A Integrao da Ateno Primria e Ateno Especializada

A Integração da Atenção Primária e Atenção Especializada no Manejo das Condições Crônicas Melyne Serralha Rocha Outubro 2020

Setor Sul Uberlândia-MG 683. 247 habitantes IBGE, 2019 152. 443 habitantes Fastmedic, 2020 Setor Norte PONTOS DE ATENÇÃO Setor Leste Setor Norte Setor Oeste Centro Setor Central Colaborador – Centro Uberlândia/M G Setor Leste Setor Sul Setor Oeste Planificação da Atenção à Saúde (PAS) Fev/2017 Seto r Sul e. SF e. AP e. SB 21 3 6 UPA 2 AAE 1

Referencial Teórico da Planificação A CONSTRUÇÃO SOCIAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015, p. 71 O CUIDADO DAS CONDIC O ES CRO NICAS NA ATENC A O PRIMA RIA A SAU DE: o imperativo da consolidac a o da estrate gia da sau de da fami lia. / Euge nio Vilac a Mendes. Brasi lia: Organizac a o Pan-Americana da Sau de, 2012. 512 p. : il.

Gestão Correta da Condição Crônica Grande diferença

Estratificação de Risco das Condições Crônicas

Integração da APS e AAE • Profissionais que se conhecem, se comunicam e trabalham juntos; • Atenção primária e especialistas compartilham o cuidado de usuários identificados e estratificados como de alto ou muito alto risco. Ø Especialistas desenvolvem apoio às equipes de atenção primária: ü Tecnologia leve: Atenção Continua; ü Ações de educação permanente, voltadas para qualificação do manejo clínico; ü Ações supervisionais, voltadas para melhoria dos processos de cuidado dos usuários (pediatria, ginecologia, psiquiatria, geriatria, cardiologia, endocrinologia, reumatologia).

Objetivos da Atenção Contínua: Ø Ø Ø Melhorar resultados sanitários; Aumentar a satisfação dos usuários; Monitorar as condições crônicas; Aumentar a satisfação da equipe; Reduzir a utilização de serviços desnecessária. Benefícios para a pessoa usuária: Ø Comparecimento único com vários atendimentos; Ø Boa compreensão da sua situação de saúde; Ø Um único plano de cuidado, completo.

Critérios de Inclusão no Ciclo de Atenção Contínua para Diabéticos: Ø Usuários com fatores de risco e/ou condições crônicas que apresentem razão, necessidade, capacidade e interesse para mudar os seus hábitos de vida; Ø Pacientes com dificuldade de acesso a unidade de saúde; Ø Pacientes com dificuldade de adesão ao plano de cuidado e controle da doença; Ø Apresentar hemoglobina glicada Hb. A 1 c ≥ 9.

Ações que antecedem ao dia do Ciclo de Atenção Contínua: Assistente Social da APS deverá realizar uma visita domiciliar para preenchimento do instrumento “Avaliação Sócio Econômico”, avaliar também durante a visita: • • o local de armazenamento da insulina (quando houver); se o paciente tem condições de se automedicar; se tem dificuldades visuais entre outros; Explicar sobre o atendimento.

Ações que antecedem ao dia do Ciclo de Atenção Contínua: O Psicólogo irá promover ações com os pacientes selecionados afim de melhorar a adesão ao atendimento proposto, seguindo as etapas: • Avaliação; • Aplicação da entrevista motivacional; • Aconselhamento.

Atenção Continua Acolhida do usuário 1. Atendimento de forma sequenciada 2. Diferentes profissionais de saúde 3. Num mesmo turno de trabalho Geriatra Oftalmologista Encaminhamento para o atendimento individual Endocrinologista Enfermeiro Discussão do caso Cardiologista Médico de Família PLANO DE CUIDADO COMPLETO Psicólogo Dentista Educador Físico Assistente Social Nutricionista Fisioterapeuta Farmacêutico

Equipe APS Especialistas Plano de cuidados Pessoa Usuária Equipe Multi APS

Plano de Cuidado – Cuidado Profissional • É Cuidado Profissional o produto final da discussão realizada pela equipe da atenção primária, equipe multidisciplinar da APS e médicos especialistas. Gestor de caso – Padrinho/Madrinha

Plano de Autocuidado Apoiado Mudança de Comportamento Etapa em que o Gestor de Caso (padrinho/madrinha) na APS, irá gerar conhecimentos para que o usuário identifique os seus problemas; decida e escolha as possíveis soluções; adote, mude e mantenha comportamentos que contribuam com uma vida saudável. Fechamento do laço § Reforçar o plano de cuidado § Elaborar com a pessoa usuária um acordo, pactuando 2 metas § Dar assistência e acompanhar

Plano de Cuidado Autocuidado Apoiado • É uma tecnologia de intervenção educacional e de apoio realizada pela equipe de saúde com o intuito de aumentar a habilidade e a confiança do usuário em gerenciar suas condições de saúde. • Alimentação, atividade física, abstinência Mudança de estilo de vida Metas Pactuadas COMPORTAMENTO 1 COMPORTAMENTO 2 • • • de fumo Controle glicêmico Pressão arterial Pé diabético Adesão a medicação. . .

Resultados - Atenção Contínua/Autocuidado Apoiado Total de pessoas usuárias que passaram pela AC/ACA - 1062 Total de usuários com resultados de Hg. Ac 1 após 3 meses - 784 Situação Hg. AC 1 Número Percentual Diminuiu 535 68% Diminuiu 1 ponto 430 80% Manteve 85 12% Aumentou 1 ponto 154 20%

Correlação entre a Diminuição de 1% da Hemoglobina Glicada e a Redução do Risco de Complicação CONDIÇÃO Complicação microvascular REDUÇÃO PERCENTUAL DO RISCO 37% Morte por diabetes 21% Infarto agudo do miocárdio 14% Fonte: Stratton IM et al. Association of glycaemic with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes: prospective observational study. BMJ. 321: 405 -412, 2000

Custos Médios de pessoas com Diabetes por Percentual de Hemoglobina Glicada, período de três anos Hb. A 1 c (%) CUSTO MÉDIO (EM US $) AUMENTO PERCENTUAL 6 8. 576 - 7 8. 954 5% 8 9. 555 11% 9 10. 424 21% 10 11. 629 36% Fonte: Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847 -1853, 1997.

Conclusões Ao pactuar o Plano de Autocuidado Apoiado, os usuários se empoderam em relação a sua saúde; Esse modelo mudou a forma de trabalho no Setor Sul; Através do compartilhamento do cuidado pela Atenção Contínua, os profissionais da APS foram capacitados no manejo dos pacientes diabéticos/hipertensos/idosos frágeis/gestantes de alto risco; Redução dos encaminhamentos para a atenção especializada; Não houve aumento de custo.

Agradecida! melynerocha@gmail. com