OCUK KAFA TRAVMASI YNETIMI Dr Zeynep TOPRAK Prof

ÇOCUK KAFA TRAVMASI YÖNETIMI Dr. Zeynep TOPRAK Prof. Dr. Cem OKTAY 1

Giriş • Kafa travması ABD’de tüm pediatrik acil servis başvurularının %1 -2’sini oluşturmakta. • Yıllık 40. 000 acil servis başvurusu. • En sık 0 -4 yaş arasında görülür. • En sık yaralanma mekanizması ; iki yaş altında düşmeler ve suistimal, okul çağında düşmeler ve motorlu araç kazaları, ergenlerde spor yaralanmaları ve motorlu araç kazalarıdır. • Tüm yaş gruplarında erkekler daha fazla görülür. 2

Risk Faktörleri Çocuklarda ; • Kafa, vücut kütle ve alanının göreceli olarak geniş kısmını kaplar. • Boyun kemikleri tam olarak gelişmediğinden boyun bol miktarda ligamanlarla bağlıdır. • Beyin miyelinizasyonu tamamlanmadığı için travma süresince makaslama sürecine çok hassastır. • Ancak kafatasının kıkırdak yapısı ve süturlerin açık olması, ergen ve yetişkinlere göre artmış kafa içi basıncını daha iyi yönetmesini sağlar. 3

İntrakraniyal Kanama • Erişkinlerde epidural, subdural hematom gibi fokal yaralanmalar görülürken çocuklarda diffüz yaralanmalar daha sık görülür. • Epidural hematomu olan çocuk hastaların uzun dönem prognozu pre-op GKS ve alttaki beyin dokusunun hasarına bağlıdır ancak zamanında müdahale edilirse genellikle iyi seyirlidir. 4

• Subdural hematom, epidural hematoma göre daha sık görülür ve alttaki beyin dokusunda hasar daha büyük olduğu için daha kötü prognozludur. • Subdural hematom ve tek başına intraparankimal kanama ayrıca perinatal dönemde doğum travması ile ilişkilendirilmelidir. • Bebeklikte subdural hematom kuvvetle kazara olmayan travma ile ilişkilidir. 5

• Uzun kemik veya arka kaburga kırıkları ile ilişkili akut subdural hematom sıklıkla özellikle sarsılmış bebek sendromuna dayandırılır. • Sarsılmış bebek sendromu veya yenidoğanın sarsılan darbe sendromu, kafatasının ani hızlanma ve dönmesinden kaynaklanır. Kuvvet mekanizması beyin ve kafa içi damarların kesilme yaralanması, servikal omurga yaralanması ve göz içi yaralanma ile sonuçlanabilir. 6

Kafatası Kırıkları En sık görülen fraktürler: • Pariyetal kemik (%60 -70) • Oksipital kemik • Frontal kemik • Temporal kemik • 2 yaş altında kafatası fraktürü altındaki beyin dokusu yaralanması için risk faktörüdür ancak önemli beyin hasarlarının %50’sinde fraktür eşlik etmemektedir. • 2 yaş altındaki çocuklarda skalp hematomu artmış kafatası kırığı riski ve intrakraniyal kanama ile ilişkilidir. ** Büyüyen kırıklar ! 7

Anamnez • Mekanizma • Süre • Tıbbi özgeçmiş (hastalık, ilaç, alerji) • Uygunsuz yaralanmada suistimal düşün ! 8

Klinik bulgular • Bulantı, kusma • Baş ağrısı, baş dönmesi • Letarji • Huzursuzluk • Anormal davranış • Emme ve diğer reflekslerin azalması • Bradikardi ** Yetişkinlerin aksine çocuklarda kusma intrakraniyal hasar için risk faktörü değildir, tekrarlayan kusmalar anlamlıdır. 9

Fizik muayene • ABC • AVPU/GKS • Nörolojik muayene ve pupil muayenesi • Servikal stabilizasyon (komadaki TBY hastalarında servikal kırık yaygınlığı yaklaşık %8 ve tahmini yaralanmaların %4’ü travma hastalarının ilk değerlendirilmesinde gözden kaçırılır. ) • Saçlı deri muayenesi (fontanel dolgunluğu, hematom varlığı, steplenme krepitasyon varlığı) • Kulak ve burun muayenesi • Mümkünse fundoskopik muayene ‘retinal kanama, hifema, lens kayması, retinal ayrılma (suistimal)’ • Sarsılmış bebek sendromlu 364 çocuklu bir çalışmada ilk değerlendirmede %40 harici yaralanma bulguları olmadığı bulundu. 10

11

12

Travmatik beyin yaralanması (TBY) • Hafif (GKS 14 -15, nörolojik muayenesi ve mental durumu normal olanlar) • Orta (GKS 9 -13) • Ağır (GKS 3 -8) • Hafif TBY, sıklıkla normal veya birkaç nörolojik bulgu ve normal kafa içi basıncının eşlik ettiği minimal kafa içi yaralanma varlığı ile karakterizedir. 13

