküller ve büller ile karakterizedir. • Kadınlarda ve çocuklarda daha sık görülür. 7

• Tedavisi destekleyicidir; etkilenen cilt tekrar ısıtılmalı, nazikçe bandajlanmalı ve yukarı kaldırılmalıdır. • Bazı Avrupa kaynaklı çalışmalar, lokalize soğuk yaralanmalarının hem profilaktik hem de terapötik tedavisinde, nifedipin 20 mg po günde 3 kez ve pentoksifilin 400 mg po günde 3 kez veya Pg. E 1 analoğu limaprost 20 mcg po günde 3 kez kullanımını desteklemektedir. • Topikal kortikosteroidler (%0, 025 fluosinolon krem) ve hatta kısa süreli oral kortikosteroidlerin (prednizon) de faydalı olduğu gösterilmiş. 8

PANNIKÜLIT • Donma sıcaklığının hemen üzerindeki ortam ısısına uzun süre maruz kalındığında gelişir ve cilt altı yağ dokusunun hafif derecede nekrozu ile karakterizedir. • Çocuklarda ve binicilik aktivitesi yapan kadınların uyluk ve kalçalarında gözlenir. • Hafif inflamasyonun iyileşmesi sırasında, adipoz dokuda fibrozis cilt bozuklukları gibi kozmetik kusurlarla sonuçlanabilir. • Etkili bir tedavi yoktur. 9

SOĞUK ÜRTIKERI • Soğuk hava ya da suda oluşan, nadir olgularda anaflaksiye yol açabilen hipersensitivitenin özgün bir örneğidir. • Mast hücreleri ve viral enfeksiyonlara karşı Ig. E’nin afinitesinde artma ile ilişkilidir. • Çoğu idiyopatiktir. • Tanı soğuk su testi ile doğrulanabilir. • Diğer nedenlerle ortaya çıkan ürtikeryal lezyonlara benzer şekilde tedavi edilir. • İnatçı durumlarda ketotifen, doksantrazol ve zafirlukast denenebilir. 10

• Askeri personel, açık havada çalışanlar, yaşlılar, evsizler, uyuşturucu ve alkol kullananlar, psikiyatrik hastalığı olanlar donma riski yüksek olan gruplardır. • Donma olasılığını etkileyen bir çok faktör vardır. • Çevresel; sıcaklık, rüzgar, ıslaklık, soğuk nesneler ve sıvılar ile temas, soğuğa maruz kalma süresi, coğrafi bölge, hipoksi, yükseklik. • Kişisel; fiziksel/antropometrik özellikler, yaş, cinsiyet, ırk. • Davranışsal; soğuk aklimatizasyonu, alkol kullanımı, aşırı yorgunluk, sigara kullanımı, koruyucu kremlerin kullanımı, uygun olmayan veya nemli giysiler kullanımı, uzun süre hareketsiz kalmak. • Fizyolojik; Raynaud fenomeni, diğer periferal vaskuler hatalıklar, diyabet, periferal nöropatiler, vazokonstriktif ilaç kullanımı, önceden donma öyküsü, psikiyatrik bozukluk veya mental durumda değişiklik. 11

• Donma insidansı, -15* C nin altında seyreden gün sayısı ve gün içinde soğuğa maruz kalma süresi ile belirlenir. • -12* C nin altına inince ve rüzgar hızı 4. 5 m/sn yi geçince donma yaralanmalarının oranı artmaya başlar. • 5182 m (17, 000 ft) üzerinde donma riski belirgin şekilde artar. • Donma, çevre ısısı -20* C altına düştüğünde görülür. • Donma gerçekleştiğinde deri sıcaklığı 0* C nin altındadır. Sıcaklık -4. 8* C den -7. 8* C ye düştüğü zaman donma riski %5 ten %95 e çıkar. • Metal yüzeydeki ısı -15* C veya altındayken dokunulduğunda 2 ila 3 saniyede donma olabilir. 12

