Allerji ve Anafilaksi Prof Dr Oktay ERAY Ara

Allerji ve Anafilaksi Prof. Dr. Oktay ERAY Araş. Gör. Dr. Mustafa Ayhan ÖZBEK

Sunum Planı ü Tanım ü Patogenez ü Epidemiyoloji ü En sık etkenler ü Tanı kriterleri ü Laboratuvar ü Tedavi ü İzlem ü Taburculuk önerileri ü Kaynaklar

Allerji ve Anafilaksi Allerji: organik yada inorganik herhangi bir maddeye maruziyet sonrası ortaya çıkan anormal aşırı immun cevapların meydana getirdiği klinik hastalıkları tanımlamak için kullanılır. Bu maruziyet deriye doğrudan temas, intravenöz, inhalasyon yada oral yolla olabilmektedir. Anafilaksi ise allerjen ile temas sonrası ani olarak ortaya çıkan ciddi, multisistemik bir reaksiyondur.

Tanımlar Anafilaksi: Ig. E’nin aracılık ettiği, erken tipte, akut, sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Anafilaktoid reaksiyon : Klinik olarak anaflaksiye benzeyen fakat oluşum mekanizması immun temele dayanmayan reaksiyondur. Anafilaktik şok: Erken tip aşırı duyarlık sonucu meydana gelen ağır dolaşım bozukluğu olarak tarif edilebilir

Allerjik reaksiyonlar içerisinde acil serviste sık karşılan birçok önemli sendrom bulunmaktadır. Ürtiker : alerjene maruziyet sonrası ciltte ortaya çıkan eritemli kaşıntılı plaklarla karakterize alerjik reaksiyondur. Anjioödem : Allerjik mekanizma sonucu olabildiği gibi Herediter Anjioödem tablosunda olduğu gibi non-alerjik mekanizmalarla da ortaya çıkabilen subkutanöz ve submukozal tabakaların ödemi ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. Dil, uvula ve larinks tutulumunda hava yolu bütünlüğünü bozarak ölümcül olabilmektedir.

Patogenez Genelde akut ve kronik iki fazı vardır. Akut dönemin tipik hücresi mast hücresi iken kronik fazda eozinofillerdir. T lenfositler, allerjik reaksiyonun orkestra şefi olup, artmış Ig. E salınımı karakteristik özelliğidir. Genetik ve çevresel etkenlerle duyarlı hale gelmiş bireylerde immünolojik mekanizmalar kadar nöral ve non immünolojik yol da sorumlu olabilmektedir.

Allerjen, giriş yoluna ve duyarlı organa göre değişen antijeni sunacak hücre tarafından alınır. Bu dendritik hücre, alveoler makrofaj, deride langerhans hücresi veya B lenfosit olabilir. Allerjen bu hücrede işlenerek, MHC Class II molekülleri aracılığıyla T lenfositlere sunulur. Bu immün reaksiyonların sonucunda başta histamin, prostaglandinler ve lökotrienler olmak üzere çok sayıda mediatör kana salınarak sistemik etkilere yol açarlar. Salınan bu mediatörlerin etkileriyle; • • GIS ve bronş ve düz kaslarda spazm Vazodilatasyon Vasküler permeabilitede artış Sensoriyel sinir uçlarında sitümülasyon meydana gelir

Epidemiyoloji Anafilaksinin gerçek sıklığı bilinmemektedir. Birçok klinik tablo ile karışması, çoğunlukla ağır ve ölüme neden olan vakaların bildirilip, hafif vakaların bildirilmemesi ve ICD kodlamasının yeterli olmaması gibi nedenlerden dolayı anafilaksi vakalarının bildirimi gerçek oranlardan daha düşük olmaktadır. Toplumda tüm tetikleyici ajanlara bağlı anafilaksinin yaşam boyu prevalansı % 0. 05 - % 2 arasında tahmin edilmektedir. Çocuklardaki görülme sıklığı ise daha yüksektir. Yapılan çalışmalarda tüm yaşlardaki anafilaksi sıklığı 49/100. 000 kişi/yıl iken, 0 -19 yaş arasındaki sıklık 70/100. 000 kişi/yıl saptanmıştır.

En sık etkenler :

Anafilaksi Tanı Kriterleri

Anafilaksi temelde beş organ sisteminde bulgulara yol açar. Bunlar sıklıklarına göre; deri, solunum, dolaşım, gastrointestinal sistem ve nörolojik sistemdir. Bulgular parenteral yolla alımı takiben 5 -30 dk’da ortaya çıkar, fakat bazen 1 saat ve üzerinde ortaya çıkabilir. Oral yolla alımdan sonra genellikle ilk 2 saatte oluşur. Reaksiyon ne kadar hızlı ortaya çıkmış ise anafilaksinin ağırlığı da o kadar fazladır.

Laboratuvar testleri anafilaksi tanısının doğrulanması veya ayırıcı tanıdaki hastalıkları dışlamak için kullanılır. Hasta anafilaksi oluşumundan hemen sonra görüldüyse; plazma ve idrar histamin/histamin metabolitleri, serum triptaz düzeylerine bakılabilir. Histamin: ilk 5 -10 dk. içinde yükselmeye başlar ve 30 -60 dk. yüksek kalır. İdeal olarak 10 -60 dk. içerisinde ölçülmelidir. Ölçümü zordur. Geniş uçlu iğne ile alınmalı, +4 C° de taşınmalı, hemen santrifüj edilmeli ve hemen dondurulmalıdır. 24 saatlik idrarda histamin ve N-metilhistamin düzeyi: 24 saate kadar yüksek kalır. Serum Triptaz: 1 -1, 5 saatte zirve değerine ulaşıp 6 saat yüksek kalabilir. Optimal olarak semptomların başlangıcından sonra 1 -2 saat içerisinde ölçülmelidir. Normal bulunması tanıyı dışlamaz. Tipik olarak enjeksiyonla oluşan ve hipotansiyon mevcut olduğu anafilaksilerde artar. Besinle tetiklenen ve tansiyonun normal olduğu anafilaksilerde artmayabilir. Seri triptaz düzeylerinin ölçümü tek defalık ölçüme göre daha faydalıdır.

Fatal reaksiyon Ölümler genellikle neden olan ajanla temastan hemen sonra olmaktadır! ü Allerjen yiyecekse: Ortalama 30 -35 dk ü Allerjen bir venomsa: Ortalama 10 -15 dk ü İV ilaç uygulamalarında ise ortalama 5 dk içinde fatal reaksiyon ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle laboratuvar tanı için çok geç !

Tedavi Anafilaksi acil tanı ve tedavi gerektiren klinik bir tablodur. Ajan tespit edilebiliyorsa ve devam eden bir maruziyet varsa öncelikle temas kesilmelidir. Hava yolunu korumak ilk önceliktir. Hastanın vital bulguları hızla değerlendirilmelidir. A B C D E

Adrenalin: Anafilaksi tedavisindeki temel ilaçtır. Adrenalin anafilaksi tanısından şüphelenildiği anda yapılmalıdır. 1: 1000 konsantrasyondaki adrenalinden 0. 01 mg/kg intramuskuler olarak uyluk anterolateraline yapılır. Tek dozda erişkinlerde maksimum 0. 5 mg, çocuklarda 0. 3 mg yapılır. Gerekirse 5 -10 dk. ’da bir yinelenebilir. Özellikle kardiyovasküler kollaps varsa ve İM adrenalin tedavisine yanıt alınamıyorsa adrenalin intravenöz olarak verilebilir. 0. 1 ml 1: 1000 adrenalin, 10 ml SF ile sulandırılır. 5 -10 dk’da iv. olarak verilir. Yanıt alınamazsa adrenalin infüzyonu başlanır. 1 mg 1: 1000 adrenaline 250 ml % 5 dekstroza eklenir. 1 -4 mcg/dk hızında verilir. Adrenalin infüzyonu letal aritmi riski nedeniyle, hemodinamik monitörizasyon altında uygulanmalıdır.

Diğer tedaviler ü Sıvı replasmanı: Adrenalin tedavisine rağmen hipotansiyonu olan hastalara 1 -2 litre IV sıvı verilmelidir. Anafilakside kristalloid sıvılar intravasküler alanda dekstrozlu sıvılardan daha uzun süre kalmaları nedeniyle daha çok tercih edilirler. Çocuklarda ilk 1 saatte 30 ml/kg’a kadar sıvı verilmelidir. ü İnhale beta-2 agonist: Bronkospazm tedavisi için uygulanabilir. ü H 1 ve H 2 antihistaminikler: Kardiyovasküler ve deri bulgularının kontrolünde faydalı etkilerinden dolayı adrenalinden sonraki tedavi seçenekleridir. Ancak, hiçbir zaman adrenalin uygulamasında gecikmeye neden olmamalıdır.

Diğer tedaviler ü Kortikosteroidler: Tedavide ilk basamak olmamalıdır. Etkileri hemen başlamadığından geç faz reaksiyon riskini azaltabileceği öne sürülmüştür. Fakat kortikosteroidlerin bifazik reaksiyonları önlediğine dair kesin kanıt yoktur Kortikosteroidler özellikle idiopatik anafilakside etkilidirler. Metilprednizolon: 1 -2 mg/kg/doz 6 saatte bir intravenöz olarak verilir ü Vazopressörler: Adrenalin ve yoğun sıvı tedavisine karşın sistolik kan basıncı düşükse verilmelidir. Dopamin: 5 -20 mcg/kg/dakika dozunda verilir. ü Oksijen: Uzamış reaksiyonu olan, solunum semptomu ve/veya hipotansiyonu olan hastalara verilmelidir. ü Turnike: Eğer böcek sokması veya enjeksiyona bağlı anafilaksi ise enjeksiyon yerinin proksimaline turnike uygulanır. Her beş dk’da bir en az üç dk. süre ile turnike çözülmelidir, maksimum 30 dk. süre ile uygulanabilir.

Bifazik reaksiyon Anafilaksi semptomları kaybolduktan sonra 1 -72 saat içinde yineleyebilir. Bifazik reaksiyon olarak adlandırılan bu durumun % 90’ı 4 -12 saat içinde olur. İnsidansı % 1 -20 arasındadır. Oral olarak alınan antijenlerde parenterale göre daha sık görülür. Böcek sokmalarına bağlı anafilaksilerde enderdir. Adrenalin enjeksiyonun geç yapılması insidansı artırır. Başlangıçta hipotansiyon ve hava yolu obstruksiyonu olmadan da gelişebilir.

İzlem Anafilaksi hastaları tedavi sonrası belli bir süre izlenmelidir. Bu sürenin ne kadar olacağı ile ilgili kontrollü çalışma yoktur. Hastaya göre izlem süresine karar verilmelidir. Bu kararda hastanın kliniği ve sağlık kurumlarına olan yakınlığı önemlidir. , Bazı otorlere göre orta-ciddi şiddette anafilaksili, vizingli astım atağı olanlar, bifazik reaksiyon öyküsü olanlar ve emilimin devam etme olasığı olan besinlerle anafilaksi geçirenler 8 -24 saat izlenmelidir. Taburcu olduktan sonra 72 saat süre ile, antihistaminik (setirizine 5 -10 mg/gün po) ve kortikosteroid (prednison 1 -2 mg/kg po) kullanmalıdırlar.

Taburculuk önerileri Daha önce anafilaksi gelişen hastaların durumları dosyalarında belirtilmeli; çanta veya cüzdanlarında anafilaksi uyarı kartları veya anafilaksisi olduğunu belirten kolye veya bilezik taşımalıdır. Anafilaksi gelişen hastalar hastaneden taburcu edilmeden önce adrenalin otoenjektör yazılmalı ve eğitimi verilmelidir. Anafilaksi geçiren hastalara acil tedavisinden sonra olası nedenlerin araştırılması önlemler ve ileri dönemdeki tedavisinin düzenlenmesi amacıyla poliklinik kontrolü önerilmelidir. Hastalara anafilaksi acil eylem planı verilmelidir.

Kaynaklar ü Tintinalli 8. baskı ü Rosen 9. baskı ü Anafilaksi / Kocatepe Medical Journal 16: 77 -82/ Ocak 2015 ü Allerji Tanımı ve Immünopatogenezi /Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu* /Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ü Anafilaksi ve Anafilaksideki Gelişmeler / Mahmut DOĞRU *, İlknur BOSTANCI */ 2011

Teşekkürler…