Kafa Travmas Kafa Travmas Dersin hedefleri n n

Kafa Travması

Kafa Travması Dersin hedefleri n n n Kafa yaralanmalarının patofizyolojisinin özeti Kafa travması semptom / bulgularının tanımlanması Tam, fakat hızlı bir nörolojik değerlendirme Şiddetli kafa travmalarının sınıflanması Kafa travmasının uygun tedavisi Nöroşiruriji veya travma merkezine sevki gerektiren kafa travması tiplerinin tanımlanması

Kafa Travması Epidemiyoloji n Kafa travması nedenleri: n n n ABD’de tüm travma ölümlerinin %25 -50’si Tüm motorlu araç ölümlerinin %60’ı Her yıl 2 milyon travma’nın 400. 000’i hastaneye yatar Her yıl 24 -36/100. 000’de ölüm Travma merkezlerine yatan kafa travmalarına bağlı toplam mortalite %15 -40 Gecikmiş / uzamış etkiler (hatta minör travma) n n Başağrısı, hafıza kaybı Davranış / öğrenme / psikolojik bozukluklar

Kafa Travması Hasar Tipleri n n n Skalp’ta laserasyon / abrazyon / kontüzyon Kafatası fraktürü Beyin Hasarı n Diffüz n n Konküzyon Diffüz aksonal hasar (DAI) Beyin ödemi Fokal n n İntrakranial hemorajiler (subaraknoid, subdural, epidural, parankimal) Beyin laserasyonları

Kafa Travması Ölüm Nedenleri n Eksternal kanama n n n Büyük skalp laserasyonuna bağlı (nadir) Beyinsapı baskılanmasına bağlı solunum / kardiyak depresyon Kafa içi basınç artışına bağlı (kitle etkisi veya diffüz beyin ödemi) beyin perfüzyonu azalması

Beynin Vasküler Perfüzyonu n n n Beyne kan desteğini sağlayan perfüzyon basıncı, arterial / kapiller basınç ve kafa içi basıncı (KİB) arasındaki farkı gösterir. KİB artışı (KİBA) olursa, perfüzyon basıncı azalır, (arteryel kan basıncı da artmadıkça, bu artış beyin ödemi gelişmesiyle sınırlanır) Bundan dolayı, KİB’ının düşürülmesi beyin perfüzyonunda artışa neden olur

Kafa Travması Öyküde Önemli Noktalar n n n Tam bir hikaye hastada ABC sonrası alınmalıdır Yaralanmanın zamanı, şekli, kaynağı Yaralanma anında baş hareketli mi yoksa sabit mi? Başa herhangi ikincil bir darbe var mı? Bilinç kaybı Bulantı Nörolojik semptomlar Alkol veya ilaç alımı Çevresel faktörler (hipotermi gibi) Daha önceki kafa travması veya nörolojik problemler Şimdi kullandığı ilaçlar ve allerjileri

Kafa Travması Bilinç Düzeyi n n n Bilinç durumunun değerlendirilmesi muayenenin en önemli ilk basamağıdır Herhangi bir şekilde bilinç düzeyinde azalma olası beyin hasarını gösterir Diğer (eş zamanlı veya ilaveten) bilinç düzeyinde azalmaya neden olan durumlar: n Hipoksi, alkol, ilaçlar, hipoglisemi, SVO, hipotermi veya hipertermi, karbon monoksid

n n n Kafa Travması Vital Bulguların Yorumlanması Eğer şok belirtileri varsa (düşük KB, yüksek nabız) genellikle başka alana bağlıdır (tek başına skalp laserasyonundan kanamada şok nadiren görülür) Düşük nabız, yüksek kan basıncı varsa, bu daha çok KİBA’a bağlı Cushing Refleksi’dir Ani taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonunun erken bulgusu olabilir

n n Kafa Travması V ital B ulguların Y orumlanması Bradipne KİBA’nın erken bulgusu olabilir Cheyne-Stokes solunumu veya Santral Nörojenik Hiperventilasyon patterni beyin sapı hasarının göstergesidir Erken entübe yada hiperventile edilmesi gereken hastalarda genellikle solunum hızındaki bu değişiklikler farkedilmez Hipertermi beyin hasarını kötüleştirdiğinden dolayı erken ısı kontrolü önemlidir