• Donma yaralanmaları ya da donmanın patofizyolojisini açıklayan birkaç mekanizma ileri sürülmüştür. Çalışmalar, donun çözülme sürecinde başlayan endotel hasarının, donmadaki kritik olay olduğunu ortaya koymaktadır. • Donma ve çözünme süreçlerinin hemen sonrasında, araşidonik asit kaskadı devreye girer ; vazokonstruksiyon, trombosit - lökosit agregasyonu ve eritrostaz oluşumu artırır. Oluşan venöz ve arteriyel trombozlar sonucu iskemi, nekroz ve kuru gangren gelişir. • Oluşan doku hasarı, hücresel nekroza veya vaskuler lezyona sekonderdir. 13

DONMADAN ETKILENEN VÜCUT KISIMLARI (ÖMÜR BOYU KÜMÜLATIF INSIDANS) Donma derecesi Tümü Baş Eller Ayaklar Bütün donma olguları 2555 (%44) 1668(%31) 1154(%20) 810(%15) Birinci derece 2333(%41) 1462(%28) 1064(%19) 738(%14) Birinci dereceden fazla, derin 671(%12) 459(%9) 213(%4) 174(%3) 14

DONMA YARALANMALARININ SINIFLANDIRILMASI Birinci derece Hissizlik, eritem, ödem, deskuamasyon, disestezi İkinci derece Belirgin ödem, sonrasında veziküller oluşur. Parmağın ucuna kadar yayılır, birkaç gün içinde siyah sert skarlar oluşur. Üçüncü derece Derinin bütün katmanlarını içeren doku kaybı Hemorajik büller, cilt nekrozu, mavi-gri renk değişikliği Dördüncü derece Derin dokular dahil uzvun bütün katmanlarını içeren doku kaybı, ampütasyon ile sonuçlanır. Soğuk yaralanmasının derinliğini başlangıçta tahmin etmek zor olduğundan, erken evre yaralanmaları derin veya yüzeysel olarak sınıflamak daha doğrudur. 15

TANI • Donmanın tanısı kliniktir, spesifik bir laboratuar testi yoktur. • Eşlik eden travma ya da komorbid hastalık olması durumuna bağlı olarak tetkik edilebilir. • Teknesyum-99 sintigrafisinin acil servis dışında tanısal değeri olsa da, erken görüntüleme tanı ve prognoz açısından nadiren yararlıdır. 16

HASTANE ÖNCESI BAKIM • Donmanın alandaki başlangıç tedavisi daha fazla soğuk yaralanması, hipotermi ve dehidratasyonun önlenmesidir. • Hastanın üstü örtülmeli, rüzgardan korunmalı, ıslak ve sıkı giysiler çıkarılmalı. • Hafif olgularda ve hastanın bilinci açıksa ılık içecekler verilebilir. • Donmuş alanın ısıtılmasından kaçınılmalıdır, çünkü kuru ısı daha fazla hasara neden olabilir. • Yeniden donma riski ortadan kalkıncaya kadar donmuş alanı çözme girişimlerinden kaçınmak gerekir. • Donmuş ekstremiteler hareketsiz hale getirilir, yükseltilir ve nazikçe tutulur. • Ödemli ve kabarmış ayaklar üzerinde yürümek ağrı nedeniyle mümkün olmayabilir ve kaçınılmalıdır. • Lokal olarak uygulanan kremler kullanılmamalıdır. 17

ACIL SERVISTE BAKIM ANA TEDAVİ • Etkilenen alan bükülebilir ve eritematöz oluncaya kadar, 37*C batırın veya su uygulayın. Tekrar donma riski yoksa!!! - 39*C deki su içine • Ağrı tedavisi için parenteral narkotikler • Her 6 saatte bir topikal aloe vera kremi • Veziküller ve yumuşak doku debridmanı yapılmamalı. • Özenli lokal bakım • Tetanoz aşısı • İbuprofen 12 mg/kg/gün, po, bölünmüş dozlarda 18

OPSİYONEL TEDAVİ • Hasardan sonra ilk birkaç günde oluşan ödemin enfeksiyona yatkınlık kazandırdığı görünmektedir. S. aereus, S. epidermidis, B-hemolitik streptokoklar enfeksiyonların yaklaşık yarısından sorumludur. Anaeroplar, Pseudomonas ve Enterokoklar da aynı derecede önemli patojenlerdir. • Enfeksiyon profilaksisi için topikal basitrasin • Duyarlı mikroorganizmalara karşı profilaksi için Penisilin G 500, 000 Ü IV , 6 saatte bir • Profilaksi için topikal gümüş sülfadiazin (yüz hariç!) 19

