Nadcinienie ttnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorb

Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Nadciśnienie tętnicze § Epidemiologia § Znaczenie dla zdrowia publicznego § Patogeneza i patofizjologia § Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze Definicja średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi >140/90 mm Hg

…W roku 2000, 26, 6% dorosłych mieszkańców Ziemi – prawie 1 miliard ludzi, miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025 liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1, 56 miliarda chorych – wówczas 29% dorosłej populacji… PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217 -23

Najważniejsze czynniki ryzyka zgonów na świecie World Health Organization Lancet 2002

Średni czas życia 35 -letniego mężczyzny w zależności od wartości ciśnienia tętniczego Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Średni wiek życia (lata) 150/100 140/95 130/90 120/80 61 68 73 77

Ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego Udar Chromanie przestankowe Niewydolność serca mężczyźni kobiety Zapadalność na 1000 osób Choroba wieńcowa mężczyźni kobiety Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996; 275: 1571 -6

Ryzyko zgonu związanego z chorobą wieńcową w zależności od wartości ciśnienia tętniczego (Prospective Study Collaboration) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze Skurczowe ciśnienie tętnicze Wiek: 80 -89 lat 256 70 -79 lat 64 60 -69 lat 50 -59 lat 16 40 -49 lat Zgony wieńcowe 70 -79 lat 64 50 -59 lat 16 4 4 1 1 120 160 mm. Hg 60 -69 lat 40 -49 lat 70 110 90 mm. Hg Lancet 2002; 360: 19

Ryzyko powikłań narządowych cukrzycy typu 2 a ciśnienie tętnicze (Badanie UKPDS 38) Zapadalność (% rocznie) Powikłania cukrzycy §Zawał serca §Nagły zgon sercowy §Choroba wieńcowa §Udar §Niewydolność nerek §Miażdżyca zarostowa §Zgon z powodu hipohiperglikemii §Niewydolność serca §Krwawienie do ciała szklistego §Koagulacja siatkówki §Usunięcie zaćmy Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (mm Hg) Adler i wsp. BMJ 2000;

Zależność pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a progresją do schyłkowej niewydolności nerek (badanie MDRD) Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg) 86 92 98 107 0 białkomocz (g/dobę) -2 -4 -6 -8 -10 <0, 25 -12 0, 25 -1, 0 -14 1, 0 -3, 0 -16 >3, 0 Spadek GFR (ml/min/rok) MDRD, Ann Intern Med, 1995, 123, 754

Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zależne od ciśnienia ( ) § encefalopatia § obrzęk płuc § ostra niewydolność nerek § retinopatia Pośrednio zależne od ciśnienia ( ) § choroba wieńcowa § zawał serca § niewydolność serca § udar mózgu § otępienie naczyniowe § chromanie przestankowe § migotanie przedsionków § niewydolność nerek

Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencep Obraz prawidłowy PLA

Nadciśnienie tętnicze § Epidemiologia § Znaczenie dla zdrowia publicznego § Patofizjologia i patogeneza § Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze wtórne Choroby nerek Choroby układu nerwowego Kłębuszkowe zapalenia nerek Porfiria Śródmiąższowe zapalenia nerek Neuropatia wegetatywna Torbielowatość nerek Wzmożone ciśnienie śródczaszkow Wodonercze Zatrucie ołowiem Popromienne zapalenie nerek Tetraplegia Naczyniowo-nerkowe Zespół Guillain-Barre Przeszczep nerki Po zabiegach chirurgicznych Guzy wydzielające reninę Związane z lekami i środkami chemicznymi Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Cyklosporyna Choroby nadnerczy Doustne leki antykoncepcyjne Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna) Glikokortykoidy Wady metabolizmu mineralokortykoidów Mineralokortykoidy Wrodzony przerost nadnerczy Sympatykomimetyki Zespół Cushinga Izolowane nadciśnienie skurczowe Guz chromochłonny Zmniejszenie podatności aorty Nadczynność przytarczyc Zwiększony rzut serca Akromegalia Nadczynność tarczycy Związane z ciążą Niedokrwistość Zwężenie cieśni aorty Niedomykalność aortalna Zmniejszenie oporu naczyniowego Przetoki tętniczo-żylne Choroba Pageta Beriberi

Wpływ czynników genetycznych i warunków środowiska na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji Ciśnienie prawidłowe Występowanie Geny Środowisko Ciśnienie tętnicze krwi Nadciśnienie

Rozkład rozkurczowego ciśnienia tętniczego %badanych n = 158 906 mm Hg

Monogenowe postacie nadciśnienia tętniczego Gen Podjednostka b lub g Choroba Zespół Liddle’a nabłonkowego kanału dla sodu (ENa. C) Kinaza WNK 1, WNK 2 Pseudohipoaldosteronizm typu 2 (zespół Gordona) „Chimeryczny” gen 11 b-hydroksylaza /syntaza aldosteronu aldosteronism) GRA (glucocorticoid-remediable 11 b-hydroksylaza (CYP 11 B 1) Wrodzony przerost nadnerczy Dehydrogenaza 11 b-hydroksysterydów mineralokortykosteroidów Widoczny nadmiar

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego Czynniki środowiskowe § otyłość § alkohol § nadmierne spożycie soli § niedobór potasu, wapnia w diecie (? ) § mała masa urodzeniowa § mała aktywność fizyczna § stres

Zmiana składu pożywienia człowieka Paleolit Żródła energii (%) Białko Cukry Tłuszcze nienasycone/nasycone Błonnik (g) Sód (mg) Potas (mg) Wapń (mg) 30 45 -50 20 -25 1, 41 86 604 6970 1520 Współcześnie 12 46 42 0, 44 10 -20 3400 2400 740

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego § Wynik złej adaptacji do nadmiaru sodu (wrodzony niedobór nefronów) § Zwiększona aktywacja układu współczulnego § Zwiększone wytwarzanie czynników naczynio-kurczących (angiotensyna, endotelina, leptyna, insulina? ) § Zwiększona wrażliwość na czynniki naczyniokurczące § Zmniejszone wytwarzanie substancji naczynio-rozszerzających

Odrębności procesów patologicznych w tętnicach Właściwości zmian Rozmieszczenie Lokalizacja Światło naczynia patolomorfologia Ca Patofizjologia ściany Następstwa lewej komory Atherosclerosis ogniskowe intima zwężone tworzenie blaszki Arteriosclerosis uogólnione media, adventitia rozszerzone elastyna kolagen, proces zapalny sztywność niedokrwienie obciążenia

Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic § wzrost średnicy (D 15 -35%) naczynia wraz z wiekiem (20 80 r. ż. ) § zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia § zanik i fragmentacja włókien elastynowych § wzrost zawartości kolagenu § odkładanie złogów wapnia § nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy

Następstwa zmniejszonej podatności tętnic 60% Fala tętna Rozkurcz Skurcz 40% 60% Stan prawidłowy 50 % Zmniejszona podatność tętnic

miana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 mm Hg 145 SBP 135 125 115 kobiety 105 mężczyźni 95 DBP 85 75 65 55 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Wiek Staessen i wsp. , J. Hypertens. 1990; 8: 393 55 60 65 70 75 80

Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic § Izolowane nadciśnienie skurczowe § Wzrost obciążenia następczego (afterload) § Zwiększone zużycie tlenu przez serce § Przerost lewej komory § Upośledzenie krążenia wieńcowego § Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory § Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty

Zgony sercowe a wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego 90 Zgony/ 10 000 osobolat 80 70 60 - INS 50 40 30 20 10 160+ 140 -159 120 -139 <70 70 -74 <120 Arch. Intern. Med. 1992; 152: 56 75 -79 DBP (mm Hg) 80 -89 90 -99 100 + 0 SBP (mm. Hg)

Nadciśnienie tętnicze § Epidemiologia § Znaczenie dla zdrowia publicznego § Patogeneza i patofizjologia § Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze postępowanie § Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego § Wykluczenie postaci wtórnej § Określenie zagrożenia sercowonaczyniowego § Ocena zmian narządowych i powikłań § Modyfikacja czynników ryzyka § Ustalenie wskazań do farmakoterapii § Wybór leku hipotensyjnego § Monitorowanie skuteczności terapii hipotensyjnej

Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego § zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia § pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca § brak podparcia dla kończyny § palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia § złe „wyzerowanie” aparatu

Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH 1999 (ESC 2003) Kategoria Ciśnienie optymalne Ciśnienie prawidłowe Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) "graniczne" Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (ciężkie) Izolowane skurczowe nadciśnienie Graniczne izolowane skurczowe Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe <120 <130 130 -139 140 -159 140 -149 160 -179 >180 >140 140 -149 <80 <85 85 -89 90 -94 100 -109 >110 <90

Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Klasyfikacja Skurczowe Prawidłowe <120 Stan przednadciśnieniowy 120 -139 (Prehypertension) Rozkurczowe i <80 lub 80 -89 Nadciśnienie stopnia 1 140 -159 lub 90 -99 Nadciśnienie stopnia 2 160 lub 100

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Zebranie Praca Podróż Spacer Ubieranie się Prace domowe Rozmowa telefoniczna Posiłek Rozmowa Czytanie Oglądanie telewizji Spoczynek Sen Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe +20, 2 +15, 0 +16, 0 +13, 0 +14, 0 +9, 2 +12, 0 +5, 5 +11, 5 +9, 5 +10, 7 +6, 7 +9, 5 +7, 2 +8, 8 +9, 6 +6, 7 +1, 9 +2, 2 +0, 3 +1, 1 0 0 -10 -7, 6

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru (ESC/ISH) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Skurczowe Rozkurczowe Pomiar w gabinecie 90 140 24 -godzinny (średnia) 125 80

Definicja Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office” hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim

Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia § stwierdzane u 10 - 30% osób § w każdej badanej grupie chorych § częstość występowania zależy od: § kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze całodobowym § stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego § częściej u kobiet § częściej u osób w wieku podeszłym § rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach

Wskazania do ABPM § Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha § znaczne różnice ciśnienia w czasie kolejnych wizyt § wysokie ciśnienie w gabinecie przy braku innych czynników ryzyka § różnice pomiędzy pomiarami w gabinecie i w domu § Podejrzenie nadciśnienia w nocy § Podejrzenie nadciśnienia w ABPM („zamaskowanego”) § Podejrzenie oporności na leczenie § Ocena nocnego spadku ciśnienia tętniczego § Nadciśnienie tętnicze w ciąży § Potencjalne § Nadciśnienie w wieku podeszłym § Ocena wskazań do leczenia hipotensyjnego § Cukrzyca typu 1 § Obiektywizacja objawów sugerujących hipotonię ortostatyczną

Ocena 24 -h pomiaru ciśnienia tętniczego Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego § Średnie ciśnienie dzienne > 135/85 mm Hg § Średnie ciśnienie całodobowe >120/85 mm Hg §„Ładunek” nadciśnienia > 40% Ocena rytmu dobowego ciśnienia tętniczego § Nocny spadek ciśnienia tętniczego < 10% § (dippers vs. nondippers – zwiększone ryzyko powikłań) § „extreme dippers” (nocny spadek >55 mm Hg) – zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych

Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym §Rozpoznanie nadciśnienia §zaawansowanie nadciśnienia §nadciśnienie “białego fartucha” §nadciśnienie rzekome §Ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego § wiek wykrycia § “historia naturalna” nadciśnienia § wywiad rodzinny § towarzyszące dolegliwości i objawy § wyniki badań laboratoryjnych §Określenie uszkodzenia narządów §Identyfikacja współistniejących czynników ryzyka

Ważne dane z wywiadu u chorego z nadciśnieniem Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby tętniczym § Kiedy rozpoznano nadciśnienie tętnicze? § Rejestrowane wartości ciśnienia tętniczego? § Czy zwyżkom ciśnienia towarzyszą objawy? § Jakie leki przyjmował? § Odpowiedź na lek – spadek ciśnienia, objawy niepożądane? Dolegliwości ze strony innych układów § Wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia tętniczego § Choroby nerek – obrzęki, poliuria, krwiomocz, pienienie się moczu, . . . § Hormonalnie uwarunkowane § Pheochromocytoma - napadowe, poty, tachykardia, zblednięcie skóry § Pierwotny hiperaldosteronizm - osłabienie mięśniowe, poliuria) § Naczyniowo-nerkowe - zaawansowana miażdżyca § Objawy zmian narządowych § bóle w klatce piersiowej § zaburzenia rytmu § duszność § obrzęki § chromanie przestankowe § zaburzenia widzenia, objawy uszkodzenia OUN § wyniki badań laboratoryjnych, EKG §Wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo – wiek rozpoznania, powikłania narządowe, przyczyny zgonu)

Ważne dane z badania przedmiotowego chorego z nadciśnieniem tętniczym Wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego Ocena zmian narządowych § uderzenie koniuszkowe § tony serca i szmery serca § tętno na tętnicach obwodowych § szmery naczyniowe (jama brzuszna, tętnica szyjna) § cechy zastoju w krążeniu małym § ocena wypełnienia żył szyjnych § ocena wielkości nerek

Badania dodatkowe u chorego z nadciśnieniem tętniczym Rutynowo § glukoza § cholesterol całkowity + HDL § trójglicerydy § kwas moczowy § kreatynina § potas § hemoglobina § badanie ogólne moczu § mikroalbuminuria (cukrzyca) § EKG Zalecane § echo § USG tętnic § CRP § mikroalbuminuria § dobowe wydalanie białka § badanie dna oka (ciężkie nadciśnienie)

Zależność pomiędzy zmianami na dnie oka a przeżywalnością pacjentów z nadciśnieniem tętniczym NM Keith, HPP Wagener, NW Barker: Some different types of hypertension: their course and prognosis. Am J Med. Sci 1939; 197: 332 -343

Występowanie zmian na dnie oka u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym Obraz prawidłowy IVº KWB IIIº KWB <2% 18% 46% Iº KWB 32% IIº KWB Cuspidi i wsp. Ital Heart J 2001; 2: 702 -6

Zaawansowanie zmian na dnie oka u pacjentów a powikłania narządowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym % Wczesne objawy miażdżycy Przerost lewej komory serca Koncentryczna Mikroalbuminuria przebudowa lewej komory serca Cuspidi i wsp. J Hypertension 2004; 22: 2095 -21

Ocena łącznego ryzyka (ESC 2003) Ciśnienie tętnicze Prawidłowe (mm Hg) Wysokie prawidłowe Stopień1 Nadciśnienie tętnicze Stopień 2 130 -139 140 -159 160 -179 Stopień 3 SBP lub DBP 120 -129 80 -84 85 -89 90 -99 >180 100 -109 >110 Czynniki ryzyka/ choroby Brak przeciętne małe dodane 1 -2 czynniki dodane małe dodane średnie dodane b. wysokie >3 czynniki lub cukrzyca średnie dodane wysokie dodane b. wysokie dodane lub zmiany narządowe średnie dodane wysokie dodane

Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego § wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (SBP i DBP) § wiek > 55 lat (M), >65 lat (K) § palenie tytoniu § dyslipidemia § Cholesterol > 250 mg/dl (6, 5 mmol/l) § LDL-cholesterol > 155 mg/dl (4, 0 mmol/l) § HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1, 0 mmol/l) – (M); < 48 mg/dl (1, 2 mmol/l) –(K) § Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); < 65 lat (K) § Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm) § CRP > 1 mg/dl

Lipidowe i nie-lipidowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia Lipoproteina (a) Homocysteina Cholesterol całkowity (TC) LDL-cholesterol TC: HDL-C hs-CRP + TC: HDL-C 0 0. 5 1. 0 2. 0 3. 0 4. 0 5. 0 6. 0 Ryzyko względne przyszłych powikłań Ridker PM. Circulation. 2001; 103: 18131818 Danesh J i wsp. N Eng J Med. 2004; 350: 1387 -97 7. 0 8. 0

Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu nadciśnienia tętniczego § przerost lewej komory mięśnia serca § EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms § Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m 2 § Zmiany w dużych tętnicach (USG) § IMT w tętnicy szyjnej > 0, 9 mm § Obecność blaszki miażdżycowej § Łagodna niewydolność nerek § Kreatynina: M = 1, 3 -1, 5 (115 -133); K = 1, 2 -1, 4 mg/dl (107 -124 mmol/l) § Mikroalbuminuria § 30 -300 mg/24 h § Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2, 5); K > 31 mg/g (3, 5

masy mięśnia lewej komory o 39 g/m 2 = ryzyka powikłań o 40%

Typy przerostu lewej komory serca Przerost koncentryczny Bez przerostu Przerost ekscentryczny Schmieder et al. , Circulation 1988; 78: 951 -956

Czynniki wpływające na masę lewej komory serca Aktywność fizyczna Czynniki środowiskowe Czynniki genetyczne Wiek Płeć Dieta Czynniki prenatalne Czynniki humoralne Masa ciała LVH Układ współczulny Warunki hemodynamiczne

Przerost lewej komory serca w nadciśnieniu tętniczym § często nierozpoznawany § echokardiografia metodą o największej czułości i swoistości diagnostycznej § niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowonaczyniowych § ustępuje w czasie skutecznej terapii hipotensyjnej § wpływ leków hipotensyjnych na przerost może wykraczac poza efekt obniżania ciśnienia

Badane parametry grubości błony środkowej i wewnętrznej (intima-media complex, IMT) CBMmax = średnia max IMT 4 ścian bliższych i dalszych w CC i Bif (obustronnie) Mmax = średnia max IMT ścian bliższych i dalszych w CC, Bif i IC (obustronnie) Zewnętrzna (EC) Wewnętrzna (IC) Skóra 1. 0 cm 0. 5 -1. 0 cm Rozdwojenie (Bif) 1. 0 cm Wspólna (CC) Ściana bliższa Ściana dalsza

% badanych bez powikłań Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu lub zawału serca w zależności od łącznej grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej 1 kwintyl 2 kwintyl 3 kwintyl 4 kwintyl 5 kwintyl Lata Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group 1999

Łagodna niewydolność nerek Białkomocz > 300 mg/24 h Kreatynina: M > 1, 5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1, 4 mg/dl (124 mmol/l)

Śmiertelność sercowo-naczyniowa a GFR NHANES II Mortality Study 1. 0 Skumulowana śmiertelność > 90 ml/min GFR 70 -90 ml/min GFR 0. 75 < 70 ml/min GFR 0. 50 0. 25 0. 0 Wiek 50 55 60 65 70 75 80 85 lat J Am Soc Nephrol, 2002

Mikroalbuminuria w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym § § § § Wzrost śmiertelności Zwiększone tempo progresji do schyłkowej niewydolności nerek Zwiększone ryzyko powikłań sercowonaczyniowych Częściej przerost lewej komory Hiperlipidemia Oporność na insulinę Otyłość

Łagodna niewydolność nerek – podsumowanie § często współistnieje w nadciśnieniu tętniczym § zwykle przebiega z mikroalbuminurią § niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowonaczyniowych § wynik rozległych zmian odnaczyniowych w narządach § nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju niewydolności nerek

Cukrzyca i choroby związane z nadciśnieniem tętniczym § Cukrzyca § glukoza na czczo >126 mg/dl (7, 0 mmol/l) § glukoza po posiłku >198 mg/dl (11, 0 mmol/l) § Udar § Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) § Choroba wieńcowa § Zawał § Niewydolność serca § Przebyty zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych § Nefropatia § Białkomocz > 300 mg/24 h § Kreatynina M > 1, 5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1, 4 mg/dl (124 mmol/l) § Choroby tętnic obwodowych § Zaawansowana retinopatia (wybroczyny/wysięki; obrzęk tarczy

Zgony sercowe u chorych z cukrzycą i przebytym zawałem serca Przeżycie (%) 100 80 60 Bez cukrzycy, bez zawału serca Cukrzyca, bez zawału serca 40 Bez cukrzycy, zawał serca Cukrzyca, zawał serca 20 0 2 4 6 8 Haffner SM i wsp. NEJM 1998; 339: 229

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest najważniejszą chorobą? § podstawowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia § najczęściej występująca choroba § najczęściej leczona choroba § zwykle źle leczona choroba § „najdroższa” choroba