Manifestations psychiatriques de linfection par le VIH DR

Manifestations psychiatriques de l’infection par le VIH DR FRANÇOISE LINARD HÔPITAL TENON, PARIS DIU 2012 9ème édition

Objectifs �Connaitre les principaux syndromes psychiatriques chez les personnes vivant avec le VIH �Etre capable de faire un diagnostic différentiel �Prendre en charge ces atteintes

Plan �Particularités de l’infection par le VIH �Les différents syndromes : dépression, troubles anxieux, manifestations psychotiques, suicide �Les diagnostics différentiels �La prise en charge

Manifestations psychiatriques de l’infection par le VIH Cette question représente un double défi de santé publique : �Celui que posent les troubles psychiatriques en général (problèmes du dépistage et du diagnostic, de traitements adaptés) �Celui de l’importance de ces troubles dans le domaine des maladies somatiques, en particulier dans le cadre de l’infection par le VIH ( souffrance psychique, conséquences sur la prévention, l’observance). DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (1) La santé mentale constitue un axe prioritaire pour l’OMS, qui a mené une enquête dans 21 pays dans 6 continents, (parmi lesquels le Nigéria et l’Afrique du Sud pour le continent africain, l’Inde, Israël, le Japon, le Liban… pour le continent asiatique) qui porte sur 109 381 sujets. DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (2) Les premiers résultats présentés en 2009 montre que la prévalence des troubles mentaux (anxiété, troubles de l’humeur, addictions) varierait (selon les pays) durant la vie entière entre 18, 1 et 36, 1%, et entre 9, 8 à 19, 1% durant les 12 mois précédents l’enquête. Kessler R, Aguilar- Gaxiola S, Alonso J et al. The global burden of mental disorders : an update from the WHO World Mental Heath (WMH) surveys. Epidemiol Psichiatr Soc 2009; 18(1) : 23 - 33 DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (3) �La dépression est la première cause de handicap décrite. �Elle se situe au 4ème rang mondial des maladies en termes de morbidité. �Selon des prévisions établies par l’OMS, les troubles psychiatriques se situeront au 2ème rang mondial en 2020, quels que soient l'âge et le sexe des patients. Aujourd'hui, ils se situent déjà au 2ème rang pour la catégorie d'âge 15 -44 ans et ce pour les deux sexes. DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (4) �Le suicide en est l'issue la plus tragique et on dénombre chaque année 850 000 morts par suicide dans le monde. (Pour 86% ces suicides ont lieu dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Plus de la moitié des personnes qui se suicident ont entre 15 et 44 ans. Les taux de suicide les plus élevés sont enregistrés chez les hommes des pays de l'Europe de l'Est). DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (5) Les lourdes conséquences de l’absence de prise en charge de ces troubles mentaux : �L’intensité de la souffrance psychique peut faire apparaitre la mort ou le suicide comme une délivrance, �L’absence de désir de vivre peut conduire à des prises de risques itératives, DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (6) �Le manque d’énergie mène au désinvestissement des tâches de la vie quotidienne, du travail, des liens affectifs même les plus précieux auparavant (au sein des couples et même dans les relations parentsenfants) , �Se soigner, prendre soin de soi, perd son sens, d’où des difficultés d’adhésion au traitement et donc d’observance, des ruptures de suivi, l’abandon des structures de soin (perdus de vue). DIU 2012 9ème édition

Epidémiologie des troubles psychiatriques (7) Le fait que le patient ne peut rien à son état, que la volonté est inopérante, est souvent méconnu. Le patient déprimé secrète par ailleurs parfois rejet et agressivité de la part de son entourage. La stigmatisation est importante. Les 3/4 des personnes atteintes vivant dans les pays à faibles ressources qui n’ont aucun accès à des soins spécialisés en la matière. Dans les pays à faible revenu, on compte 0, 05 psychiatre et 0, 42 infirmier spécialisé pour cent mille habitants, alors qu'il y en a respectivement 170 et 70 fois plus dans les pays à revenu élevé. Price M, Patel V, Saxena S et al. No health without mental health. The Lancet, 2007; 370 : 859 -77 DIU 2012 9ème édition