• Vazospazm ve ödemin azaltılması için intra-arteriyel rezerpin ya da cerrahi sempatektomi? ? Erken dönemde önerilmez. • Bupivakain gibi uzun etkili anestezikler uzun süreli sempatik blokaj ile ele giden kan akımını artırır, ağrıyı azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. • Sürekli uygulanan epidural anestezi periferal vazospazmı hafifletebilir ve retrograd arteriyel ve venöz trombozu engelleyebilir. • Heparin ve hiperbarik oksijen? ? ? • Multiple parmak amputasyonu gerektirecek durumlarda hızla uygulanan yeniden ısıtma sonrası trombolitik verilmesi ampütasyonları azaltır. Ancak intravenöz-intraarteriyel doku plazminojen aktivatörleri ile ilgili retrospektif çalışmalar kısıtlıdır ve kanama riski ile potansiyel fayda göz önüne alınarak karar verilmelidir. • Erken cerrahi tedavinin yeri yoktur, hareketi ya da dolaşımı engelliyorsa eskaratomi yapılabilir. 20

TABURCULUK VE TAKIP • İlk muayenede donma derecesinin saptanması zor olduğundan, hastaneye yatırmak düşünüldüğü zaman konservatif olmak en iyisidir. • Evsiz ya da yaşlı hastalar, özellikle kendilerine yeterli şekilde bakamayacaklarsa, sıfırın altındaki derecelerde asla taburcu edilmemelidirler. • Eğer donmanın yüzdesi yaygınsa, hastane ve personel o şiddette bir yaralanmaya müdahale edecek donanımda değilse, hastanın tekrar ısıtılması ve ilk tedavisi sonrasında, üçüncü basamak bir hastaneye sevk edilmesi düşünülmelidir. • Sadece yüzeysel lokal donma lezyonları olan hastalar, sosyal koşulları uygunsa evlerine gönderilebilirler. Acil servisten taburculukta hastalara kısa ve uzun dönem izlemler için açık talimatlar verilmelidir. Topikal aloe vera kremi ve oral ibuprofen ile taburcu edilmeliler ve sigara içmemeye teşvik edilmelidir. 21

SOĞUK YARALANMALARINDAN KORUNMA RİSK DEĞERLENDİRME • Çevresel koşulların değerlendirilmesi • Tahmin edilen maruziyet süresi ve fiziksel aktivite düzeyinin belirlenmesi RİSK YÖNETİMİ • Farkındalığın artırılması ( Yatkın nüfus gruplarının tanımlanması, istenmeyen soğumanın kişisel uyarı bulgularının tanınması için eğitim, bilgi ve öğrenimin sağlanması, öğretici ve yol gösterici materyalin dağıtılması) • Organizasyonel koruyucu önlemler (İleri düzeyde planlama, aktivitelerin uygun planlanması, fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesi, ısınma için tesislerin temini, zorunlu giysi değiştirmenin molaların belirlenmesi) • Teknik olarak koruyucu önlemler ( Tüm beden korunması, el ve ayak koruması, baş koruması, yüz ve solunum koruması, soğuktan koruyucu giysilerle birlikte kişisel koruyucu ekipman kullanılması) • Sağlık bakımı ( Kişisel ihtiyaçlar temelinde kişisel tavsiyeler) 22

• Hipotermi vücut kor ısısının 35* C altında olmasıdır. • Vücut sıcaklığı kondüksiyon, konveksiyon, radyasyon ve buharlaşma ile olan ısı kaybına bağlı olarak düşer. • Vücut sıcaklığını koruyan ve artıran mekanizmalar hipotalamus tarafından kontrol edilir; bu yüzden hipotalamik fonksiyon bozukluğu, ısı homeostazisinde bozulmaya neden olabilir. 23

HIPOTERMI AKSİDENTAL HİPOTERMİ TERAPÖTİK HİPOTERMİ PRİMER HİPOTERMİ -Çevresel Maruziyet SEKONDER HİPOTERMİ -Termoregulasyonun bozulması 24

SEKONDER HİPOTERMİNİN NEDENLERİ Artmış ısı kaybı • Yanıklar • İatrojenik ( Kan ve diğer soğuk sıvıların infüzyonu, soğutma battaniyeleri, yetersiz yalıtım) • Yenidoğan Termogenezin bozulması • Titremenin bozulması ( Çocuklar ve yaşlılar, malnutrisyon, fiziksel tükenmişlik, nöromuskuler hastalıklar) Multifaktöriyel • İlaçlar ve toksinler ( Alkol, anestezik ajanlar, sedatifler, narkotikler, vazodilatörler) • Metabolik ve endokrin hastalıklar (alkolik/diyabetik ketoasidoz, hipoadrenalizm, hipoglisemi, hipofizer yetmezlik, hipotiroidi, laktik asidoz, Wernicke ensefalopatisi) • Nörolojik ( Yer kaplayan lezyonlar, inme, spinal kord yaralanmaları) • Sepsis ( Sepsis vakalarının küçük bir kısmı, daha çok yaşlılar ve kaşektik olanlarda) • Şok • Travma 25

ISI ÜRETIMI VE KORUMA • Davranışsal (sıcak kıyafet, ılık ortama geçme) • Periferik vazokonstriksiyon • Metabolik hızın artırılması • Muskuler termogenez (aktif hareket ya da titreme) Titreme ısı üretiminde önemli bir yoldur. Analjezik, sedatif gibi medikasyonlar , sıcak örtü, ısıtma battaniyesi gibi ısıtma kaynakları ya da vücuttaki enerji kaynaklarının tükenmesi nedeniyle titreme mekanizması baskılanabilir. (31* C kritik seviyedir. ) 26

AFTERDROP NEDIR? • Hasta soğuk ortamdan uzaklaştırıldıktan sonra kor ısının düşmeye devam etmesidir. • Afterdrop; hipoterminin derecesine termoregulatuar disfonksiyona devam eden maruziyete merkezden perifere dağılıma bağlıdır. • Yeniden ısıtma (titremenin baskılanması) ya da aktif hareketle periferdeki soğuk kanın merkeze dönüşü ile morbiditenin arttığı yönünde endişeler vardı. Yapılan çalışmalar gösterdi ki, minimal invaziv ısıtma ile kor ısıda yaklaşık 1* C düşüş klinikte afterdrop ya da mortalitede anlamlı fark yaratmamaktadır. 27

SOĞUK FIZYOLOJISI KVS SİSTEM • Sempatik sistem aktivasyonu Periferal vazokonstriksiyon • Kalp hızı ve kan basıncı artar. Bradikardi Hipotansiyon Miyokardiyal irritabilite • 32* C nin altında ölümcül aritmilere bağlı kardiyak arrest gelişir. 28*C nin altında bu risk belirginleşir. • Atriyal fibrilasyon, atriyal flutter beklenir. • Osborn dalgaları ( J dalgası) genellikle 32* C altında görülür. Patogonomik değildir, ancak hipotermi için karakteristiktir. 28

SOLUNUM SİSTEMİ • Öncelikle takipne gelişir. Bradipne Respiratuar arrest • Evre 4 hipotermi resusitasyonundan sonra pulmoner ödem sık görülür. SSS • Amnezi, disartri, ataksi, apati ile başlayıp konfüzyon, koma ve elektroensefalografik arreste kadar uzanır. • Dikkat!!! 29* C nin altında pupiller fiks dilate olur, 23* C nin altında kornea refleksi alınamaz!!! 29