• GKS 15 olan hastaların %5 -10’unda kafa içi yaralanma var. • Kafa içi yaralanmalı hastaların %50’sinde ilk başvuru GKS 15. 14

Görüntüleme • Minör kafa yaralanması ile acil servise gelen tüm çocukların %5’inden azında intrakraniyal hasar olduğu ve intrakraniyal hasar olanların da sadece %1’inde nöroşirurjik girişim gerektiği belirlenmiştir. • 42, 000 çocuğun alındığı geniş bir çalışmada radyolojik olarak dökümante edilmiş intrakraniyal hasar %1, 8 bulunmuş ve sadece %0, 9’unda müdahale gerekmiş. • Radyasyon riski, sedasyon ihtiyacı ve sedasyona bağlı riskler göz önüne alındığında görüntüleme kararı vermek zorlaşır. • PECARN, CHALİCE ve CATCH 15

16

17

Her üçü de yüksek duyarlılık düşük özgüllüğe sahip ! 18

• Çalışmaya alınan 1. 009 çocuğun 21’inde klinik olarak önemli beyin yaralanması saptanmıştır. Bu yaralanmaların hepsi PECARN algoritması ile saptanmıştır (%100 sensitif), hekim kararıyla ve CATCH + CHALICE kurallarıyla atlanan travmatik yaralanmalar olmuştur. CHALICE en spesifik olmakla beraber (%85) sensitivitesi yetersiz kalmıştır (%84). CATCH ise hem spesifite (%39) hem sensitivite (%94) geride kalmıştır. • Bu sonuçlara göre minör kafa travmalı çocuklarda en sensitif ve ikinci en spesifik (%63) olan PECARN kurallarına göre BT çekilme kararı alınması önerilmektedir. 19

20

21

Kime BT çekelim? 22

Pediatrik kafa yaralanması için risk grupları Önemsiz risk Düşük risk Orta ve yüksek risk Bulgular Normal FM Bilinç kaybı yok Semptom yok Normal FM Bilinç kaybı<1 dk Amnezi Baş ağrısı Kusma Letarji Bilinç değişikliği Bilinç kaybı>1 dk İnatçı kusma Nöbet Yüz yaralanması Çoklu travma Anormal FM Görüntüleme Gerek yok BT BT Sonlanım Taburcu Gözlem Endikasyonuna göre yönlendir. 23

Kime BT çekelim? 2 yaş altı minör kafa travması olan çocuklarda • Kafatası kırığı şüphesi • Bilinç değişikliği, irritabilite • Fontanel kabarıklığı • Tekrarlayan kusma • Nöbet • Yüksek riskli mekanizma ile bilinç kaybı öyküsü • Suistimal şüphesi • 1 yaş altında frontal olmayan geniş hematom • Önemli travmalı 3 aydan küçük infant 24

2 yaş üstünde • Kafatası kırığı şüphesi, varlığı • Nöbet • Uzamış bilinç kaybı • Bilinç değişikliği 25

• Orta dereceli risk grubu; • 2 yaş altı için • 1 defa kusmuş • Çok kısa süreli bilinç kaybı • Bilinç değişikliği olmuş geçmiş • Bakıcısına göre davranış değişikliği var • 24 saatten eski travma • Yüksek riskli mekanizma • Tanıksız önemli olabilecek travma 4 -6 saat gözle veya beklemeden BT çek 26

• 2 yaş üstü için • Kusma • Baş ağrısı • Kısa bilinç kaybı • Yüksek riskli mekanizma 4 -6 saat gözle veya beklemeden BT çek 27

Yüksek risk İKK için orta dereceli risk Kafatası fraktürü için orta dereceli risk Düşük risk Deprese mental durum Fokal nörolojik bulgular Akut kafatası fraktürü (<24 saat) Baziler veya deplase kafatası fraktürü İrritabilite Nöbet 6 saatte 5’ten fazla kusma 1 dakikadan uzun süren bilinç kaybı Şişkin fontanel 3 veya 4 kez kusma 1 dakikadan kısa süreli bilinç kaybı Rezolve olmuş letarji ve irritabilite 24 saatten eski kafatası kırığı varlığında bakıcının çocuğun davranışları için kaygılanması Anlamlı mekanizma (>1 metre düşme, motorlu araç çarpışması) Geniş, frontalde olmayan kafatası hematomu Sert bir zemin üzerine düşme Tanıksız travma Belirsiz öykü fakat kafa travması belirti ve bulguları Düşük riskli mekanizma (<1 metre düşme) Asemptomatik, normal muayene bulguları Kazanın üzerinden 2 saatten fazla geçmesi 12 aylıktan büyük olmak Önerilen BT görüntüleme 4 -6 saat gözlem veya BT Görüntülemeye gerek görüntüleme veya kafatası yok radyografisi 28

29

30

Taburculuk ve Takip • Travma üzerinden 2 -4 saat geçmiş asemptomatik bebekler ve çocuklar görüntüleme yapılmaksızın güvenle taburcu edilebilirler. • Orta derece riskli iki yaşından küçük çocuklarda gözlem kararı alındıysa, çocuk stabilse veya iyileşirse 4 -6 saat gözlem sonrası taburcu edilebilir. • BT ile görüntüleme yapılan ve normal olan hastalar güvenle taburcu edilebilir. 31

• Kompleks, deprese kırığı olan ve kafa tabanı kırığı olan çocuklar nöroşirurji ile konsülte edilmeli ve yatırılarak izlenmeli. • Stabil, asemptomatik , lineer ve non deplase fraktürü olan ve intrakranial yaralanması olmayan çocuklar taburcu edilebilir ve nöroşirurji kontrolüne yönlendirilmelidir. • Aileler büyüyen kırıklar hakkında bilgilendirilmelidir. • İntrakraniyal yaralanması olan ve suistimal edildiği düşünülen çocuklar mevcut hastanede uygun servis yoksa monitörize izlem için sevk edilmelidir. 32

Kafa İçi Kanama Varlığında Yönetim • Artmış kafa içi basınçtan şüpheleniliyorsa hafif hiperventile olmalı (pa. CO 2 30 -34 mm Hg) • Şoku düzeltmek için hemodinamik sıvılar ve kan maksimize edilmeli. Akut dönemde sıvı kısıtlaması göz önünde bulundurulmalı. • Yatak başı 30 derece yukarı kaldırılmalı ve boynun düz olması sağlanmalı. • Mannitol 0, 5 -1 gr/kg kullanılabilir ancak etkisi kısa sürelidir. • Furosemid (1 mg/kg) • Bugüne kadar hiçbir çalışma steroid tedavisinin yararlı olduğunu göstermemiştir. • Uygun sedasyon ve analjezinin sağlanması KİB düşürür. 33

34

Post Travmatik Nöbet • Hastaneye yatırılmış hastaların yaklaşık %5’ inde görülür ve yaklaşık yarısında tekrar etmez. • Nöbet yokluğu veya sadece tek nöbet sonrası için profilaktik antikonvülzan kullanımı tartışmalıdır. (GKS<8 !!) • İki veya daha fazla nöbet geçiren ya da birkaç dakikadan uzun süren çocuklara antikonvülzan tedavi verilmelidir. • Tedavi; • Fenitoin/ fosfenitoin (15 -20 mg/kg ıv yükleme dozu) • Benzodiazepinler 35

Konküzyon • Konküzyon, amnezi veya konfüzyon ile kendini gösteren travmanın başlattığı bilinç durum değişikliğidir. • Amerikan Nöroloji Akademisi : ‘Bilinç kaybı olsun veya olmasın mental durum değişikliğini kapsayan travma! • İkinci Uluslararası Sporda Konküzyon Konfederansı : ‘Travmatik biyomarkerların indüklenen, kompleks bir patofizyolojik beyin etkilenme süreci’ • Basit konküzyon: Semptomatik iken oynama ve idman sırasında kısıtlılık ile birlikte daha fazla girişim gerektirmeyen semptomların 7 ila 10 gün içinde derece ortadan kalkması • Kompleks konküzyon: Devam eden semptomlar ve kognitif hasar, eforlu veya spesifik sekelli semptomlar 36

• Maddox Questions for Sideline Evaluation of Concussion • • • Bugün nerdeyiz? Hangi yarıdayız? Son golü/sayıyı kim attı En son hangi takımla oynadın? Son oyunu kazandınız mı? 1 yanlış cevap konküzyon düşündürür. 37

38

• Basit konküzyonun tedavisi tüm semptomlar ortadan kalkana kadar dinlenme ve arkasından spor yapmaya başlamadan önce dereceli bir efor programının uygulanmasıdır. 1. Aktivitesiz istirahat 2. Hafif aerobik egzersizler 3. Spor spesifik egzersizler 4. Tek başına antrenman 5. Tam antrenman 6. Oyuna dönüş 39

• Kompleks konküzyonlu çocuklar spor hekimlerine veya konküzyon uzmanlarına yönlendirilmelidir çünkü bu çocuklar için biçimsel nöropsikolojik testler gerekebilir ve spora geri dönemeden önce bu uzmanlara danışılmalıdır. • İkinci çarpışma sendromu, konküzyon sonrası dönemde ani ölümlere neden olabilen ve beynin minör çarpışmaya karşı hassasiyetinin artmasıyla ortaya çıkan bir durumdur. • Kuşku duyduğunuzda onları oturtun! 40

Kaynaklar • Tintinalli 7 th edition • Tintinalli 8 th edition • MDCalc 41

Teşekkürler. . 42