Badania laboratoryjne zmieniajce praktyk lekarsk morfologia krwi Wojciech

Badania laboratoryjne zmieniające praktykę lekarską – morfologia krwi. Wojciech Gernand

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

AUTOMATYZACJA W HEMATOLOGII Chronologia Półauto. Automaty RBC PLT MCV WBC Hb Ht Liczba 1954 Wzór 3 pop. 7 par. 8 par. - Plt (+ Plt) 1972 Wzór 5 pop. 18 par. 22 par. (HD) (NFS) 1980 1990 + Retic 1994 + CD 4/CD 8 2000

Pentra 60 Horiba-ABX Pentra 120 Retic Horiba-ABX Sysmex XT ACT 5 DIFF Beckman Coulter CELL-DYN 3700 Abbot Laboratories CELL-DYN SMS Abbot Laboratories Coulter HMX Beckman Coulter

LH 1500 Series Automation Beckman Coulter CELL-DYN Work. Cell Abbott Laboratories

3 Diff vs. 5 Diff

3 Diff Rozdział na 3 populacje białych krwinek 3 populacje : Limfocyty, Mid, Granulocyty Wszelkie anomalie w rozkładzie są sygnałem alarmowym Limfocyty, 30 -100 fl Mid 100 -160 fl Granulocyty, 160 -450 fl

5 Diff Rozdział na 5 populacji białych krwinek

Histogram różnicowania wolumetrycznego WBC Rozdział na 3 populacje LYM Limfocyty odczynowe Blasty Erytroblasty Niezhemolizowane erytrocyty Plazmocyty Płytki olbrzymie MONO MID Monocyty Odczynowe limfocyty Promielocyty Mielocyty Blasty Bazofile Eozynofile GRAN Segmenty Pałki Metamielocyty Eozynofile

Zestaw danych o płytkach krwi PLT MPV P-LCR PDW Parametr PLT (103/ul) Mężczyźni Kobiety 150 -400 MPV (fl) 8 -12 P-LCR (%) 15 -35 PDW (%) 9 -14

Średnia objętość płytek krwi MPV

Odsetek dużych płytek krwi

Szerokość rozkładu

Płytki krwi Mikrocyty Małe płytki Płytki olbrzymie

Zestaw danych o krwinkach czerwonych HBG HCT RBC MCV MCHC RDW Parametr Mężczyźni Kobiety HBG (g/dl) 14, 0 -18, 0 12, 3 -15, 3 HCT (%) 42, 0 -52, 0 40, 0 -54, 0 4, 6 -6, 2 4, 5 -5, 5 RBC (106/ul) MCV (fl) 81 -97 MCH (pg) 28 -32 MCHC (g/dl) 32 -36 RDW – CV (%) 11 -15 RDW – SD (fl) 39 -46

Liczba krwinek czerwonych HISTOGRAM RBC MCV Obecność fragmentów błon komórkowych lub płytek olbrzymich - 24 fl. - Koincydencje - Agregaty komórkowe - Stare krwinki - Krwinki białe

Wyrażanie RDW:

RDW – red cell distribution width szerokość rozkładu wielkości krwinek czerwonych miara anizocytozy RDW = SD RDW = CV

RDW jest miarą zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych tzn. miarą anizocytozy fizjologicznie RDW: 11 -15%

RDW = 12%

RDW = 28%

Histogram RBC

Histogram RBC

Histogram RBC

RDW: - zwiększone sygnalizuje niedobory żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B 12 – wzrasta wcześniej od pozostałych parametrów; - zwięszkone przy mikrocytozie przemawia za niedoborem żelaza (niskie w talasemii); - zwiększone przy makrocytozie wskazuje na niedobór witaminy B 12 lub kwasu foliowego (inne makrocytozy przebiegają zwykle z prawidłowym RDW); - zwiększone sygnalizuje potrzebę przejrzenia rozmazu krwi obwodowej (fragmenty krwinek czerwonych, aglutynacja, dwie populacje).

RDW: - wzrost pojawia się na początku leczenia anemii:

W ostatnich latach obsadza się RDW w roli predyktora powikłań - Niestety jego RDW rośnie!

„RWD wciąż zaskakuje zdolnością przewidywania niekorzystnych komplikacji, jednak jest to, jak na razie, jedyna pewna wiadomość na temat RDW. Niejasny jest związek RDW z niewydolnością serca, a także nieznane są możliwości oddziaływania terapeutycznego. Parametr jest dostępny wszędzie tam, gdzie mierzy się hemoglobinę. Być może nadejdzie czas, że wejdzie w skład panelu badań oceniających pacjentów z CHF, obok Nt-pro. BNP i markerów funkcji nerek”.

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Makrocytoza określana jest przez MCV > 100 fl Makrocytoza występuje w ok. 3% ogólnej populacji Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: 81 -97 fl): listopad 2012 grudzień 2012 styczeń 2013 luty 2013 6, 94% 7, 12% 7, 83% 7, 69% makrocytozę indentyfikuje się częściej (niż przed 20 laty) z uwagi na upowszechnienie analizatorów hematologicznych i wpływ leków

Makrocytoza – lista kontrolna 0 Alkohol 0 Splenektomia 0 Metformina 0 Niedobór B 12 0 POCHP, nikotynizm 0 Bactrim 0 Niedobór kw. foliowego 0 MDS 0 Metotrexat 0 Niedoczynność tarczycy 0 Ostra białaczka 0 Kwas walproinowy 0 Niedobór miedzi 0 Szpiczak mnogi 0 Fenytoina 0 Choroba wątroby 0 Ciąża, noworodki 0 Chemioterapia 0 Reticulocytoza 0 Zimne aglutyniny 0 Leczenie infekcji HIV 0 Po krwawieniu 0 Hiperglikemia 0 Sulfasalazyna 0 Hemoliza 0 Znaczna leukocytoza 0 Zatrucie arsenem

Zimne aglutyniny – pseudomakrocytoza Mycoplasma pneumoniae, EBV, CMV, HBV, HIV

Zimne aglutyniny – pseudomakrocytoza Przed infekcją Po infekcji Próbka ogrzana

Mikrocytoza określana jest przez MCV < 80 fl Mikrocytoza związana jest najczęściej z anemią Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: 81 -97 fl): listopad 2012 grudzień 2012 styczeń 2013 luty 2013 3, 83% 3, 87% 4, 27% 4, 93%

Mikrocytoza – lista kontrolna 0 Niedobór żelaza 0 Anemia syderoblastyczna (zatrucie Pb, Cu, Zn, ndbr B 6) 0 Choroba przewlekła 0 Talasemia i inne Hb-patie

Talasemia MCV < 80

MCV < 80 IDA czy ACD? niedokrwistość z niedoboru żelaza czy niedokrwistość chorób przewlekłych

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Niskie stężenie żelaza w surowicy nie jest dowodem jego niedoboru

Stężenie Fe w surowicy spada w: • • • niedokrwistości z niedoboru Fe, ale także w ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej.

Dlaczego stężenie Fe jest niskie w: • • ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej? Wskutek zamknięcia Fe w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz spadku stężenia transferyny NB: suplementacja tego nie zmieni!

Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW 3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

Wrodzona hemochromatoza • Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie • Harrison: – Częste zaburzenie polegające na spichrzaniu żelaza, w którym…wzrost jelitowego wchłaniania doprowadza do odkładania nadmiaru żelaza w komórkach, co doprowadza do uszkodzenia tkanek i dysfunkcji narządów, zwłaszcza wątroby, trzustki, serca, stawów i przysadki

Trochę historii… Choroba opisana po raz pierwszy przez Armanda Trousseaux w 1865 roku, który nazwał ją cukrzycą brunatną

Trochę historii… Friedrich Daniel von Recklinghausen w 1889 r. połączył w jedną jednostkę chorobową występowanie uszkodzenia wątroby, cukrzycy oraz ciemnego zabarwienia skóry

Trochę historii… • W 1935 r. określono ją, jako zaburzenie dziedziczne, związane z odkładaniem żelaza • W latach ‘ 70 -’ 80 ustalono autosomalny recesywny sposób dziedziczenia mutacji na chrom. 6 • W 1996 r. wyizolowano gen hemochromatozy – HFE (high Fe)

Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozy • Zależy od rasy • Jest to najczęstsze jednogenowe zaburzenie u białych: ok. 1/200 osób • Latynosi: 1/3, 700 • Czarni: 1/7, 100 • Daleki Wschód: 1/8, 300 • Azjaci: 1/2. 5 million

Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozy • Ok. 10% osób z białej populacji wykazuje najczęściej występującą mutację HFE, określaną skrótem C 282 Y • Biochemiczna penetracja u homozygot jest duża (36 -76%) • Kliniczna penetracja jest mniejsza, wśród mężczyzn dotyczy 2 -38% osób, wśród kobiet 1 -10%.

Mutacja założycielska Powstała w północno-zachodniej Europie u jednego z Celtów i na skutek działania doboru stabilizującego przetrwała do dnia dzisiejszego Potencjalna korzyść wynikająca z posiadania jednej kopii zmutowanego genu HFE polegała na ochronie przed niedokrwistością z niedoboru żelaza

Mutacje HFE • Najczęstsza z patogennych mutacji HFE to substytucja tyrozyny na cysteinę w pozycji 282 łańcucha białkowego, określana skrótem C 282 Y • Homozygotyczna mutacja C 282 Y HFE występuje u 64 -100% pacjentów, u których stwierdzono fenotypowo jawną chorobę

Mutacje HFE • Kolejna mutacja (zamiana histydyny na asparaginian w pozycji 63) H 63 D występuje u H 63 D około 2% populacji europejskiej • Nie do końca poznano jej znaczenie patogenetyczne, podobnie jak trzeciej, najrzadziej występującej S 65 C (zamiana seryny na cysteinę)

Skutek mutacji Upośledzenie syntezy hepcydyny w wątrobie.

Objawy kliniczne Riely CA, Vera SR, Burrell MI, Koff RS. Inherited liver diseases. AGA clinical teaching project: unit 8. Bethesda, Md. : American Gastroenterological Association, 1993.

Patologia wątroby • Zwykle jest to pierwszy dotknięty przez chorobę narząd • Hepatomeglia u 95% objawowych pacjentów • Rak wątrobowokomórkowy pojawia się u 30% pacjentów, którzy rozwinęli marskość wątroby, i jest najczęstszą przyczyną zgonów u osób leczonych • Nadciśnienie wrotne i żylaki przełyku są tu rzadkie

Patologia serca • Może być pierwszym problemem u 15% pacjentów • Głównie przewlekła niewydolność serca i arytmie

Patologia trzustki • Cukrzyca występuje w 65% przypadków • W wywiadzie rodzinnym stwierdza się występowanie cukrzycy

Patologia skóry • Nadmierna pigmentacja skóry występuje u 90% objawowych pacjentów • Metaliczny lub ciemno szary odcień jest charakterystyczny – wynika to z odkładania się melaniny i żelaza w skórze

Patologia przysadki • Hipogonadyzm może rozwijać się u mężczyzn i kobiet • Obniżone libido, impotencja, amenorrhea, atrofia jąder, ginekomastia

Patologia stawów • Zmiany stawowe występują u 25 -50% objawowych pacjentów • Często rozpoczynają się w obrębie dłoni (stawy śr-pal. palca wskazującego i środkowego) • Pseudodna może być także elementem obrazu

Rozpoznanie • Objawy są często nieswoiste i obejmują: osłabienie, przewlekłe zmęczenie, chudnięcie, zmianę koloru skóry, ból brzucha, bóle stawów, spadek libido, impotencję, osteoporozę, cukrzycę • Podejmowane są próby stworzenia systemu punktowego, który pozwalałby wyławiać w skriningu osoby ze zwiększonym ryzykiem akumulacji Fe

Rozpoznanie (cd. ) • Przesiewowe badania laboratoryjne: Ferrytyna > 200 ng/m. L u kobiet Ferrytyna > 300 ng/m. L u mężczyzn przy braku stanu zapalnego Sat Tf > 45% u kobiet Sat Tf > 50% u mężczyzn • Wzrost stężenia ferrytyny bez patologicznej akumulacji Fe spotykany jest w ostrych lub przewlekłych zapaleniach, chorobach autoimmunologicznych, nowotworach, pnn, patologiach wątroby i zespole metabolicznym, ale wysycenie transferyny jest w tych stanach prawidłowe lub obniżone

Rozpoznanie (cd. ) • Objawowi pacjenci z nieprawidłowymi wynikami badań gospodarki Fe powinni przejść badania genetyczne • Jeśli wykryje się mutację, należy poddać badaniu krewnych pierwszego stopnia

Leczenie • Upusty krwi! • Upust 500 m. L krwi zmniejsza zasoby żelaza o 200 -250 mg • Faza uderzeniowa może zająć rok lub dwa (upusty co 1 -2 tygodnie) zanim uzyska się normalizację stężenia ferrytyny i wysycenia transferyny

Leczenie