METABOLIK YANIT • Periferik vazokonstriksiyona bağlı soğuk diürezi olur. • Rabdomiyoliz, hipoterminin potansiyel komplikasyonlarından biridir; ancak kompartman sendromu ve donma gelişmiş olma ihtimali düşünülmeli, dikkatli olunmalıdır. • Rijidite gelişebilir. Pseudorigor mortis! • 34* C nin altında pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz aktivasyonu ve trombosit disfonksiyonuna bağlı kanama riski artar, özellikle travmalı hipotermik hastalarda cerrahi girişim riskli hale gelir ve mortalite artar. • Hipotermik hastalarda aynı zamanda hiperkoagülabilite de gelişebilir. Viskozite artışı, hemokonsantrasyon ve inflamatuar sitokinlerin artışı ile DİK benzeri tablo gelişir; venöz tromboemboli, koroner ve serebral arter oklüzyon riski artar. 30

• Sıcaklık azaldıkça hücresel oksijen tüketimi azalır. İskemiden koruyan önemli bir mekanizmadır. • Serebral oksijen tüketimi: 28* C %50 18* C %19 8* C %11 31

SICAKLIĞI NEREDEN ÖLÇELIM? • Özefagus probu: Entübe hastalarda özefagusun 3. alt parçasına (erişkinde larinksin 24 cm altı) yerleştirilen prob kullanılabilir, kardiyak ısıyı yansıtır. • Rektal prob: Anüsten 15 cm distale yerleştirilir. • Mesane probu • Oral ya da timpanik ölçümler yapılmamalı. • Ölçüm yapılamıyorsa klinik evrelemeye göre karar verilmeli. 32

TANI? ? ? • Kognitif fonksiyonların bozulması, bilinç değişikliği ve ölüm deklarasyonu konusunda ikilemler yaşanmaktadır. • İntoksikasyon, kafa travması ve SSS enfeksiyonları nörolojik disfonksiyonlara sebep olabilir, aynı zamanda sekonder hipotermi ve soğuk ilişkili nörolojik disfonksiyona sebep olabilir. • Evreleme!! Nörolojik disfonksiyon seviyesi evreye uymuyorsa bu konuda dikkatli olunmalıdır. 33

• Vücut ısısı 32* C üzerinde ise aksidental hipotermiye bağlı kardiyak arrest değildir. • Eğer ölçülen kor sıcaklığı, soğuk maruziyet hikayesine göre beklenenden daha düşükse ya da tedaviye rağmen ısınma yetersiz ise aksidental hipoterminin sekonder nedenlerini düşün. • 32* C altında bradipne olsun ya da olmasın bradikardi normal yanıttır. Taşikardi ya da taşipne varsa evre 2 ve 3 e neden olabilecek ciddi bir patoloji vardır. 34

LABORATUAR • Glukoz • Ekg (evre 2 -3 te) • PA Akciğer grafisi (aspirasyon? Pulmoner ödem? ) • Sekonder hipotermiden şüpheleniliyorsa; tam kan, elektrolitler, kreatinin, glukoz, laktat, lipaz, TSH, kortizol, osmolalite, potansiyel intoksikasyon ajanları (etanol, aspirin, asetaminofen), anyon gap-osmolar gap hesaplanması. 35

• Sepsis şüphesi varsa kan kültürü • Kompartman sendromu, donma ya da uzun süreli immobilizasyon varsa serum kreatin kinaz • Evre 3 ve 4 teki kritik hastalarda tam kan, elektrolitlerler, kan gazı, laktat ve kreatin kinaz çalışılmalı. • Serum K ≥ 12 mmol/L ise hasta kurtarılamaz. 36

HIPOTERMININ LABORATUAR SONUÇLARINA ETKILERI TREAT THE PATİENT, NOT THE NUMBERS! • Her 1* C düşüşte, hipovolemiye bağlı olarak hematokrit %2 artar. • WBC normal veya yükselmiş olabilir. • Elektrolit anormallikleri güvenilir değildir. Çünkü soğuk kan hemolize yatkındır, bu yüzden ısıtmaya devam etmek ve monitorize etmek en iyi yoldur. • Asit-baz dengesi karışıktır. Bazıları asidotik, bazıları alkalotik olabilir. • Cihazlar kan gazını 37* C ye ısıtarak çalışır, bu yüzden ısınan örnekte PO 2 ve PCO 2 gazların parsiyel basıncı artar, p. H düşer. 37

