Sade Mental na Ateno Primria Modelos atuais Programa

Saúde Mental na Atenção Primária Modelos atuais Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Políticas Públicas em Saúde – Atenção Primária Um projeto de atenção pública em saúde, - resulta da articulação entre poderes econômicos, sociais e políticos, - expressa sensibilidade para determinadas necessidades e - é acompanhado por uma consciência que aposta em um desenho específico de organização tecnológica do trabalho humano - visando a uma determinada transformação do real. (Pereira et al, 2008) Modelo de atenção em saúde é “um conceito que estabelece intermediações entre o técnico e o político. [. . . ] Uma tradução para um Projeto de Atenção à Saúde - de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, sócio-culturais - da leitura de uma determinada conjuntura epidemiológica e de um certo desenho de aspirações e desejos sobre o viver saudável. ” (Campos, 1992) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atributos da Atenção Primária atributos essenciais: – o acesso (primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde), – a continuidade do cuidado, – a integralidade da atenção e – a coordenação do cuidado dentro do sistema. atributos derivados (qualificam as ações na A P à Saúde): – a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar), – a orientação comunitária e – a competência cultural. (BRASIL, 2009) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Saúde Mental “Resultado de necessidades sociais postas ao Estado, das reformulações conceituais e da rearticulação da prática psiquiátrica, o conjunto historicamente determinado de práticas de saúde de natureza assistencial, voltadas ao louco e à loucura em suas diversas graduações, situadas predominantemente no âmbito das ações estatais, compreendendo intervenções com finalidade de tratamento, prevenção e respaldo à vida social, por meio de instrumentos técnicos advindos da Psiquiatria, da Psicanálise e da Psicologia, articulados a conhecimentos das Ciências Sociais, no movimento de configuração de um campo de saber de natureza interdisciplinar. ” (Giordano & Pereira, 1995) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Pirâmide do Sistema de Saúde CONH; ELIAS, 1996. esferas de atendimento terciário secundário primário locais de atendimento hospitais especializados hospitais de distrito ambulatórios espec. centros de saúde domicílios Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção e Prevenção em Saúde Mental ● Níveis de atenção – – ● ● UBS - Porta de entrada secundária – ● Referem-se à hierarquização do sistema de saúde Relação profundidade/amplitude primária – ambulatório / hospital-dia terciária – – ● hospital geral hospital psiquiátrico Níveis de prevenção – – ● primária – ● incidência secundária – ● Referem-se ao momento da intervenção na doença Relação prevenção/cura prevalência terciária – qualidade de vida Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O parque manicomial e a pirâmide invertida hospitais psiquiátricos tradicionais >90% da verba para SM ambulatórios de SM centros de saúde com programa de SM Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Análise das Políticas Públicas em Saúde Mental Modelo Piramidal (a pirâmide invertida) ● ● ● Princípios ético/políticos: – direito universal e dever do Estado – humanização da assistência – desospitalização Estratégias: – extensão da cobertura com ênfase na atenção primária – hierarquização das ações Embasamento epidemiológico: – prevalência regional – demanda referida – todo " bio-psico-social“ (da “história natural da doença” para o “processo saúde -doença”) Regulação: – referência e contra-referência Organização das ações de cuidado: – Promoção e os três níveis de prevenção, particularmente no âmbito da atenção primária – Usuário, família e comunidade – abordagem multidisciplinar Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Saúde Mental em Atenção Primária ● ações assistenciais integradas – internas (ao serviço) ● participação nos outros programas – Saúde da criança, saúde da mulher, saúde do trabalhador, doenças crônicas e degenerativas, saúde do adolescente atividades de interface ● programa de referência para interconsulta e encaminhamento ● – externas (outros serviços e comunidade) referência / contra-referência ● escola ● organizações comunitárias ● ● ações junto aos profissionais Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

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OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas Relatório de 2002 da Organização Mundial da Saúde “Cuidados Inovadores para Condições Crônicas”, (OMS, 2003). Mudança de paradigma “Condições crônicas”: problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por anos ou décadas, abarca as doenças não transmissíveis (transtornos mentais, doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma) e as transmissíveis (HIV/AIDS, tb). Segundo a OMS, - em 2000, as condições não transmissíveis e os distúrbios mentais representavam 59% do total de óbitos no mundo e constituíam 46% da carga global de doenças e - em 2020, seriam responsáveis por 78% dessa carga nos países em desenvolvimento. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas Propõe “oito elementos essenciais para aprimorar os sistemas de saúde para as condições crônicas”. 1. Apoiar uma mudança de paradigma: do modelo de tratamento de casos agudos e episódicos para um modelo de atenção às condições crônicas. 2. Gerenciar o ambiente político, envolvendo os responsáveis pelas decisões políticas, líderes da área de saúde, pacientes, famílias, membros da comunidade, assim como as organizações que os representam. 3. Desenvolver um sistema de saúde integrado. 4. Alinhar políticas setoriais para a saúde com as diferentes esferas de governo como educação, meio ambiente, trabalho. 5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor saúde. Desenvolvendo “habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento”. 6. Centralizar o tratamento no paciente e na família, envolvendo-os no processo de tomada de decisão e planejamento do tratamento. 7. Apoiar os pacientes em suas comunidades. 8. Enfatizar a prevenção, assumindo que “a maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas”. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas Propõe “quatro princípios para a implantação um método de organização do serviço de saúde que atenda as condições crônicas”: 1. tomada de decisão com base em evidências científicas; 2. enfoque na população (ao invés de no indivíduo), na prevenção e na qualidade; 3. integração, coordenação e continuidade; e 4. flexibilidade e adaptabilidade a contextos variáveis. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Transtornos mentais e Atenção Primária No mundo todo >90% do cuidado com a saúde mental acontece na atenção primária, a maior parte é exercida por pessoas sem qualquer treino específico em saúde mental. Na década de 80 verificou-se que cerca de 50% dos pacientes atendidos na atenção básica eram portadores de transtornos mental comum. (Mari, 1987) Vários estudos de população usuária de serviços de saúde não especializados mostram prevalências de transtornos mentais que podem chegar a quase 60%. (Menezes, Garcia et al. 2004; Fortes et al, 2008, Maffasioli, 2009; Mari, 1987; Maragno, 2006) Estudo atual no PSF encontrou cerca de 56% dos pacientes com transtorno mental comum, sendo 33% do total, pacientes com transtornos mais graves. (Fortes, 2004) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção Básica à Saúde Fundamentos da Atenção Básica (Portaria nº 648, Brasil, 2006): - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da eqüidade; -efetivar a integralidade em seus vários aspectos (a saber, integração de ações programáticas e demanda espontânea); -articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços; -desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; -valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; -realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; -estimular a participação popular e o controle social. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

PSF – Atenção Básica à Saúde Equipe de Saúde da Família: 1 médico, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem e 6 ACS (Agentes Comunitários de Saúde). O Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2001) deve fazer promoção da saúde, assistência básica e prevenção, executando as seguintes funções: planejar ações junto com a comunidade, conhecendo o perfil epidemiológico e fatores decisivos no processo saúde e doença, decidindo prioridades dentre os problemas e modos de superá-los; - realizar promoção e vigilância da saúde, priorizando a melhoria na qualidade de saúde, articulando ações integradas com outros setores da sociedade e movimento sociais e estimulando a comunidade a participar; - abordar integralmente a família, conhecendo seu contexto sócio-econômico e cultural, entendendo-a como espaço de desenvolvimento individual e de grupo; - - trabalhar em equipe interdisciplinar, de forma a que todos conheçam o trabalho de cada um na equipe, dividam conhecimentos e informações e participem na formação de pessoal. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O caminho do apoio matricial em SM nos documentos do MS 2003: relatório sobre a inclusão das ações de saúde mental na atenção básica (BRASIL, 2001 -b) recomenda “Apoio Matricial” como a estratégia organizativa para o diálogo entre Atenção Básica e a Saúde Mental, a partir da criação de equipes matriciais, pertencentes aos CAPS, para compartilhar as responsabilidades dos casos, fornecer suporte técnico às equipes de atenção básica e funcionar como porta de entrada para a rede de atenção. (Brasil, 2004, p. 4) 2005: Portaria no 1. 065/GM (Brasil, 2005) cria Núcleos de Atenção Integral à Saúde da Família (NAISF) “com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolubilidade da atenção à saúde”, em quatro modalidades de ação: I. alimentação/nutrição e atividade física; III. Saúde Mental; IV. Reabilitação. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O caminho do apoio matricial em SM nos documentos do MS 2008: portaria cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. (BRASIL, 2008) NASF I: composto por, no mínimo, cinco profissionais de nível superior de ocupações nãocoincidentes NASF II, com, no mínimo, três dentre esses mesmos profissionais, dentre as seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações (CBO): Médico Acupunturista Assistente Social Farmacêutico Psicólogo Nutricionista Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Terapeuta Ocupacional Médico Ginecologista Médico Homeopata Médico Pediatra Médico Psiquiatra Profissional da Educação Física NASF I: entre 8 e 20 Equipes de Saúde da Família (ESF). Médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - dois profissionais de 20 horas, os demais componentes terão contrato de 40 horas. Os procedimentos referentes à produção de serviços realizada pelos profissionais cadastrados nos NASF devem ser registrados no SIA/SUS, mas não geram créditos financeiros. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Núcleo e campo - Gastão Wagner – maio/2007 • Núcleo é aquele conjunto de encargos (atribuições) e de saberes que constroem a identidade de cada especialidade ou profissão; • Campo é o conjunto de atribuições e de conhecimentos que devem ser agregados ao núcleo em cada contexto para que haja capacidade de resolver problemas de saúde. Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”, “construção social” (Mário Testa, 1992) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