Kafa Travması Başlangıç Fizik Muayenesi n n n Bilinç düzeyi primer bakının parçası gibi tanımlanmalıdır Kafa muayenesinin geri kalan kısmı sekonder bakı bölümünde yapılmalıdır Skalp muayenesi: n n Kafatasında steplenmeyi, krepitasyonu, hassasiyeti, şişmeyi hisset (eldivenle) Servikal hasarı dışlanıncaya kadar kafatasının arkasına bakmak için kafayı çevirme (hastanın kütük şeklinde çevrilmesi ile occiput’a bakılabilir, boyunluk ve bir asistan yardımı ile boyun hareketsizliği sağlanmalıdır)

Kafa Travması Skalp Laserasyonu n Çok aktif kanayan skalp laserasyonlarında homeostasis sağlamak için hızla sütüre etmek yada stapler gerekebilir; bunun dışında direk basınçlı bandaj uygulanmalıdır n Skalp damarlarındaki kanamalarda klemp ihtiyacı nadiren gerekir n Yeterince temizlenebildiyse skalp laserasyonunun etrafını genellikle traş etmeye gerek yoktur

Kafa Travması Fizik Muayene (devam) n Kulaklar n Her iki kulak yoluna da bakılmalıdır, kanal ya da iç kulak kaynaklı kan tespit edilmişse direk bakı altında dikkatli aspire edilmelip kaynağı bulunmalıdır n Battle’s Sign (mastoid üzerinde ekimoz) n Burun, boğaz, yüz - fasiyal bölgenin travma yönünden detaylı değerlendirilmesi (fasial travma bölümüne bakınız) n Kulaklar veya burundan gelen drenajda BOS kaçağı tespiti için, filtre kağıdında ‘‘ring sign’’ bakılabilir

Kafa Travması Fizik Muayene (devam) n Gözleri değerlendir n Pupil büyüklüğü ve reaksiyonu n Ekstraoküler hareketler n Uyanık hastada görme keskinlği n Konjunktiva veya korneada hasar n Fundoskopi - nadiren önemlidir fakat retinal hamoraji veya intraoküler hasarı gösterebilir (genellikle KİBA’na sekonder oluşan papil ödemi yalnızca geç dönemde)

Kafa Travması Mini Nörolojik Muayene Unsurları n n Bilinç düzeyi Pupil reaktivitesi Ekstremite motor gücü Glasgow Koma Skalası (GKS)

Kafa Travması GKS n Göz Açma (E) n n n spontan sözel ağrı ile kapalı n 4 3 2 1 Konuşma (V) n n n oryante konfü uygunsuz anlaşılmaz yok Motor (M) n n n 5 4 3 2 1 n emirlere uyuyor uyarıya yöneliyor ağrıdan kaçırıyor ağrıya fleksiyon (dekortike) ağrıya ekstansiyon (deserebre) hareketsiz 6 5 4 3 2 1

GKS Kullanılarak Kafa Travması Şiddetinin Kategorize Edilmesi n Eski Kategorizasyon Şeması n n Şiddetli - GKS 8 Orta - GKS 9 -12 Minör - GKS 13 -15 Yeni Kategorizasyon Şeması n n n Şiddetli - GKS Orta - GKS Minör - GKS 15 12 13 -14

Kafa Travması Komanın Tanımlanması n n Gözler açık değil Emri takip etmiyor Konuşma yok GKS < 8 (bazen GKS = 8 olanlar komada olabilir)

GKS’ı Sınırlayan Durumlar n n Orbital yaralanma: göz kapağı ödemine bağlı olarak göz açılamayabilir Ekstremite yaralanması: hasta fraktürler veya diğer yaralanmalarına bağlı olarak ekstremitesini hareket ettiremeyebilir Konuşmaya başlamamış çocuklar Bu faktörlerden herhangi birisi yanlış olarak GKS’nın düşük değerlendirilmesine neden olurlar

Kafa İçi Kitle Lezyonunu Gösteren Fizik Muayene Bulguları n n n Koma veya unilateral dilate, fikse pupil Lateralize ekstremite güçsüzlüğü Postür bozukluğu (özellikle asimetrikse) Dekortike - kollar dirsekten fleksiyonda n Deserebre - kollar dirsekten ekstansiyonda, bacaklar dizden ekstansiyonda n

Kafa Travması Ciddi Kafa Travması Bulguları n n n Eşit olmayan pupiller Lateralizan motor yanıt veya güçsüzlük BOS kaçışı ile olan açık yaralanmalar veya açıkta beyin dokusu varlığı Deprese veya açık kafatası fraktürü Nörolojik durum bozukluğu Koma

Major Kafa Travmasının Acil Yönetimi n Koma ya da ciddi kafa travması bulgusu olan her hastada temel acil yönetim endotrakeal entübasyon (hastanın durumu ve zaman izin verirse; en uygunu hızlı seri entübasyon) ve hiperventilasyondur, şok için hızlı sıvı resusitasyonu yapılabilir n Hiperventilasyon p. CO 2 yi azaltarak serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle KİBA’ını düşürür (hedef PCO 2=30 -32 mm. Hg)

Kafa Travması Hastasının Yeniden Değerlendirilmesi n Kafa travma hastasının sık olarak yeniden değerlendirilmesi dezoryantasyon ya da değişikliklerin saptanması için önemlidir n Tehlikeli nörolojik bozukluğun bulguları n GKS’ında 2 veya daha fazla puan düşmesi n Baş ağrısı şiddetinin artması n Bir pupilde büyüklüğün artması n Tek taraflı güçsüzlük

Major Kafa Travması Acil Yönetim Sıralaması n n n ABC - primer bakı Endotrakeal entübasyon veya hiperventilasyon Servikal immobilizasyonu Şok resusitasyonu Skalp kanamasının durdurulması (direk bası) Değişen mental durumun diğer nedenlerinin saptanması Tam sekonder bakı ve nörolojik muayene Radyografi yada CT gereksinimi kararı Acil Nöroşirurji gereksinimi yada travma merkezine transfer kararı KİB artışı / cerebral ödem tedavisi İkincil tedaviler

Kafa Travması Mental Durumu Değiştiren Diğer Nedenlerin Hızlı Değerlendirmesi n Hipoksi n n Hipoglisemi n n Parmak ucu kan şekeri <70 mg/dl ise %50 IV dekstroz ver Hipertermi veya Hipotermi n n başlangıçta tüm hastalara yüksek akımlı oksijen tedavisi puls oksimetre veye arterial kan gazı kontrolü gaz/duman inhalasyonu şüphesi varsa karboksihemoglobin düzeyi hızlı vücut ısısı kontrolü gerekir Alkol +/- ilaç intoksikasyonu n düzeyi kontol et, fakat mental durum değişikliğini öncelikle alkol yada ilaca bağlama, kafa travması dışlanmalıdır

Kafa Travması KİBA/Serebral Ödem Tedavisi n Hiperventilasyon - p. CO 2 = 28 -32 mm. Hg n Sıvı kısıtlaması (şok ve sıvı kaybı yoksa) n Mannitol 1 gr/kg IV +/- furosemid 1 mg/kg IV n Barbitüratlar kullanımı (fenobarbital 10 -20 mg/kg IV yada pentobarbital 3 -6 mg/kg IV) n Spinal kord yaralanması yoksa steroidler endike değildir n Kafa içi basınç monitörizasyonunu düşün

Kafa Travması İkincil Tedaviler n Antibiyotikler n n Anti-stafilokokal (1. kuşak sefalosporin) - penetran skull yaralanması, major kontaminasyon veya BOS sızıntısı varsa Tetanoz toksoidi (+/- tetanoz immün globülini) - Eski immünizasyon > 5 yıl ise Nöbet varsa Diazepam (0. 2 -0. 3 mg/kg IV) veya Lorazepam (0. 1 -0. 2 mg/kg IV) ve devamında diphenylhydantoin (18 mg/kg IV, <50 mg/dak) Kontraendikasyon yoksa tetkikler tamamlanınca ağrı medikasyonu yapılabilir

Kafa Travması Skalp Laserasyonu n Genelikle tek kat tamir edilebilir n Eğer katlar arasında laserasyon ve galea’da kesi varsa (absorbabil sütur ile) gerekirse tamir edilir n Genellikle antibiyotik gerekmez n Sütür 7 günde alınır

Kafa Travması Kafa Tası Fraktürü n n n Çoğunlukla spesifik tedavi gerekmez (altta yatan beyin hasarına göre tedavisi planlanabilir) Cerrahi ihtiyacı: n açık fraktür (kemik parçalarını saklayın, koruyun) n deprese fraktür >3 -5 mm EĞER BT YOKSA kafatası grafisi endikasyonları : n n Fizik muayanede deprese veya açık fraktür Deprese fraktürün dışlanamadığı büyük skalp hematomu (bazı cerrahlar çaprazlayan meningeal arter yaralanmasına bağlı epidural hematomun dışlanması için BT önerir)

Kafa Travması Kafa Kaidesi Fraktürü n n n Kafatası radyografileri ile iyi görülmeyebilir İntrakranial hasarların tespiti için BT endikedir Bulgular n n n Periorbital ekimoz (raccoon eyes) Battle’s sign (mastoid üstünde ekimoz) Burun ya da kulaktan BOS gelmesi Hemotimpanum Bazen 8. sinir hasarına bağlı işitme azlığı Genellikle spesifik tedaviler gerekmez (bazen BOS sızmasında gecikmiş dural tamir gerekebilir)

Kafa Travması Konküzyon n Semptomlar (hepsinin aynı hastada oluşması gerekmez) n Bilinç kaybı (<5 dak) n Baş ağrısı n Baş dönmesi n Bulantı / kusma n Normal nörolojik muayene Şiddetli baş dönmesi veya ısrarlı kusma varsa hastaneye yatırma ihtiyacı olabilir Genellikle BT gereksinimi yoktur fakat hastanede 2 -24 saat gözlenmelidir

Kafa Travnması BT Kullanımı n Kafa Travmalı Hastada BT endikasyonları: n n n n Değişen mental durum Lateralize bulgular Artan baş ağrısı Israrlı kusma Herhangi bir nörolojik bozukluk Açık beyin hasarı Kafa Kaidesi Fraktürü bulguları

Kafa Travması Diffüz Aksonal Hasar (DAI) n Beyindeki uzanan nöronlarda diffüz hasar vardır (genellikle yırtılma/kesilme etkisine bağlı) n Derin koma ile kendini gösterir n Yüksek mortalite ve kötü prognoz n KİBA dışında spesifik tedavisi yok

Kafa Travması İntrakraniyal Hematomlar n Eğer BT ile tanımlanmışsa, daima Nöroşirurji konsültasyonu gerekir n Bununla beraber bazılarında cerrahi işlem gerekmeyebilir n Beraberinde diffüz beyin hasarı veya diffüz beyin ödemi olabilir

Kafa Travması Subaraknoid Kanama n BT bulgusu subaraknoid mesafede kan bulunmasıdır, genellikle yaygın olarak görülür n Ventriküller içinde major kanama varsa prognoz kötüdür n Sınırlı alanda ise spesifik tedavi gerekmez ve prognozu iyi olabilir

Kafa Travması Subdural Kanama n Altta yatan beyin hasarına bağlı olarak mortalitesi yüksektir (%40 -60) n Dural köprü venlerinin yırtılmasına, +/- beyin yüzey arterlerine, +/- beyin doku laserasyonuna bağlı kanama görülür n Tedavisi kraniotomi ve drenajdır (eğer çok küçük ve bilateral değilse)

Kafa Travması Epidural Kanama n Nadirdir - kafa travmalarının % 0. 5 -5’ inde hospitalizasyon gerekir n Sıklıkla nedeni orta meningeal arter laserasyonudur n Klasik görünümü (vakaların 1/3’ünde) n n n Darbeye bağlı bilinç kaybını takiben birkaç dakikadan saatlere kadar süren lucid intervali, sonra ilerleyici olarak bilinç düzeyinde gerileme Tespit edilmişse acil kraniotomi endikedir - genellikle neden olan arterin ligasyonu gerekir (ve hematom drenajı) Mortalite %10 -50 (genellikle alttaki beyin hasarı daha az olduğundan prognozu subduralden daha iyidir)

Kafa Travması İntraparankimal Kanamalar n İntraserebral en yaygınıdır n Küçük ise cerrahi gerektirmeyebilir n Beyin sapında olanlar “inoperable” olabilir n Büyük, ilerleyici, veya anlamlı beyin ödemiyle birlikte ise cerrahi endikedir n Nöbet riskini arttırırlar

Kafa Travması Subdural Hygroma n Nedeni pia / araknoidin yırtılmasıdır ve subdural aralığa BOS kaçışı olur n Semptomlar ve tedavisi subdural hematoma benzerdir (bununla beraber prognozu altta yatan beyin hasarının daha az olması nedeniyle çok daha iyidir)

Kafa Travması Diğer Tanı Testleri Magnetik Resonans Görüntüleme (MRI) n n Kraniyal ultrason n n orta hat siftlerinin tespitinde kullanılabilir hematomları iyi göstermez Radyoizotop beyin scanning n n genellikle akut kullanımı yoktur kemik hasarını veya taze kanı CT kadar göstermez metal implante edilmiş hastalarda kontraendikedir yalnız beyin perfüzyon kaybını dökümante etmede ve beyin ölümünü göstermede kullanılır (organ donorü izni için) Anjiyorafi - karotid arter hasarından şüphe edilen hastalarda gerekebilir EEG - akut olarak kullanılmaz

Kafa Travması Penetran Beyin Yaralanması n n Ölümcül penetran beyin hasarı olan hastalarda organ donörü olabileceği düşünülerek resusitasyon uygulanabilir Teğet geçen silah yaralanmalarında da beyinde oluşan yıkıcı etkilerini görebilmek için BT endikedir Vakaların %50’sinde kadar postravmatik nöbet görülür ve genellikle nöbet proflaksisi (diphenylhydantoin veya phenobarbital ile) endikedir Hepsine antibiyotik verilmelidir

Kafa Travması Hasta Yönetimi Karar Planı n Şiddetli kafa travması (GKS <12): n n Orta dereceli kafa travması (GKS 13 -14): n n Resusite et, BT iste, hastaneye gözlem için yatır Minor kafa travması: n n Resusite et, BT iste, Nöroşirurji konsültasyonu iste, acil operasyon hazırlığı yap BT ihtiyacı kararını ver, en az 2 saat gözle, bir gece için yatırmayı düşün ve ertesi gün takibe al Açık veya deprese kafatası fraktürleri – resusite et, kafatası filmleri al, gerekirse BT kararı al, Nöroşirurji konsültasyonu iste, operasyon hazırlığı yap

Kafa Travması Hastaneler Arası Sevk n n n Hastada şiddetli kafa travması varsa ve hastanede Nöroşirurji uzmanı yoksa, hasta Nöroşirurji uzmanı olan diğer bir hastaneye sevk edilmelidir Bu sevk Nöroşirurji uzmanı ile görüşülmüş ve hastanın alınacağı konusunda anlaşma sağlanmış ise yapılır Hastadaki klinik kriterler transfer için yeterli ise, BT ya da diğer çalışmalar için transfer geciktirilmemelidir Gönderme kararı alan hekim/cerrah; mannitol, furosemid, anti-nöbet ilaçlarını transfer öncesi vermelidir Tüm tıbbi kayıtları, laboratuar sonuçları, BT filmleri, direkt grafiler hastayla birlikte gönderilmelidir Hastayı diğer hastaneye götüren personelin komplikasyonları düzeltebileceğinden emin olunmalıdır

Kafa Travması Özet n n n n n Öncelik: ABC değerlendirilir, birincil bakı Agresif IV sıvı ile şok (varsa) tedavisi Bilinç durumunu değerlendir İkincil bakıyı tamamla GKS sapta BT veya kafa grafisi gerekiyorsa çektir Travmanın tipi ve ciddiyetini sınıfla Nöroşirurji konsültasyonu, başka merkeze sevk, yatış kararını düşün Taburcu olan hastalar için erken takibi düzenle