• Katekolaminlere bağımlı glukoneogenez ve hipotermiye bağımlı gelişen insülin rezistansı nedeniyle glukoz erken dönemde yüksektir. • Kaynakların tükenmesi ve metabolik tükenme sonrası aniden düşer. • Isınma sonrası hiperglisemi devam ediyorsa, ketoasidoz ya da pankreatit gibi sekonder patolojilere işaret edebilir. 38

TEDAVI Tedavi klinik evreye göre değişir ancak genel prensipler: • Temel ve ileri yaşam desteği • Isı kaybının önlenmesi • Uygun bir merkeze transport • Isıtma • Sekonder hipotermide altta yatan nedenin tedavisi 39

• Isıtılmış sıvılar vücut ısısını artırmaz ancak iatrojenik hipotermiden korur. • Atriyal fibrilasyon, atriyal flutter ve bradikardi sıklıkla ısınma ile düzelir, spesifik tedavi gerektirmez. • Vazopressörler erken dönemde tercih edilmez, çünkü hipotermi maksimal vazokonstruksiyonu sağlar, ek olarak vazopressör kullanımı faydadan çok zarar verebilir, aritmi riskini artırır. Yeterli sıvı replasmanı ve ısınma sonrası ilerleyen aşamalarda düşünülebilir. 40

Başarısızsan; • Isı kaybı olmadığından ve ısıtma ajanlarının çalıştığından emin ol! • Sekonder hipotermiyi düşün! • İntoksikasyon ve sepsis sekonder hipoterminin yaygın sebepleridir. Ampirik tedavi düşünülebilir. Sedatif ve analjeziklere yönelik antidot tedavisi fayda-zarar oranı göz önüne alınarak yapılmalıdır. • Adrenal disfonksiyon ve miksödem oldukça nadir sebeplerdir, iyi bir anamnez ya da laboratuar kanıtı yoksa ampirik tedaviye gerek yoktur. 41

• Santral katater gerekliyse tak ancak dikkatli ol! Kardiyak aritmiler tetiklenebilir. • Hipotermik hastalarda vital bulguları saptamak zordur, dikkatli olunmalı, daha uzun süre harcanmalıdır. Herhangi bir nefes, hareket, nabız alındıysa dikkatle beklemeli, destek bakım sağlanmalıdır. • Yoksa CPR başlanmalıdır. 42

43

• Evre 4 te ECMO/CPB CPR+ Torasik lavaj ECMO/CPB: • Kor ısısı< 28* C • Hipoterminin derecesinden bağımsız hipotansif olanlar • Ventriküler aritmisi olanlar • ECMO ile kurtulma oranı %10 -30 dan %50 -100 e çıkar. 44

ÇOCUKLARDA • Çocukların vücut yüzey alanları daha geniş olduğu için erişkinlerden çok daha fazla ısı kaybedebilirler. • Hipoksik beyin hasarını daha fazla tolere edebilirler ve nörolojik sağ kalımları daha iyidir. • Çocuklarda CPR sonlandırmak için uzman görüşü alınmalıdır. 45

• Normotermik hipoksik kardiyak arrest sonrası hızlı soğuma olduysa resusitasyon uzatılabilir. • Vaka: 2, 5 yaş kız • 5* C suya düşüyor. Normotermik hipoksik kardiyak arrest sonrası hızlıca soğuyor. Kayanın altına sıkışmış. 66 dakika sonra sudan çıkarılıyor. Kor ısısı 19* C iken 3 saat CPR ve ECMO sonrası iyi nörolojik sonuçlarla hayatta kalıyor. 46

TABURCULUK VE YATIŞ • Evre 1 hastalar, acil serviste ısıtıldıktan sonra, primer bakım sağlayacısı varsa taburcu edilebilir. • Evre 2 hastalarda altta yatan nedenin ciddiyetine ve takip eden hava koşullarına göre karar verilir. • Isıtılamayan hastaların kardiyak ve kor ısı monitorizasyonu ile yatışı gerekir. • Evre 3 ve 4 hastalar kritik özel bakım gerektirir. 47

KAYNAK TİNTİNALLİ 7. VE 8. BASKI 48

TEŞEKKÜRLER. . 49