Modelos de Sade Mental na Ateno Primria Lygia

Modelos de Saúde Mental na Atenção Primária Lygia Maria de França Pereira Médica psiquiatra supervisora do Programa de Saúde Mental do Centro de Saúde-Escola Prof. Samuel B. Pessoa da Faculdade de Medicina da USP Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Políticas Públicas em Saúde Um projeto de atenção pública em saúde, - resulta da articulação entre poderes econômicos, sociais e políticos, - expressa sensibilidade para determinadas necessidades e - é acompanhado por uma consciência que aposta em um desenho específico de organização tecnológica do trabalho humano -visando a uma determinada transformação do real. Pereira LMF, Rizzi HJ, Costa ACF. Análise sócio-histórica das políticas públicas em saúde mental no Brasil. In: Lancman S. (org. ) Políticas públicas e processos de trabalho em saúde mental. Brasília: Paralelo 15; 2008. Modelo de atenção em saúde é “um conceito que estabelece intermediações entre o técnico e o político. [. . . ] Uma tradução para um Projeto de Atenção à Saúde - de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, sócio-culturais - da leitura de uma determinada conjuntura epidemiológica e de um certo desenho de aspirações e desejos sobre o viver saudável. ” Campos GWS. A reforma da Reforma: repensando a saúde. São Paulo: Hucitec; 1992. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O parque manicomial e a pirâmide invertida hospitais psiquiátricos tradicionais >90% da verba para SM ambulatórios de SM centros de saúde com programa de SM Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. º 8080/90 e nº 8. 142/90, Leis Orgânicas da Saúde, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto. A partir daí a saúde torna-se um direito do cidadão e um dever do Estado. Princípios magnos do SUS Diretrizes Universalidade Equidade Integralidade Descentralização Hierarquização Regionalização Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

A base ética da política de Saúde Mental Todas as pessoas têm o direito ● ao melhor cuidado em Saúde Mental disponível, ● o menos invasivo possível, ● o mais próximo de sua moradia, ● que preserve seus direitos de cidadão ● e não promova estigmatização. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Mudanças de Paradigma Das doenças agudas às condições crônicas: problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por anos ou décadas, abarca as doenças não transmissíveis (transtornos mentais, doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma) e as Nas Reformas Psiquiátricas do pós-guerra o paradigma hospitalocêntrico dá lugar ao paradigma comunitário. transmissíveis (HIV/AIDS, tb). - em 2000, as condições não transmissíveis e os distúrbios mentais representavam 59% do total de óbitos no mundo e constituíam 46% da carga global A saúde mental comunitária exige três deslocamentos: -do sujeito doente à comunidade de doença -do hospital aos centros comunitários - em 2020, seriam responsáveis por 78% dessa carga -do psiquiatra à equipe multidisciplinar nos países em desenvolvimento. Organização Mundial da Saúde. “Cuidados Inovadores para Condições Crônicas. OMS: 2003. Desviat M, Pérez AM (editores) Acciones de salud mental en la comunidad. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas Propõe “oito elementos essenciais para aprimorar os sistemas de saúde para as condições crônicas”. 1. Apoiar uma mudança de paradigma: do modelo de tratamento de casos agudos e episódicos para um modelo de atenção às condições crônicas. 2. Gerenciar o ambiente político, envolvendo os responsáveis pelas decisões políticas, líderes da área de saúde, pacientes, famílias, membros da comunidade, assim como as organizações que os representam. 3. Desenvolver um sistema de saúde integrado. 4. Alinhar políticas setoriais para a saúde com as diferentes esferas de governo como educação, meio ambiente, trabalho. 5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor saúde. Desenvolvendo “habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento”. 6. Centralizar o tratamento no paciente e na família, envolvendo-os no processo de tomada de decisão e planejamento do tratamento. 7. Apoiar os pacientes em suas comunidades. 8. Enfatizar a prevenção, assumindo que “a maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas”. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Diferenças da formação da equipe entre as perspectivas institucional e comunitária Perspectiva Institucional (hospitalar) Perspectiva Comunitária Orientação mais biológica da formação com forte crença nos tratamentos farmacológicos Orientação biopsicossocial eclética combinando intervenções farmacológicas, psicológicas e sociais Currículos de formação separados por diferentes profissionais – núcleo Alguns elementos de formação compartilhados entre disciplinas – campo A formação ocorre somente em contextos hospitalares e clínicos A formação ocorre em contextos hospitalares e comunitários Formação em unidades especializadas para diferentes grupos diagnósticos Frequentemente a formação se dá em equipes que atendem a grupos com diagnósticos mistos (p. ex. em um território de abrangência) Foco na formulação diagnóstica, no sintoma e no controle do comportamento Foco na avaliação das necessidades não satisfeitas do indivíduo e da família Baseado em: Thornicroft G, Tansela M Boas Práticas em Saúde Mental Comunitária, Barueri, SP: Manole, 2010. p. 151 Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

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Prevalência na região metropolitana de São Paulo ISA Capital 2008 Transt. mentais comuns em população de 12 São Paulo Megacity transtorno psiquiátrico nos últimos 12 meses: aproximadamente 30% anos ou mais – 16, 5 % a 21, 06% Cage positivo em população de 12 anos ou mais - 5, 4% A prevalência de tabagismo - 19, 3% dentre eles, os mais comuns foram: – transtornos ansiosos - 19. 9% – transtornos do humor - 11% – transtornos do impulso - 4, 3% – transtornos associados ao abuso de substâncias - 3, 6% Boletim ISA - Capital 2008, nº 5: Transtornos Mentais Comuns. Tabagismo. Consumo de Bebida Alcoólica. São Paulo: CEInfo, 2011 Andrade LH, Wang YP, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, Siu ER et al. Mental disorders in megacities: findings from the são paulo megacity mental health survey, Brazil. PLo. S One. 2012; 7(2): e 31879. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

NCS National Comorbidity Survey transtorno psiquiátrico nos últimos 12 meses: 26. 2% dentre eles, os mais comuns foram: transtornos ansiosos - 18. 1% transtornos do humor - 9. 5% transtornos do impulso - 8. 9% transtornos associados ao abuso de substâncias - 3. 8% dentre eles, foram considerados: Sérios - 22. 3% Moderados - 37. 3% Leves - 40. 4% Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE (June 2005). "Prevalence, severity, and comorbidity of 12 -month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication". Arch. Gen. Psychiatry 62 (6): 617– 27. doi: 10. 1001/archpsyc. 62. 6. 617. PMC 2847357. PMID 15939839. http: //archpsyc. ama-assn. org/cgi/pmidlookup? view=long&pmid=15939839. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Ministério da Saúde / OMS transtornos mentais severos e persistentes com necessidade de cuidados contínuos: 3% da população transtorno por uso de substância: 5% da população transtornos menos graves com necessidade de cuidado eventual: 9% da população pontualmente, 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental (contínuo ou eventual) BRASIL – Ministério da Saúde, Coordenação Geral de Saúde Mental Coordenação de Gestão da Atenção Básica, nº 01/03 Saúde Mental e Atenção Básica: O Vínculo e o Diálogo Necessários, Brasília, 2004 Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Pirâmide do Sistema de Saúde CONH; ELIAS, 1996. Níveis de atenção terciário secundário primário Serviços hospitais especializados hospitais de distrito ambulatórios espec. centros de saúde domicílios Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção e Prevenção em Saúde Mental ● Níveis de atenção – – ● ● UBS - Porta de entrada secundária – ● Referem-se à hierarquização do sistema de saúde Relação profundidade/amplitude primária – ambulatório / hospital-dia terciária – – ● hospital geral hospital psiquiátrico Níveis de prevenção – – ● primária – ● incidência secundária – ● Referem-se ao momento da intervenção na doença Relação prevenção/cura prevalência terciária – qualidade de vida Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Saúde Mental em Atenção Primária na UBS Tradicional ● ações assistenciais integradas – internas (ao serviço) ● participação nos outros programas – ● ● – atividades de interface programa de referência para interconsulta e encaminhamento externas (outros serviços e comunidade) ● ● Saúde da criança, saúde da mulher, saúde do trabalhador, doenças crônicas e degenerativas, saúde do adolescente referência / contra-referência escola organizações comunitárias ações junto aos profissionais Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Análise das Políticas Públicas na Atenção Primária em Saúde Mental - Modelo Piramidal ● ● ● Princípios ético/políticos: – direito universal e dever do Estado – humanização da assistência – Desospitalização Estratégias: – extensão da cobertura com ênfase na atenção primária – hierarquização das ações Embasamento epidemiológico: – prevalência regional – demanda referida – todo " bio-psico-social“ (da “história natural da doença” para o “processo saúde -doença”) Regulação: – referência e contra-referência Organização das ações de cuidado: – Promoção e os três níveis de prevenção, particularmente no âmbito da atenção primária – Usuário, família e comunidade – abordagem multidisciplinar Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção Básica à Saúde Fundamentos da Atenção Básica (Portaria nº 648, Brasil, 2006): - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da eqüidade; -efetivar a integralidade em seus vários aspectos (a saber, integração de ações programáticas e demanda espontânea); -articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços; -desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; -valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; -realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; -estimular a participação popular e o controle social. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

PSF – Atenção Básica à Saúde Equipe de Saúde da Família: 1 médico, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem e 6 ACS (Agentes Comunitários de Saúde). O Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2001) deve fazer promoção da saúde, assistência básica e prevenção, executando as seguintes funções: planejar ações junto com a comunidade, conhecendo o perfil epidemiológico e fatores decisivos no processo saúde e doença, decidindo prioridades dentre os problemas e modos de superá-los; - realizar promoção e vigilância da saúde, priorizando a melhoria na qualidade de saúde, articulando ações integradas com outros setores da sociedade e movimento sociais e estimulando a comunidade a participar; - abordar integralmente a família, conhecendo seu contexto sócio-econômico e cultural, entendendo-a como espaço de desenvolvimento individual e de grupo; - - trabalhar em equipe interdisciplinar, de forma a que todos conheçam o trabalho de cada um na equipe, dividam conhecimentos e informações e participem na formação de pessoal. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

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Atributos da Atenção Primária atributos essenciais: – o acesso (primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde), – a continuidade do cuidado, (longitudinalidade) – a integralidade da atenção e – a coordenação do cuidado dentro do sistema. atributos derivados (qualificam as ações na A P à Saúde): – a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar), – a orientação comunitária e – a competência cultural. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio a Saúde da Família - Versão Preliminar 160 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde - Cadernos de Atenção Básica nº 27), Brasília. 2009 Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Transtornos mentais e Atenção Primária No mundo todo >90% do cuidado com a saúde mental acontece na atenção primária, a maior parte é exercida por pessoas sem qualquer treino específico em saúde mental. Na década de 80 verificou-se que cerca de 50% dos pacientes atendidos na atenção básica eram portadores de transtornos mental comum. Mari JJ, Iacoponi E, Williams P et al. Detection of Psychiatric Morbidity in the Primary Medical Care Settings in Brazil. Rev Saúde Pública, 21: 501 -7, 1987. Vários estudos de população usuária de serviços de saúde não especializados mostram prevalências de transtornos mentais que podem chegar a quase 60%. Maffasioli DG. Prevalência de transtornos mentais e fatores sociodemográficos associados em população atendida por equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município de Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2009. ; Maragno L, Goldbaum M, Gianini, RJ et al. Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 22, n. 8. 2006. ; Menezes PR, Garcia LSL et al. Avaliação da efetividade de treinamento em saúde mental para equipes do programa de saúde da família do município de São Paulo – Estudo Piloto, Relatório FAPESP, São Paulo. 2004. (mimeo); Estudo atual no PSF encontrou cerca de 56% dos pacientes com transtorno mental comum, sendo 33% do total, pacientes com transtornos mais graves. Fortes S, Villano LAB, Lopes, CS. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro. Rev. Bras. Psiquiatr. vol. 30 no. 1 São Paulo, Mar. 2008. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Transtornos mentais comuns ou menores Critérios gerais: Gravidade do quadro ↓ Responsividade ao manejo ↑ Grau de comprometimento funcional ↓ Comorbidade psiquiátrica ↓ - Por transtorno mental: Ansiedade: transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico / agorafobia, fobias, reações, transtornos mistos de depressão e ansiedade Depressão: Leve e moderada, Distimia Transtornos Somatoformes - Por sofrimento psíquico: subclínicos (um ou dois critérios a menos) sintomáticos (poucos critérios presentes) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Risco e vulnerabilidade para TMC ● ● As sensações de não poder controlar a própria vida e de isolamento, podem ser relacionadas com o processo de saúde-doença, aumentando a suscetibilidade individual para as enfermidades. (Cassell 1974) Achados relativos à raça são variados e podem ser determinados por fatores de confusão, como renda e escolaridade. Com relação ao gênero, as pesquisas indicam que mulheres apresentam cerca de duas vezes mais depressão do que homens. No entanto, o sexo feminino parece não ser um fator de risco ‘per se’, mas sim o ambiente e suporte social na maioria das culturas. O fato de os homens relatarem menos sintomas depressivos do que as mulheres também colabora para esse achado. Maragno et al (2006) não observaram diferença significante na prevalência de TMC segundo a cobertura PSF. A prevalência foi significantemente maior nas mulheres (RP = 1, 34), idosos (RP = 1, 56) e nas categorias de menor renda (RP = 2, 64) ou de menor escolaridade (RP = 2, 83). Associação significante entre a ocorrência de casos suspeitos de TMC e os indicadores de desvantagem social. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Cuidado em Saúde Mental nos modelos de atenção primária UBS Tradicional UBS com equipes de saúde da família Desenho Piramidal Em rede Modelo Programas: Saúde do adulto, da criança, do jovem, da mulher, do envelhecimento, mental, etc. Saúde da pessoa e da família Profissionais de saúde Clínico geral, sanitarista, pediatra, GO, enfermeiro, téc enfermagem, bucal, AS ESF: médico FC, enfermeiro, 2 técnicos enf. , 6 ACS. Bucal, AS Ações de cuidado Específicas de cada formação, alta utilização de ref/contraref. O médico de FC é formado para atender as grandes áreas clínicas: clínica médica, GO, pediatria e psiquiatria Profissionais de SM Equipe “multi”: psiquiatra, psicólogo, NASF: psiquiatra, psicólogo, TO, fono (quando há) fisio, ed. Física, etc. . . (quando há) Quantidade 1 equipe “multi” para toda a área de adscrição da UBS (entre 18 e 60 mil) Funções Funciona como ambulatório de Participar dos projetos terapêuticos das retaguarda para os outros programas pessoas, famílias e comunidade, coda UBS responsabilização no cuidado Ações de cuidado Ambulatório individual (> tempo), algumas iniciativas de atividade em grupo, VD 1 NASF para cada 5 a 9 Eq. SF (população adscrita entre 20 e 45 mil) Discussão de caso com as ESF, atendimento conjunto, atendimento individual (< tempo), VD Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O caminho do apoio matricial em SM nos documentos do MS 2003: relatório sobre a inclusão das ações de saúde mental na atenção básica (BRASIL, 2001 -b) recomenda “Apoio Matricial” como a estratégia organizativa para o diálogo entre Atenção Básica e a Saúde Mental, a partir da criação de equipes matriciais, pertencentes aos CAPS, para compartilhar as responsabilidades dos casos, fornecer suporte técnico às equipes de atenção básica e funcionar como porta de entrada para a rede de atenção. (Brasil, 2004, p. 4) 2005: Portaria no 1. 065/GM (Brasil, 2005) cria Núcleos de Atenção Integral à Saúde da Família (NAISF) “com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolubilidade da atenção à saúde”, em quatro modalidades de ação: I. alimentação/nutrição e atividade física; III. Saúde Mental; IV. Reabilitação. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família O Ministério da Saúde enfatiza que a integralidade deve ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. O conceito de atenção integral pode ser uma contribuição importante na organização do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentação. Ferramentas tecnológicas propostas pelo documento (BRASIL, 2009): De gestão: Pactuação do Apoio - pode ser delineada em duas atividades: - a avaliação conjunta - entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Saúde - da situação do território e de suas necessidades de saúde -a pactuação conjunta – entre os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF - do desenvolvimento do processo de trabalho, o que inclui: objetivos a serem alcançados; metas de produtividade; problemas prioritários a serem abordados; critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos; critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores; e formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos. De atenção: Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) Projeto de Saúde no Território (PST) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

A Clínica Ampliada na atenção primária 1. A compreensão ampliada do processo saúde–doença O privilégio excessivo de um núcleo de conhecimento implica em reducionismo. Cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrário da realidade e cada recorte poderá ser menos ou mais relevante em diferentes momentos. Trata-se de construir sínteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situação real do trabalho em saúde, vivida a cada instante por sujeitos reais. 2. A construção compartilhada de decisões sobre diagnóstico e terapêutica Além de reduzir a sensação de desamparo nos profissionais de saúde frente à complexidade da clínica, aposta-se que aprender a trabalhar um problema em suas várias dimensões, de forma compartilhada, é infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Embora seja evidente questões sociais e subjetivas não se “resolvem” de forma mágica e simples, fazer alguma intervenção sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas não existem. 3. A ampliação do objeto de trabalho A clínica centrada na pessoa exige que todos os profissionais envolvidos lidem com pessoas ou grupos de pessoas e não com recortes disciplinares delas. 4. A transformação dos “meios” ou instrumentos de trabalho É necessário incluir arranjos e dispositivos de gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes, desenvolvendo técnicas relacionais como: a capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com a família, a comunidade, outras pessoas e grupos sociais. 5. O suporte para os profissionais de saúde Poder expressar e lidar com as dificuldades (sofrimento, medo, insegurança, identificações positivas e negativas) colocadas por esse tipo de trabalho evita que os profissionais utilizem muitos mecanismos defensivos como “não ouvir” ou “não se envolver”. A gestão deve favorecer a inclusão do tema da subjetividade dos trabalhadores nas discussões de caso e evitar individualizar ou culpabilizar profissionais que estejam apresentando dificuldades nesse processo. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas dirigidas a um sujeito individual ou coletivo (família, grupos da comunidade), resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial e, geralmente, dedicado a situações mais complexas. 1 - O diagnóstico Avaliação/problematização dos aspectos orgânicos, psicológicos e sociais, buscando facilitar uma conclusão, ainda que provisória, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade (psicológica, orgânica, social e de acesso) do usuário. A equipe deve procurar compreender como o sujeito singular se co-produz diante da vida e da situação de adoecimento; como opera seus desejos e interesses, assim como o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Uma atenção especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Deve-se produzir algum consenso operativo sobre o grau de relevância dos problemas arrolados, do ponto de vista dos vários membros da equipe e do(s) usuário(s) em questão. 2 - A definição das metas Ações de intervenção sobre os problemas arrolados e sua distribuição entre curto, médio e longo prazo devem ser negociadas com os sujeitos envolvidos. Essa negociação deverá ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor com o usuário (profissional de referência). 3 - A divisão de responsabilidades Deve ser definida com clareza. A eleição de um profissional de referência (qualquer membro da equipe de SF) é uma estratégia para favorecer a continuidade e articulação entre formulação, ações e reavaliações do projeto terapêutico. Ele pode articular grupos menores de profissionais para a resolução de questões pontuais e o apoio do NASF. 4 - A reavaliação O momento em que se discute a evolução do caso e se fazem as correções necessárias. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Projeto de Saúde no Território (PST) Estratégia das equipes de SF e do Nasf que visa desenvolver ações efetivas com foco na articulação dos serviços de saúde com outros serviços e políticas sociais. Baseado na promoção da saúde, na participação social e na intersetorialidade Deve funcionar como catalisador de ações territoriais para a melhoria da qualidade de vida e da autonomia de sujeitos e comunidades e para a redução das vulnerabilidades e aumento da resiliência É no espaço coletivo que as pessoas, outros sujeitos estratégicos (lideranças locais, representantes de associações e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras políticas e/ou serviços públicos presentes no território poderão se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de saúde para a comunidade. Recursos estruturais e humanos disponíveis no território: equipamentos de saúde, entidades de defesa da infância e da mulher, ONGs, entidades assistenciais da sociedade civil, associações comunitárias locais (moradores, amigos do bairro), abrigos, albergues, escolas, creches, centros de juventude ou educacionais, programas de fornecimento de alimentação, entidades esportivas, culturais e de lazer. (Noronha et al, 2009) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O apoio matricial em SM - NASF A portaria ministerial de 2008 que cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF é reformulada em 2012 Ministério da Saúde. Portaria nº 3. 124, de 28 de dezembro de 2012 Tipo de NASF Carga horária semanal Vinculação a Equipes de Saúde da Família semanal de cada ocupação (ESF) e/ou equipes de Atenção Básica para mínima populações específicas (consultórios na rua, menor maior equipes ribeirinhas e fluviais) Médico Acupunturista Assistente Social Farmacêutico Psicólogo I 200 20 80 5 e. Terapeuta 9 Nutricionista Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Ocupacional Médico II Ginecologista 120 II 120 Médico 20 Homeopata Profissional da Educação Física III 80 20 40 Médico Pediatra Psiquiatra 3 a. Médico 4 1 a 2 profissionais de nível superior dentre as seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações (CBO): Médico Acupunturista Assistente Social Farmacêutico Psicólogo Profissional da Educação Física Nutricionista Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Terapeuta Ocupacional Nutricionista Médico Ginecologista Médico Homeopata Médico Psiquiatra Médico Pediatra Os procedimentos referentes à produção de serviços realizada pelos profissionais cadastrados nos NASF devem ser registrados no SIA/SUS, mas não geram créditos financeiros. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Núcleo e campo • Núcleo é aquele conjunto de encargos (atribuições) e de saberes que constroem a identidade de cada especialidade ou profissão; • Campo é o conjunto de atribuições e de conhecimentos que devem ser agregados ao núcleo em cada contexto para que haja capacidade de resolver problemas de saúde. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública v. 23 n. 2 Rio de Janeiro, fev. 2007. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

equipe de referência e apoio matricial A equipe de referência - conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo (ESF) O profissional de referência -responsável por acionar rede complementar necessária a cada caso: apoio matricial; referência secundária ou terciária O apoio matricial - objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, duas dimensões de suporte : assistencial técnico-pedagógico Ferramentas tecnológicas De gestão: Avaliação e Pactuação conjunta: -da situação do território e de suas necessidades de saúde -do desenvolvimento do processo de trabalho (objetivos; metas de produtividade; problemas prioritários; critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos; critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores; e gerenciamento resolutivo de conflitos) De atenção: Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) Projeto de Saúde no Território (PST) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Análise das Políticas Públicas em atenção primária em Saúde Mental - Modelo de Rede ● ● ● Princípios ético/políticos: – direito universal e dever do Estado – humanização da assistência – inclusão social – acesso Estratégias: – cobertura territorial – organização das ações no serviço e na comunidade Embasamento epidemiológico: – prevalência regional – demanda referida e busca ativa – “processo saúde-doença” Regulação: – coordenação do cuidado dentro da rede Organização das ações de cuidado: – promoção, os três níveis de prevenção, intersetorialidade – usuário, família e comunidade – competência cultural – abordagem integral – clínica ampliada Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção à saúde mental – uma proposta de rede AMBULATÓRIO ESPECIALIDADES RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS UBS ESF/NASF Trad/equipe SM CECCOS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO HOSPITAL GERAL PSIQUIÁTRICO Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

PORTARIA Nº 3. 088, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011 Institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde, com os seguintes componentes: I - Atenção Básica em Saúde; II - Atenção Psicossocial Especializada; III - Atenção de Urgência e Emergência; IV - Atenção Residencial de Caráter Transitório; V - Atenção Hospitalar; VI - Estratégias de Desinstitucionalização; e VI - Reabilitação Psicossocial. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS I - Atenção Básica em Saúde ● a) Unidade Básica de Saúde ● b) Equipes de Atenção Básica para populações em situações específicas: - Equipe de Consultório na Rua ● Promoção de acesso e vinculação de pessoas em situação de rua, com grave vulnerabilidade social e com maior dificuldade de adesão ao tratamento. Através do trabalho no território, visa acolher e ofertar cuidados básicos de saúde; ofertar/motivar para tratamento a agravos relacionados ao consumo de drogas; orientar sobre direitos e políticas públicas em geral e mediar o acesso a estas políticas. - Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório ● c) Centro de Convivência – é unidade pública intersetorial, articulado às Redes de Atenção à Saúde, em especial à Rede de Atenção Psicossocial, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS - II Atenção Psicossocial Especializada Os Centros de Atenção Psicossocial estão organizados nas seguintes modalidades: Adultos: a) CAPS I b) CAPS II c) CAPS III Álcool e outras drogas: d) CAPS AD e) CAPS AD III Crianças e Adolescentes: f) CAPS i Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Centros de Atenção Psicossocial - Adultos a) CAPS I: – atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e também com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etárias; indicado para municípios com população acima de 20. 000 habitantes; b) CAPS II: – atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo também atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, conforme a organização da rede de saúde local; indicado para municípios com população acima de 70. 000 habitantes. a) CAPS III: – atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS Ad; indicado para municípios ou regiões com população acima de 200. 000 habitantes. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Limite mensal de pacientes atendidos pelos diferentes tipos de CAPS de acordo com a intensidade do cuidado Brasil – Ministério da Saúde Portaria nº 189, de 20 de março de 2002 CAPS Cuidado semi. Cuidado intensivo (até 12 intensivo procedimentos/ (diário) mês) Cuidado não intensivo (até 3 procedimentos/mês) Total pacientes/ mês CAPS I 25 50 90 165 CAPS II 45 75 100 220 CAPS III 60 90 150 300 Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas d) CAPS AD: – atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para municípios ou regiões com população acima de 70. 000 habitantes. e) CAPS AD III: – atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. Serviço com no máximo 12 leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para municípios ou regiões com população acima de 200. 000 habitantes. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Centros de Atenção Psicossocial para Infância e Adolescência f) CAPS i: atende crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário indicado para municípios ou regiões com população acima de 150. 000 habitantes. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Transtornos mentais severos e persistentes Definições: confirmação de diagnósticos de psicose (não orgânica e não transtorno de personalidade) Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitions of severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry. ; 147(12): 1602 -8. 1990. duração maior que 2 anos alto grau de sofrimento emocional nível de incapacidade que interfere: - nas relações interpessoais - nas competências sociais diagnósticos CID-10: F 20 -F 22, F 24, F 25, F 28 -F 31, F 32. 3 e F 33. 3 Rodriguez A, Bravo MF La Atención Integral en la Comunidad a las Personas con Transtorno Mental Grave. In Rehabilitación Psicosocial y Tratamiento Integral del Transtorno Mental Severo. Asociación Espanola de Neuropsiquiatría, 2003. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Série histórica da expansão dos CAPS (Brasil, 1998 ‐ 2011) Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS. CAPS 2000 1742 1800 1620 1600 1467 1326 1400 1155 1200 1010 1000 CAPS 738 800 605 600 424 400 208 148 179 500 295 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Brasil. Saúde Mental em Dados 10. Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Ano VII, nº 10, março de 2012. http: //portal. saude. gov. br/portal/arquivos/pdf/mentaldados 10. pdf Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Cobertura por município dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ao final de 2002 e ao final de 2011 (parâmetro de 1 CAPS para cada 100. 000 habitantes) Brasil. Saúde Mental em Dados 10. Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Ações Programáticas; Estratégicas; Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Ano VII, nº 10, março de 2012. http: //portal. saude. gov. br/portal/arquivos/pdf/mentaldados 10. pdf Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Brasil. Saúde Mental em Dados 10. Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Ações Programáticas Estratégicas; Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Ano VII, nº 10, março de 2012. http: //portal. saude. gov. br/portal/arquivos/pdf/mentaldados 10. pdf Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS – III Na atenção de urgência e emergência ● ● ● ● Para o acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas: SAMU Sala de Estabilização UPA 24 horas portas hospitalares de atenção à urgência pronto socorro CAPS Unidades Básicas de Saúde Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS IV - Na atenção residencial de caráter transitório ● ● a) A Unidade de Acolhimento é um ponto de atenção que oferece cuidados contínuos de saúde, com funcionamento 24 horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar e demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório. b) Serviços de Atenção em Regime Residencial, dentre os quais Comunidades Terapêuticas - serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove (09) meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS V - Na Atenção Hospitalar ● ● a) Enfermaria especializada para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas em Hospital Geral b) O Serviço Hospitalar de Referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas oferece suporte hospitalar, por meio de internações de curta duração Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Em 2001, nos 25 Estados da União Européia, o número de leitos psiquiátricos por 10. 000 hab variou de 1, 7 - na Itália - a 25, 0 - na Bélgica. No mesmo ano a média mundial era de 4, 4 leitos por 10. 000 hab. A Itália e a Finlândia são os únicos países da UE que não têm hospitais psiquiátricos, somente leitos psiquiátricos em hospitais gerais. WHO. Atlas of the World Health Organization’s. World Health Report 2001 O brasil tem 3910 leitos de psiquiatria em 646 hospitais gerais. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

RAPS VI - Nas Estratégias de Desinstitucionalização ● ● ● Serviço Residencial Terapêutico para desinstitucionalização e reabilitação psicossocial de pessoas longamente internadas em Hospitais Psiquiátricos e Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico. 2011 finalizou com 625 módulos em funcionamento, com o total de 3470 moradores. O Programa de Volta Pra Casa promove um contexto favorável no campo da reinserção social. Em fevereiro de 2012 o Programa de Volta Pra Casa alcançou mais de 4 mil beneficiários em folha de pagamento. A Reabilitação Psicossocial da RAPS é composto por iniciativas de geração de trabalho e renda/empreendimentos solidários/cooperativas sociais. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Algumas questões no projeto da RAPS Onde e quem trata os transtornos mentais não graves ou persistentes e não comuns (depressão moderada a grave, TOC, bipolar sem sintomas psicóticos, transtornos orgânicos, síndromes comportamentais associadas a fatores fisiológicos, transtornos do controle do impulso, transtornos típicos da infância que se mantêm na idade adulta, etc. . . )? Falta leito psiquiátrico? Por que o crack é prioridade? Que psicoterapia se faz na atenção primária? Que tipo de profissional de saúde mental é mais necessário em quais serviços da RAPS? Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Obrigada, lygiamaria@usp. br Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira