Nadcinienie ttnicze krwi w ciy II Katedra i

Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz

Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży – objętość krwi krążącej od 6 do 32 tc, potem – osocze o 40 -50% – aktywność osoczowej reniny w odpowiedzi na wysoki poziom estrogenów i progesteronu – poziom angiotensynogenu, angiotensyny i aldosteronu (zatrzymanie Na i wody w ustroju) – ME o 20% – stężenie hemoglobiny – wartość hematokrytu – lepkość krwi

Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży (c. d. ) – ciśnienie tętnicze krwi (norma MAP<90 mm. Hg) – obwodowy opór naczyniowy – minutowa objętość wyrzutowa serca – objętość późnorozkurczowa lewej komory – częstość akcji serca – ciśnienie żylne

Typowe dolegliwości ze strony układu krążenia w ciąży l l l obniżona tolerancja wysiłku okresowa duszność „kołatanie serca” obrzęki obwodowe omdlenia

Definicja nadciśnienia tętniczego w ciąży Ciśnienie skurczowe 140 mm. Hg i / lub Ciśnienie rozkurczowe 90 mm. Hg Dawniej ew. Wzrost ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mm. Hg I ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 15 mm. Hg w stosunku do wartości sprzed ciąży.

Technika pomiaru: ü Dwukrotny pomiar w spoczynku (min. ok. 15 min. ) w odstępie co najmniej 4 - 6 godz. ü Pozycja leżąca lub siedząca ü Aparat do mierzenia ciśnienia najlepiej rtęciowy ü Manometr na wysokości serca ü Co najmniej 40 – 60 min. bez papierosa ü Uwaga na nadciśnienie „białego fartucha”

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych : Częstość występowania 1 – 10% wszystkich ciąż POLSKA – 6 -8% ciąż /Umtata General Hospital – 4. 6%, n = 16376/

Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wg. ACOG) Ø Nadciśnienie ciążowe (PIH) – po 20 Hbd Ø Stan przedrzucawkowy i rzucawka Ø Nadciśnienie przewlekłe (PPH) • pierwotne • wtórne (np. nerkowe, endokrynne) Ø Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym

Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wg. ESH i ECG 2003) Ø Nadciśnienie przewlekłe (PPH) Ø Nadciśnienie tętnicze ciążowe ( + Białkomocz = Stan przedrzucawkowy) Ø Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym Ø Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem

Białkomocz Utrata białka z moczem 300 mg / dobę w teście ilościowym tj. /++/ w teście papierkowym Białkomocz poniżej 300 mg/dobę „fizjologiczna proteinuria” – większe ryzyko rozwinięcia patologicznego białkomoczu w przyszłości Różnicować z białkomoczem: ۰ Gorączkowym ۰ Wysiłkowym ۰ W zakażeniu dróg moczowych

Dieta bogatobiałkowa: Ø Nieprzydatna przy minimalnym białkomoczu (rzędu 0. 3 g/d) Ø Niebezpieczna (szkliwienie kłębków nerek) przy znacznym białkomoczu (rzędu 5 g/d) Do zaakceptowania w umiarkowanym białkomoczu

Etiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych 1. Nadciśnienie przewlekłe: Ø Pierwotne – nieznana Ø Wtórne – najczęściej: • choroby nerek • choroby endokrynne – ch. Cushinga, pheochromocytoma, nadczynność tarczycy • inne – koarktacja aorty • nadciśnienie „białego fartucha” – 3 -4%

2. Nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy Nieznana – hipotezy: Ø nieprawidłowa implantacja trofoblastu zaburzenia w łożysku przepływu krwi Ø uszkodzenie śródbłonka (tłuszczowy stres oxydacyjny - nadtlenki lipidowe) aktywacja ukł. krzepnięcia, upośledzenie produkcji EDRF, zaburzenie równowagi w układzie prostacyklina – tromboksan, wzrost wrażliwości mięśniówki naczyń na aminy presyjne Ø reakcja odrzucenia (niedobór p-ciał blokujących) Ø zwiększona wrażliwość OUN Ø teoria pierwotnego DIC Ø czynniki genetyczne, dietetyczne Ø teoria toksyn krążących zawartych w płynie owodniowym i łożysku

Nadciśnienie przedciążowe - PPH NT rozpoznane i leczone przed ciążą § NT przed ciążą nieleczone § NT przed 20 tyg. ciąży lub utrzymujące się powyżej 6 tyg. po porodzie §

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ - PIH Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciąży i ustępujące po 6 tygodniach po porodzie. Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20 tygodniem ciąży. Częstość występowania 5 – 7 % wszystkich ciąż.

Czynniki ryzyka PIH Ø Pierwiastka (b. młoda, starsza) Ø Ciąża mnoga Ø Wielowodzie Ø Cukrzyca Ø Choroby nerek Ø Ciążowa choroba trofoblastyczna Ø Kolagenozy Ø Dodatni wywiad rodzinny Ø Nadciśnienie w poprzednich ciążach

Powikłania nadciśnienia u ciężarnych 1. Dla matki: Ø stan przedrzucawkowy ciężki stan przedrzucawkowy (sekwencja ? ? ? ) Ø przedwczesne oddzielenie się łożyska Ø działania uboczne leków hipotensyjnych Ø przełom nadciśnieniowy Ø niewydolność krążenia, obrzęk płuc Ø krwawienie do OUN Ø rozwarstwienie aorty ØHELLP, pęknięcie wątroby Ø martwica cewek lub kory nerek ONNN ØDIC ØARDS rzucawka

Buga GA, University of Transankei – RPA: n=16376 Ciąże powikłane nadciśnieniem tętniczym – 4. 6% W tym częstość powikłań u matki: Ø Białkomocz – 66% Ø Rzucawka – 15% Ø Odklejenie łożyska – 1. 7% Ø HELLP – 1. 2% Ø Śmierć matki – 1. 0% Ø Ostra niewydolność nerek – 0. 9% Ø Śpiączka, uszkodzenie OUN – 0. 5% Ø DIC – 0. 5%

Powikłania nadciśnienia u ciężarnych cd. . 2. Dla płodu: Ø wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR) Ø wcześniactwo Ø obumarcie wewnątrzmaciczne Ø przedwczesne oddzielenie się łożyska ostre niedotlenienie Noworodek: hipoglikemia, opóźnienie rozwoju umysłowego, padaczka, predyspozycje do nadciśnienia w przyszłości /Yamaguchi/

Częstość powikłań nadciśnienia w ciąży u dzieci: Ø Poród przedwczesny – 34% Ø Niska masa urodzeniowa – 19. 9% Ø IUGR – 6. 6% Ø Zgon okołoporodowy – 3. 8%

Powikłania wcześniactwa Wczesne: Ø Zespół zaburzeń oddychania – RDS Ø Krwotoki wewnątrzczaszkowe Ø Posocznica Ø NEC Odległe: Upośledzenie umysłowe, padaczka, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzania słuchu, wzroku

Zasady leczenia nadciśnienia w ciąży Stopniowe obniżanie § Samokontrola RR § Monitorowanie rozwoju i dobrostanu płodu §

Leczenie nadciśnienia w ciąży 1. Metody niefarmakologiczne: Ø Ścisły nadzór – ambulatoryjny, częściowa hospitalizacja, ciągła hospitalizacja Ø Oszczędzający tryb życia Ø Dieta – normalna ograniczenie soli - ? ? bogatobiałkowa - ? ? suplementacja Ca -? ? , tłuszczy wielonienasyconych -? ? , Ew. małe dawki kwasu acetylosalicylowego

Leczenie nadciśnienia w ciąży cd. . 2. Metody farmakologiczne: Kiedy? : zazwyczaj przy ciśnieniu tętniczym 150/100 Intensywna farmakoterapia – RR 170/110 Jakie leki? : § - metyldopa (Dopegyt) – lek pierwszego rzutu § Nifedypina, § Labetalol § Dihydralazyna § β - blokery

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY Wspólne dla różnych grup leków: Nadmierna hipotensja upośledzony przepływ przez łożysko ostre niedotlenienie płodu - kwasica przewlekłe niedotlenienie płodu – IUGR

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH Ø Diuretyki – nasilanie hipowolemii (za wyj. stanów nagłych – obrzęk płuc, czasem pomocne w znacznych obrzękach) Ø Inhibitory konwertazy angiotensyny – działanie teratogenne na płód Ø W przypadku dużego białkomoczu – Werapamil Ø Atenolol – IUGR Ø Dihydralazyna – zespół toczniopodobny u noworodków

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH l l l Zawroty głowy Zaczerwienienie twarzy (dihydralazyna, nifedypina) Ból głowy (nifedypina) Tachykardia, kołatania serca Przejściowe zaburzenia neurologiczne (metyldopa, dihydralazyna) Można stosować w czasie karmienia: metyldopa, labetatol

Rzucawka Ciężki stan przedrzucawkowy Stan przedrzucawkowy = nadciśnienie + białkomocz

Parametry kliniczne (wartości ciśnienia tętniczego, objawy wzrokowe, brzuszne) oraz laboratoryjne (białkomocz, albuminy w surowicy, aminotransferazy, kwas moczowy, kreatynina, bilirubina) wydają się nie mieć znaczenia w przewidywaniu wystąpienia odklejenia łożyska ani rzucawki u ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.

Wyznaczniki ciężkiego stanu przedrzucawkowego Ø Ciśnienie tętnicze 160/100 Ø Białkomocz 2 g (>5 g)/ dobę Ø Kreatynina w surowicy > 1. 2 mg% Ø Oliguria lub anuria Ø Małopłytkowość (< 100. 000/mm 3) Ø enzymów wątrobowych Ø Objawy przedmiotowe (brzuszne, oczne, itd. ) Ø Obrzęk płuc Ø IUGR

NAPAD RZUCAWKI Ø stan uogólnionego niepokoju; Ø okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp; Ø rozszerzenie źrenic; Ø okres skurczów tonicznych ( zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanie oddechu, zasinienie twarzy ); Ø okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzuca rękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięcie głowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięcie kręgosłupa; Ø pojawia się piana na ustach ( wzmożone wydzielanie ); Ø po około 1 minucie drgawki ustępują; Ø pojawia się chrapliwy oddech; Ø chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.

POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI §Wczesne: § przełom nadciśnieniowy; § obrzęk mózgu, śpiączka, krwawienie śródmózgowe, ślepota korowa; § śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; § zachłystowe zapalenie płuc; § niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc; § uszkodzenie nerek i niewydolność nerek; § niewydolność wątroby; § krwiak podtorebkowy wątroby – pęknięcie wątroby; § DIC; § Niewydolność krążeniowo – oddechowa. §Późne: § encefalopatia; § charakteropatia; § zaburzenia widzenia; § ubytkowe objawy neurologiczne.

LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI Reżim łóżkowy - ( cicho, ciemno, bez stymulacji ) §Monitorowanie: § RR; § HR; § oddechu; § diurezy; § bilans płynów; § białkomocz dobowy; § poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi; § stężenie kwasu moczowego, kreatyniny; § stężenie wapnia; § poziom enzymów wątrobowych; § poziom bilirubiny ( głownie pośredniej ); § LDH; § koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów; § morfologia z rozmazem ( schizocyty ).

LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE W przypadku RR >170/110 – bezwzględna konieczność obniżenia ciśnienia tętniczego – ryzyko powikłań u matki – nie więcej niż o 30 mm. Hg (rozkurczowe) Leki obniżające ciśnienie krwi: § dihydralazyna i. v. ( Nepresol ) – tachyfilaksja; § nifedypina podjęzykowo - tachyfilaksja; § metylodopa; § labetalol iv; § beta-blokery §diazoksyd; § nitroprusydek, nitrogliceryna; § diuretyki.

LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE – cd. wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek Siarczan magnezu Fenytoina Benzodwuazepiny Barbiturany

WYBÓR METODY PORODU Ø wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek; Ø ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy, o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik; Ø główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym, kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.

ZESPÓŁ HELLP Ø hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - hemolisis ); Ø podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liver enzymes) ; Ø niska liczba płytek krwi ( LP – low plateles ).

HELLP Ø sygnalizuje ciężką postać PIH; Ø trudny do przewidzenia przebieg kliniczny; Ø złe rokowanie dla matki i płodu.

Zespół HELLP § 0, 2 -0, 3% kobiet ciężarnych § § Początek choroby po 32 tygodniu (2/3) po porodzie (1/3) do 48 godzin

Zespół HELLP – objawy kliniczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (86 -90%) Nudności i/lub wymioty (45 -84%) Bóle głowy (50%) RR rozkurczowe > 110 mm. Hg (67%) Białkomocz patologiczny (85 -96%) Uogólnione obrzęki (55 -67%) Weinstein 1985 AJOG 66; 657 -60 Sibai i wsp 1986 AJOG 155, 501 -9

Zespół HELLP - badania laboratoryjne l l l Bilirubina pośrednia i bezpośrednia Al. AT Asp. AT LDH D-dimery l Płytki

Nadciśnienie tętnicze w ciąży l l l l Wikła 6 -8% ciąż Etiopatogeneza zw. z nieprawidłową inwazją trofoblastu i uszkodzeniem śródbłonka Ciąża + nadciśnienie = ciążą wysokiego ryzyka Poważne powikłania (oddzielenie łożyska, HELLP, rzucawka, przełom nadciśnieniowy itp) – ryzyko zgonu matki i płodu Samo leczenie nadciśnienia nie zapobiega większości poważnych powikłań B ważny wzmożony nadzór nad ciążą i szybkie reagowanie Pamiętać o działaniach niepożądanych leków hipotensyjnych (przepływ łożyskowy, teratogenność)

Dziękuję za uwagę