equipe de referência e apoio matricial Gastão Wagner – maio/2007 A equipe de referência O apoio matricial - conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo (ESF) - objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência; O profissional de referência - duas dimensões de suporte : - responsável por acionar rede complementar necessária a cada caso: apoio matricial; referência secundária ou terciária assistencial técnico-pedagógico - depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família O Ministério da Saúde enfatiza que a integralidade deve ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. O conceito de atenção integral pode ser uma contribuição importante na organização do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentação. Ferramentas tecnológicas propostas pelo documento (BRASIL, 2009): De gestão: Pactuação do Apoio - pode ser delineada em duas atividades: - a avaliação conjunta - entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Saúde - da situação do território e de suas necessidades de saúde -a pactuação conjunta – entre os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF - do desenvolvimento do processo de trabalho, o que inclui: objetivos a serem alcançados; metas de produtividade; problemas prioritários a serem abordados; critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos; critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores; e formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos. De atenção: Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) Projeto de Saúde no Território (PST) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

A Clínica Ampliada na atenção primária 1. A compreensão ampliada do processo saúde–doença O privilégio excessivo de um núcleo de conhecimento implica em reducionismo. Cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrário da realidade e cada recorte poderá ser menos ou mais relevante em diferentes momentos. Trata-se de construir sínteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situação real do trabalho em saúde, vivida a cada instante por sujeitos reais. 2. A construção compartilhada de decisões sobre diagnóstico e terapêutica Além de reduzir a sensação de desamparo nos profissionais de saúde frente à complexidade da clínica, aposta-se que aprender a trabalhar um problema em suas várias dimensões, de forma compartilhada, é infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Embora seja evidente questões sociais e subjetivas não se “resolvem” de forma mágica e simples, fazer alguma intervenção sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas não existem. 3. A ampliação do objeto de trabalho A clínica centrada na pessoa exige que todos os profissionais envolvidos lidem com pessoas ou grupos de pessoas e não com recortes disciplinares delas. 4. A transformação dos “meios” ou instrumentos de trabalho É necessário incluir arranjos e dispositivos de gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes, desenvolvendo técnicas relacionais como: a capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com a família, a comunidade, outras pessoas e grupos sociais. 5. O suporte para os profissionais de saúde Poder expressar e lidar com as dificuldades (sofrimento, medo, insegurança, identificações positivas e negativas) colocadas por esse tipo de trabalho evita que os profissionais utilizem muitos mecanismos defensivos como “não ouvir” ou “não se envolver”. A gestão deve favorecer a inclusão do tema da subjetividade dos trabalhadores nas discussões de caso e evitar individualizar ou culpabilizar profissionais que estejam apresentando dificuldades nesse processo. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas dirigidas a um sujeito individual ou coletivo (família, grupos da comunidade), resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial e, geralmente, dedicado a situações mais complexas. 1 - O diagnóstico Avaliação/problematização dos aspectos orgânicos, psicológicos e sociais, buscando facilitar uma conclusão, ainda que provisória, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade (psicológica, orgânica, social e de acesso) do usuário. A equipe deve procurar compreender como o sujeito singular se co-produz diante da vida e da situação de adoecimento; como opera seus desejos e interesses, assim como o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Uma atenção especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Deve-se produzir algum consenso operativo sobre o grau de relevância dos problemas arrolados, do ponto de vista dos vários membros da equipe e do(s) usuário(s) em questão. 2 - A definição das metas Ações de intervenção sobre os problemas arrolados e sua distribuição entre curto, médio e longo prazo devem ser negociadas com os sujeitos envolvidos. Essa negociação deverá ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor com o usuário (profissional de referência). 3 - A divisão de responsabilidades Deve ser definida com clareza. A eleição de um profissional de referência (qualquer membro da equipe de SF) é uma estratégia para favorecer a continuidade e articulação entre formulação, ações e reavaliações do projeto terapêutico. Ele pode articular grupos menores de profissionais para a resolução de questões pontuais e o apoio do NASF. 4 - A reavaliação O momento em que se discute a evolução do caso e se fazem as correções necessárias. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Projeto de Saúde no Território (PST) Estratégia das equipes de SF e do Nasf que visa desenvolver ações efetivas com foco na articulação dos serviços de saúde com outros serviços e políticas sociais. Baseado na promoção da saúde, na participação social e na intersetorialidade Deve funcionar como catalisador de ações territoriais para a melhoria da qualidade de vida e da autonomia de sujeitos e comunidades e para a redução das vulnerabilidades e aumento da resiliência É no espaço coletivo que as pessoas, outros sujeitos estratégicos (lideranças locais, representantes de associações e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras políticas e/ou serviços públicos presentes no território poderão se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de saúde para a comunidade. Recursos estruturais e humanos disponíveis no território: equipamentos de saúde, entidades de defesa da infância e da mulher, ONGs, entidades assistenciais da sociedade civil, associações comunitárias locais (moradores, amigos do bairro), abrigos, albergues, escolas, creches, centros de juventude ou educacionais, programas de fornecimento de alimentação, entidades esportivas, culturais e de lazer. (Noronha et al, 2009) Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Atenção à saúde mental – uma proposta de rede AMBULATÓRIO ESPECIALIDADES RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS UBS ESF/NASF Trad/equipe SM CECCOS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO HOSPITAL GERAL PSIQUIÁTRICO Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

PORTARIA Nº 3. 088, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011 ● ● Institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Rede de Atenção Psicossocial na Atenção Básica em Saúde: Na Unidade Básica de Saúde Equipe multiprofissional responsável por um conjunto de ações de saúde, de âmbito individual e coletivo, que abrange promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver a atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Como ponto de atenção da Rede de Atenção Psicossocial tem a responsabilidade de desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede. O Núcleo de Apoio à Saúde da Família é constituído por profissionais de saúde de diferentes áreas de conhecimento, que atuam de maneira integrada, sendo responsável por apoiar as equipes de Saúde da Família, as equipes de Atenção Básica para populações específicas e equipes da academia da saúde, atuando diretamente no apoio matricial e, quando necessário, no cuidado compartilhado junto às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o Núcleo de Apoio à Saúde da Família está vinculado, incluindo o suporte ao manejo de situações relacionadas ao sofrimento ou transtorno mental e aos problemas relacionados ao uso de crack, álcool e outras drogas Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Rede de Atenção Psicossocial na Atenção Básica em Saúde: ● ● ● ● Atenção Básica para populações em situações específicas: - Equipe de Consultório na Rua - equipe constituída por profissionais que atuam de forma itinerante, ofertando ações e cuidados de saúde para a população em situação de rua, considerando suas diferentes necessidades de saúde. Quando necessário, a equipe de Consultório na Rua poderá utilizar as instalações das Unidades Básicas de Saúde do território. No âmbito da Rede de Atenção Psicossocial é responsabilidade da Equipe do Consultório na Rua ofertar cuidados em saúde mental para (i) pessoas em situação de rua em geral; (ii) pessoas com transtornos mentais e (iii) usuários de crack, álcool e outras drogas, incluindo ações de redução de danos, em parceria com equipes de outros pontos de atenção da rede de saúde, como Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial, Prontos-Socorros, entre outros. - Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório: oferece suporte clínico e apoio a esses pontos de atenção. Essa equipe multiprofissional coordena o cuidado e presta serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção da rede; Centro de Convivência - é unidade pública, articulado às Redes De Atenção à Saúde, em especial à Rede de Atenção Psicossocial, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade. Os Centros de Convivência são estratégicos para a inclusão social das pessoas com transtornos mentais e pessoas que fazem uso de crack, álcool e outras drogas, através da construção de espaços de convívio e sustentação das diferenças na comunidade e em variados espaços da cidade Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira

Obrigada, lygiamaria@usp. br Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira