Nadcinienie ttnicze u kobiety ciarnej Nadcinienie ttnicze jest
Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej
Nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych przyczyn zgonów ciężarnych oraz umieralności okołoporodowej płodów i noworodków Częstość występowania 5 -10% Etiopatogeneza nieznana
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego • American College of Obstetricians Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986 • World Health Organisation Study Group 1987 • International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) 1986 • National High Blood Preassure Education Working Group 1990
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ACOG z 1986 r 1. Nadciśnienie indukowane ciążą - nadciśnienie ciążowe izolowane - nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi obrzękami = stan przedrzucawkowy - rzucawka 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan przedrzucawkowy lub rzucawka 4. Nadciśnienie przemijające
Kryteria diagnostyczne Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą jest stanem swoistym dla ciąży, występuje po 20 tygodniu i ustępuje w okresie poporodowym
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą • RR>140/90 mm. Hg lub wzrost RR skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15 mm. Hg w stosunku do wartości wyjściowych • Białkomocz>0. 3 g na dobę lub 0. 1 g/L • Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12 godz odpoczynku nocnego lub tygodniowy przyrost masy ciała>2000 g • Rzucawka - napad drgawek
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego • RR>140/90 mm. Hg. • Istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży. • Rozpoznane powyżej 20 tygodnia ciąży ale utrzymujące się powyżej 42 dni po porodzie.
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą • Stan przedrzucawkowy lub rzucawka u chorej z przwlekłym nadciśnieniem tętniczym
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przemijającego • Nadciśnienie pojawiające się w III trymestrze ciąży lub 2 godziny po porodzie, ustępujące po 2 tygodniach połogu.
Czynniki predysponujące do wystąpienia nadciśnienia • • • Pierworódki Czynnik dziedziczny Ciąża wielopłodowa Obrzęk płodu Ciążowa choroba trofoblastyczna Nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie
Testy przesiewowe • Test z dożylnym wlewem angiotensyny 1 mg angiotensyny na 1000 ml 5% glukozy wynik obciążający gdy <8 ng Ag. II na 1 kg masy ciała na 1 min wystarcza do wzrostu RR rozkurczowego o 20 mm. Hg
Testy przesiewowe • Średnie RR tętnicze=MAP=wzór Page'a MAP=RR skurczowe+ (2 x. RR rozkurczowe)/3 • Zgodnie z ACOG wzrost MAP o 20 mm. Hg lub powyżej 105 mm. Hgprzy nieznanych parametrach wyjściowych stanowi kryterium rozpoznania nadciśnienia • Jeżeli MAP >90 mm. Hg to wynik obciążający ( ok. 21% pacjentek rozwinie nadciśnienie
Testy przesiewowe • Test obrotowy - pomiar RR w pozycji siedzącej i leżącej na lewym boku (co 5 min do ustabilizowania się RR rozkurczowego), następnie na wznak od razu i po 5 min. • Wynik testu jest obciążający jeżeli RR rozkurczowe w pozycji na wznak będzie wyższe nie mniej niż 20 mm. Hg niż na boku.
Oprócz testu z angiotesyną, żaden nie ma odpowiedniej wartości predykcyjnej w diagnostyce nadciśnienia indukowanego ciążą
Etiopatogeneza Obecnie uważa się, że nadciśnienie indukowane ciążą jest dziedzicznym zaburzeniem adaptacyjnym o podłożu immunologicznym
Etiopatogeneza • W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy warstwę oraz unerwienie autosomalne tt. spiralnych zmieniając je w tt. macicznołożyskowe → obniżenie oporu obwodowego w łożysku → większy przepływ krwi pod mniejszym ciśnieniem. • W ciąży z nadciśnieniem proces ten jest znacznie ograniczony.
Substancje produkowane przez komórki śródbłonka naczyniowego mające wpływ na prawidłową drożność naczyń i właściwy przepływ krwi • Substancje wielkocząsteczkowe • Fibronektyna • Siarczan heparyny • Interleukina 1 • Tkankowy aktywator plazminogenu • Substancje drobnocząsteczkowe • Prostacyklina • Śródbłonkowy czynnik relaksujący • Czynnik aktywujący płytki • Endotelina 1
Etipatogeneza • • Prostacyklina ↓ Śródnabłonkowy ↓ Czynnik relaksujący ↓ Tlenek azotu ↓ • Endotelina 1 ↑ • Tromboksan A 2 ↑
Zmiany narządowe - OUN • Ogniskowe przekrwienie, zakrzepica, krwiaki, prawidłowy przepływ przez mózg • Zmniejszenie przepływu przez mózg tylko w rzucawce o około 20%
Zmiany narządowe - wątroba • Martwica krwotoczna w rzucawce • Krwiak podtorebkowy, pęknięcie wątroby w zespole HELLP • AST i ALT ↑
Zmiany narządowe – narząd wzroku Zaburzenia widzenia , płatki śniegu, mgła, zmiany na dnie oka ↓ Badanie okulistyczne
Zmiany narządowe - nerki • Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu → gromadzenie płynów pozanaczyniowo → obrzęki → HEMOKONCENTRACJA • Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie kłębków, zwężenie naczyń włosowatych, obrzęk cytoplazmy komórek śródbłonka i odkładanie się w niej bezpostaciowych mas.
Zaburzenia narządowe hematologia W ciężkich postaciach nadciśnienia indukowanego ciążą ↓ DIC
Zaburzenia narządowe układ oddechowy Obrzęk płuc
Nadzór nad matką i płodem • • • Morfologia Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Białko AST, ALT Układ krzepnięcia Mocz bad. ogólne Pomiary RR Dobowa zbiórka moczu na utratę białka • Monitorowanie masy ciała • Bilans płynów – diureza dobowa • • • Ruchy płodu KTG USG- przepływy USG – test Meninga Ocena dojrzałości układu oddechowego
Leczenie • Wypoczynek - ograniczenie aktywności fizycznej. • Dieta - wysokobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów. Ograniczenie soli ? • Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne lek idealny • Szybkie ale stopniowe obniżenie ciśnienia tętniczego. • Działanie bezpośrednie na naczynia maciczno-łożyskowe. • Brak działań ubocznych i niepożądanych
Hydrazynoftalazyny • Działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych • Pobudzenie układu współczulnego – przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny, zwiększenie retencji sodu. • Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk śluzówek nosa • W większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe
Hydrazynoftalazyny • Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3 x 12. 5 mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50 mg. • Nepresol – tabl. i amp. po 25 mg. Możliwość podawania dożylnego np. 5 mg iv co 5 -10 min w zależności od wartości RR lub w pompie 50 mg w 50 ml 5% glukozy.
Diazoksyd • Silnie działający wzodylatator podawany w dawce 30 -50 mg iv. co 3 -5 min. • Szczególne zastosowanie w czasie porodu. • Może spowodować nagły spadek RR → niedotlenienie wewnątrzmaciczne. • Działania uboczne- hamowanie czynności skurczowej macicy, hiperglikemia u płodu.
Leki blokujące receptor αmetyldopa • Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego bez wpływu na przepływ nerkowy. • Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny spadek RR, depresja. • Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500 mg, Dopegyt tabl. 250 i 500 mg, Dopanol tabl. 500 mg. • Dawkowanie – 2 x 125 -250 mg zwiększając dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.
Leki blokujące receptor α i βlabetalol • Poprawia przepływ łożyskowy. • Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200 mg, amp 100 mg w 20 ml, Pressocard tabl. 100 i 200 mg, Trandate tabl. 100, 200 i 300 mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40 ml. • Dawkowanie – doustnie 100 mg 3 -4 x dziennie do dawki maksymalnej 1200 mg na dobę. Dożylnie w pompie 1 -2 mg na min.
Leki blokujące receptor β • Atenolol – 50 -100 mg 1 x dziennie lub 2550 mg 2 x dziennie. • Metoprolol – Betaloc tabl. 50 i 100 mg amp 5 mg, Beloc jw. , Metocard tabl 50 i 100 mg. Dawkowanie 50 -100 mg 2 x dziennie.
Leki blokujące kanał wapniowy nifedypina • Działania uboczne – bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może osłabić czynność skurczową macicy. • Preparaty – Adalat kaps. 5, 10 i 20 mg, tabl 20 mg, amp 5 mg w 50 ml, Cordafen tabl. 10 mg. • Dawkowanie – 5 -10 mg podjęzykowo lub doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub 10 -20 mg 3 x dziennie.
Siarczan magnezu ↑ próg drgawkowy ↓ opór obwodowy ↓ napięcie macicy
Siarczan magnezu • Dawkowanie w rzucawce – 2. 5 g w 10 ml iv bardzo wolno możliwości porażenia ośrodka oddechowego a następnie 1. 0 -3. 0 g na godzinę. Domięśniowo 20 ml 25% roztworu 3 x co 4 godziny. • Preparat – Magnesium sulfuricum amp po 2. 0 g w 10 ml oraz 5. 0 g w 20 ml. • Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki toksycznej jest osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych - dożylne podanie wapnia.
Rzucawka Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek tonicznoklonicznych i utratą świadomości.
Rzucawka - fazy • Objawy przepowiadające – bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój. • I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs. • II faza – 10 -60 sekund – skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. • III faza – 30 sek do 2 min – skurcze kloniczne twarzy, tułowia i kończyn • IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu spiączkowego.
Rzucawka - postępowanie • Odpowiednie ułożenie i ochrona chorej. • Udrożnienie dróg oddechowych i zabezpieczenie dostępu do żyły. • Siarczan magnezu. • Barbiturany – diazepam 5 mg iv, a następnie 20 mg im co 6 godzin. • Nepresol.
Rzucawka – wskazania matczyne do ukończenia ciąży • • • Bezmocz lub skąpomocz Śpiączka Tętno ≥ 100/min Ciepłota ciała powyżej 39 st Atak rzucawki nie ustępujący pomimo leczenia • Objawy odklejania łożyska
- Slides: 40