Particularités de l’infection par le VIH - L’atteinte est irréversible : il y a donc un « avant » et un « après » l’annonce de la séropositivité - Le virus vient d’un « autre » , et peut être transmis - La contamination est en lien avec un mode de jouissance (sexuelle ou par injection de drogues) - Ces activités sexuelles (multipartenariat, adultère, homosexualité. . ) peuvent être considérées comme « fautives » ou « transgressives » : la « mauvaise sexualité » … DIU 2012 9ème édition

Manifestations réactionnelles (1) �Chacun réagit à sa manière, en fonction de sa personnalité antérieure, de ses modes de défense psychiques (déni, refoulement. . . ) �La symptomatologie observée correspond à ce que l’on connaît habituellement en psychiatrie : angoisse, dépression, tentatives de suicide, décompensations délirantes, en particulier sur le mode de la manie délirante DIU 2012 9ème édition

Manifestations réactionnelles (2) �L’intensité est très variable, allant de symptômes mineurs comme l’asthénie ou la diminution de la libido (question du normal et du pathologique), à des états très graves : dépression majeure, suicide. DIU 2012 9ème édition

Manifestations réactionnelles (3) � L ’infection par le VIH a un fort retentissement psychologique - au moment du test. L’annonce peut avoir un effet potentiellement traumatique, « l'événement doit représenter une menace pour l'intégrité de la personne, dépassant ses possibilités de réaction, survenant de manière soudaine et non anticipée. . » - au début de la mise sous traitement � Plus globalement, à chaque changement de situation qui représente une rupture d’équilibre : survenue d ’un évènement clinique ou virologique, effets indésirables invalidants, échec de traitement. . . DIU 2012 9ème édition

La dépression (1) � La dépression a été étudiée dès le début de l ’épidémie, car elle constitue le trouble psychique le plus fréquent (2740 articles au 6 -11 -2011). � L ’amélioration des traitements antirétroviraux en 1996 a temporairement fait décroître le nombre d ’études, puisque la situation des patients occidentaux s’est globalement améliorée. � L ’importance des effets indésirables (altération de l ’image du corps ou action directe des médicaments sur le psychisme), la question de l’observance, ont provoqué un regain d ’intérêt pour ces questions DIU 2012 9ème édition

La dépression (2) �Chez les patients séropositifs, la prévalence d’un état dépressif varie suivant les études entre 42 % (1), 34, 8 % (2), 25, 8 % (3), à 21 % (4) � 1 - Horberg M, Silveberg M, Bartemeir L et al: Effects of depression and selective serotonin reuptake inhibitor use on adherence to highly active antiretroviral therapy and on clinical outcomes in HIV- infected patients. J Acquir Defic Syndr 2008; 47(3): 384 - 90 � 2 - Gibbie T, Mijch A, Ellen S et al. Depression and neurocognitive performances in individuals with HIV/AIDS : 2 year follow-up. HIV Medecine 2006; 7: 112 -21 � 3 - Antakly de Mello V, Malbergier A Depression in women infected with HIV. Rev. Bras Psiquiatr. 2006; 28(1): 107 � 4 - Remien R, Exner T, Kertzner R Depressive symptomatology among HIV-positive women in the era of HAART: a stress and coping model. Am J Community Psychol 2006; 38: 275 -285 DIU 2012 9ème édition

La dépression (3) � Les cofacteurs jouent un rôle important : par exemple, un tiers d’une population d’hétérosexuels injecteurs de drogue de Miami est considérée comme à haut risque de dépression (1). La pauvreté, le genre jouent également un rôle. � Les disparités méthodologiques expliquent ces écarts (2 -5) � � � 1 - Valverde E, Purcell D, Waldrop-Valverde D et al. Correlates of depression among HIV-positive women and men who inject drugs. J Acquir Defic Syndr 2007; 46(S 2): S 96 -S 100 2 - Ferrando S, Freyberg Z Treatment of depression in HIV positive individuals: a critical review. International Review of Psychiatry 2008; 20(1): 61 -71 3 - Himelhoch S, Medoff D. Efficacy of antidepressant medication among HIV- positive individuals with depression: a systematic review and Meta-analysis. AIDS patient care and STDs, 2005, 19(12): 813 -22 4 - Linard F, Jacquemin T. Aspects psychiatriques de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez l’adulte. EMC 2006; 37 -550 -A 20 1 -14 5 - Olatunji B, Mimiaga M, O’Cleirigh C, Safren S. A review of treatment studies of depression in HIV. Depression and HIV 2006; 14(3)112 -24 DIU 2012 9ème édition

Problèmes méthodologiques (1) � Les populations étudiées sont diverses : cohortes de tailles variables, variétés des modes de transmission, inclusion de femmes ou pas � Les modalités d’inclusion ne sont pas toujours exposées, ainsi que les refus de participer, les caractéristiques des perdus de vue � Toutes les études ne possèdent pas de groupe témoin, certaines sont prospectives, d’autres rétrospectives DIU 2012 9ème édition

Problèmes méthodologiques (2) �Souvent la prise de traitement psychotrope n’est pas renseignée (alors que dans l’enquête Vespa : 10% des patients déclarent avoir pris des antidépresseurs au cours des 30 derniers jours) �Il existe une trop grande variété des échelles (huit pour 40 articles sur la dépression) DIU 2012 9ème édition

Dépression (4) �La sémiologie est classique et peu spécifique �Certains symptômes : l’asthénie, l’anorexie, les troubles du sommeil, peuvent être liés à l’infection par le VIH (le virus lui-même ou les affections intercurrentes), aux effets indésirables des traitements �D’autres, la péjoration de l’avenir par exemple, peuvent être présents en dehors de tout état dépressif DIU 2012 9ème édition

Dépression (5) Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant au moins 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur avec obligatoirement un des deux premiers critères � Humeur dépressive � Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir (troubles de la sexualité. . . ) � Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime � Insomnie ou hypersomnie � Agitation ou ralentissement psychomoteur � Fatigue ou perte d’énergie � Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée � Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision � Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes ou tentatives de suicide Il faut également que ces symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte, induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, ne soient pas imputables aux effets physiologies directs d’une substance, et non expliqués par un deuil DIU 2012 9ème édition

Troubles anxieux (1) �Leur intensité va de l’anxiété à la véritable attaque de panique �La sémiologie comprend des troubles somatoformes : sécheresse de la bouche, troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales), tremblements, difficultés de concentration, paresthésies, éruptions dermatologiques, douleurs dans la poitrine… et des peurs, une attente du pire, éventuellement des cauchemars ou des terreurs nocturnes. . La frontière avec l’hypochondrie n’est pas toujours facile à déterminer. �Paradoxalement, la survenue dans le réel de l’événement redouté peut apaiser cette angoisse DIU 2012 9ème édition

Troubles anxieux (2) �Les chiffres varient en fonction de ce qui est évalué : état d’anxiété ou trouble anxieux généralisé �L’attaque de panique serait 12 fois plus fréquente que dans la population générale �Le taux d’anxiété associé à la dépression peut atteindre 32% �La douleur chronique augmente l’anxiété et la dépression DIU 2012 9ème édition

Troubles anxieux (3) � Dans les atteintes somatiques au long cours, les troubles anxieux surgissent classiquement au moment de tout changement (1) : découverte de la séropositivité baisse de l'immunité modification des traitements échec thérapeutique � Aina Y, Susman JL. Understanding comorbidity with depression and anxiety disorders. JAMA 2006 (supp 2); 106: 9 -14 DIU 2012 9ème édition

Manie et manifestations psychotiques (1) Dans la littérature deux types de recherche qui concernent : �La survenue de manifestations psychotiques, essentiellement de type maniaque (occurrence faible : 4%)chez des patients sans ATCD psychiatriques �La survenue de l’infection par le VIH chez des patients psychotiques (plus de conduites à risques que dans la population générale) DIU 2012 9ème édition

Manie et manifestations psychotiques (2) Mais devant l’apparition : - d’hallucinations (surtout visuelles) - d’idées délirantes - en particulier accompagnées de confusion, la question de l’étiologie se pose : origine psychogène ou atteinte du SNC, effets indésirables de l’efavirenz DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (1) Evaluer le risque suicidaire est malaisé et son enjeu est majeur. Il importe de différencier �Les conduites d’autodestruction, �Idées suicidaires �Tentatives de suicides �Suicides réussis (En 2004 en France le suicide est la première cause de mortalité parmi les hommes âgés de 25 à 44 ans. ) DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (2) �Les conduites addictives, les prises de risque sexuelles apparaissent communément comme des conduites auto-destructrices. �Si la pulsion de mort est à l’œuvre : l’absorption de produits de mauvaise qualité en surdose peut entraîner la mort, les maladies sexuellement transmissibles peuvent être à l’origine de lésions douloureuses, invalidantes, cet aspect reste complexe. DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (3) �Ce qui est mis en avant par le patient, passé le moment de pseudo-adhésion au message de prévention du praticien, est la recherche de la jouissance : « s’éclater, être libre. . » . �La perspective de la maladie, plus encore de la mort, n’est pas du tout présente au moment de l’acte. Le goût du « ici et maintenant » , la méconnaissance de notre condition de mortels sont alors la règle. DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (4) L’étude princeps (Marzuk 1985) estimait le risque relatif comme 36 fois supérieure à celui d’une population appariée L’amélioration des traitements serait à l’origine d’une chute de la prévalence des idées suicidaire mais elles sont présentes chez 19 % (1) à 31 % (2) des patients. � 1 - Carrico A, Johson M, Morin S et al Correlates of suicidal ideation among HIV- positive persons. AIDS 2007, 21: 1199 - 1203 � 2 - Sherr L, Lampe F, Fisher M et al Suicidal ideation in UK HIV clinic attenders. AIDS 2008, 22: 1651 - 1658 DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (5) Une analyse de la littérature menée par une équipe anglaise, qui a analysé 66 études sur le sujet, donne les résultats suivants : 14, 4% des Pv. VIH exprimaient un désir de mort 20% s’étaient délibérément “fait du mal” 26, 5% rapportaient des idées suicidaires 19, 7% se sentaient généralement “suicidaires” don’t 11, 7% des patients au stade sida � Catalan J, Harding R, Sibley E et al. HIV infection and mental health: suicidal behaviour--systematic review. Psychol Health Med. 2011 Oct; 16(5): 588 -611. Epub 2011 Jul 11. DIU 2012 9ème édition

Suicide et VIH (6) �Cette question commence à être étudiée dans nombre de pays, bien que le suicide soit souvent caché et donc difficile à étudier : 9 à 12% des 120 patients botswanais séropositifs interrogés dans une étude de 2009 ont des idées suicidaires Lawler K, Mosepele M, Seloilwe E et al. Depression among HIV-positive individuals in Botswana: a behavioral surveillance. AIDS Behav Published on line : 10 october 2009 �Il faut porter une attention particulière aux troubles cognitifs qui favorisent clairement le passage à l’acte suicidaire, à travers la labilité de l’humeur, la désinhibition, la fausseté du jugement, l’augmentation de l’impulsivité. Colibazzi T, Hsu TT, Gilmer WS. Human immunodeficiency virus and depression in primary care: a clinical review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2006; 8(4) : 201 -11 DIU 2012 9ème édition

Suicide et Homosexualité (1) �Le nombre de TS est exploré à travers divers études, l’une des plus intéressantes est celle de l’Enquête Presse Gaie. �En 2004, 19% des répondants ont fait au moins une tentative de suicide. Parmi eux, 7% en ont fait plusieurs. Ceux qui ont fait une TS sont plus jeunes que ceux qui n’en n’ont pas fait. �L’âge médian de la première TS est très jeune : 21 ans DIU 2012 9ème édition

Suicide et Homosexualité (2) Le taux de TS est d’autant plus élevé que : � Le niveau d’étude est moindre � Le chômage est plus fréquent � L’agglomération de résidence est petite. � L’isolement social et affectif est important : Pas de relation stable ou rupture 24% rejetés par leur père ou leur mère 46% ont été injuriés et 17% agressés dans les 12 derniers mois DIU 2012 9ème édition

Suicide et homosexualité (3) �La consommation de produits psycho actifs au cours des 12 derniers mois est plus importante (alcool : 22%, autres produits illégaux : 57%) � 13% des suicidants sont séropositifs contre 10% des autres � 29% ont subi des rapports sexuels forcés au cours de leur vie �Leur comportement sexuel préventif ne diffère pas significativement de celui des autres répondants Velter A, Tentatives de suicide à travers l’enquête Presse Gay ANRS : enjeu de santé publique dans une société hétéro normée, in Santé Gaie (sous la direction de Jablonski O, Le Talec JY, Sideris G) L’harmattan, Paris, 2010 DIU 2012 9ème édition

Facteurs de risque / troubles psychiatriques (1) Les addictions : Principaux produits incriminés : � Tabac � Alcool � Psychotropes � Cannabis � Cocaïne, Crack, Crystal � GHB ou produits apparentés, Kétamine � Solvants DIU 2012 9ème édition

Facteurs de risque / troubles psychiatriques (2) �Discrimination, stigmatisation �Problèmes socio-économiques �Poids des effets indésirables des traitements Particulièrement les lipodystrophies entraînant des changements morphologiques rappelant l’aspect stigmatisant du sida (Amélioration significative des troubles psychiques liée au traitement de ces lipodystrophies par injection de new fill par exemple) DIU 2012 9ème édition

Diagnostics différentiels � Atteintes du SNC (Système Nerveux Central) : la toxoplasmose cérébrale le lymphome cérébral primitif la leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) l ’encéphalite à VIH l ’encéphalite à CMV qui peuvent être à l ’origine d ’un ralentissement psychomoteur, de troubles des fonctions supérieures ( attention, concentration, mémoire) � Les symptômes peuvent être liés aux infections opportunistes ou au virus lui-même : troubles de l’appétit (candidose), fatigue (action du VIH) etc. . . � La prise de toxiques (ou le sevrage) DIU 2012 9ème édition

Effets indésirables des traitements (1) �Les antirétroviraux : peu d ’études, effets secondaires souvent sous déclarés difficultés d ’imputabilité (examiner la chronologie de l ’apparition des symptômes) certaines molécules sont récentes l ’association de molécules est la règle L’efavirenz fait figure d’exception puisqu’il peut provoquer de manière fréquente (22à 30%) des troubles d’apparition précoce et transitoires (troubles du sommeil, manifestations anxieuses) et des troubles d’apparition plus tardives plus sévères : dépression, idées suicidaires. . DIU 2012 9ème édition

Effets indésirables des traitements (2) Citons également les effets indésirables : �De l’interféron (en France plus d’un quart des Pv. VIH sont coinfectées par le VHC) �De certains antituberculeux (Rimifon) �Des corticoïdes DIU 2012 9ème édition

Diagnostic des troubles psychiatriques (1) � Diagnostiquer les troubles psychiques est fondamental : le passage de ce qui apparaît comme une faiblesse inacceptable à une entité nosologique introduit un repérage qui correspond à un respect de soi-même et de son histoire (Aider le patient à mettre des mots sur ses symptômes = ce qui lui apparaît comme une irritabilité incompréhensible peut recouvrir un état dépressif invalidant. . ) � Le diagnostic de troubles psychiques est un diagnostic d’élimination. Il faut éliminer toute étiologie organique avant d’imputer un symptôme à une causalité psychique. Et non pas le contraire : « c’est psy. . » DIU 2012 9ème édition

Diagnostic des troubles psychiatriques (2) �Dans le cadre d’une infection par le VIH tout signe évoquant une atteinte neurologique concomitante (troubles des fonctions supérieures, paresthésies, désorientation. . ) devrait être pris en compte avec une prise en charge multidisciplinaire (examen neurologique, bilan biologique, IRM) DIU 2012 9ème édition

Psychopathologie (1) La population des personnes atteintes est extraordinairement hétérogène : �Par la durée de l’atteinte �Par l’état clinique �Par l’accès aux soins � Par le mode de contamination � Par le niveau de connaissance, les possibilités de s’informer DIU 2012 9ème édition

Psychopathologie (2) �Cela nous ramène à une clinique du « cas par cas » , où chaque personne possède des représentations de ce qui lui arrive que nous ne pouvons présupposer. �Par exemple, certains découvrant leur séropositivité pensent qu’ils vont mourir rapidement, d’autres, comptant sur l’accès aux ARV, banalisent cette atteinte : « ce n’est pas si grave… » DIU 2012 9ème édition

Psychopathologie (3) MAIS : � Rencontre avec l’idée de la maladie (chez des adultes jeunes en particulier), incertitude du pronostic, découverte de sa propre finitude � Sentiment de culpabilité, de honte sur les modalités de contamination (liens avec la sexualité) � Altération de l’image de soi : transformations corporelles dues par ex à un amaigrissement ou aux effets secondaires des traitements (lypodystrophies) , visibilité de l’atteinte. DIU 2012 9ème édition

Psychopathologie (4) � Retentissement dans la vie professionnelle : perte d’une place sociale, choix orientés en fonction de l ’atteinte, poids de la maladie chronique dans le monde du travail. � Gène dans la vie quotidienne d’une maladie chronique poids d ’un suivi médical régulier : consultations, instauration d ’un traitement contraintes des prises de traitement conséquences des troubles somatiques : douleur, handicap � Difficultés dans la vie amoureuse et sexuelle � Difficultés dans la vie familiale, questionnement sur la procréation DIU 2012 9ème édition

Homosexualité et psychiatrie �L’homosexualité ne fait plus partie du manuel sur les maladies mentales (manuel diagnostique = DSM) au cours d'un vote parmi les membres de l'APA (American Psychiatric Association) en 1973. �Le 12 juin 1981, l'homosexualité ne figure plus dans la liste des maladies mentales en France. �OMS (Organisme Mondial de la Santé) ne supprimera l'homosexualité de la liste des maladies mentales que le 17 mai 1993 DIU 2012 9ème édition

Homosexualité à l’adolescence (1) • Difficultés pour l’adolescent à différencier ce qui relève d’une « homosexualité » transitoire banale dans le déroulement de l’adolescence : recherche de modèle d’identification dans des personnes du même sexe, par rapport à une orientation sexuelle fixée. • Conscience d’être « différent » (sensations, émotions, désirs difficiles à partager) DIU 2012 9ème édition

Homosexualité à l’adolescence (2) �Intériorisation de la « honte » de soi (sentiment d’indignité), voir sentiment de culpabilité �Repli éventuel lié à la difficulté de trouver un interlocuteur �Angoisse d’être « découvert » , de révéler cette orientation sexuelle aux proches (parents en particulier, amis), d’être jugé �Appréhension des possibles conséquences sociales, voire juridiques, de cette orientation DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (1) De plusieurs ordres : �psychothérapeutique �chimiothérapeutique �souvent : nécessité d ’un bilan et d’une aide sociale : Accompagnement dans les démarches de soin Demande d’aides financières Eventuellement mesure médico-légales / protection de la personne et des biens DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (2) 1) Psychothérapie : �Les principes : - La neutralité bienveillante - L’instauration d’une relation de confiance qui permet l’émergence d’une parole et d’une réflexion sur soi-même. - La nécessité de conserver une distance thérapeutique, particulièrement de ne pas infliger au patient ses propres représentations imaginaires, dans des mécanismes purement projectifs. . (différence avec le conseil). DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (3) �Les objectifs : Soulager Ouvrir la souffrance psychique le champ d’une réflexion sur son histoire personnelle DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (4) � Les objectifs : Sortir du champ de la faute : s’il est de la responsabilité du patient d’accepter de se soigner, en cas de troubles psychiques l’appel à sa volonté, à sa force de caractère ne feront qu’accroître sa souffrance. C’est précisément un des symptômes des troubles psychiques, de la dépression en particulier, d’être confronté à sa propre impuissance, d’être submergé. Intervenir auprès de l’entourage (à la demande du patient, bien sûr) peut aussi permettre au patient d’échapper à la pression (rejet ou bienveillante pesante) qu’il subit souvent. DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (5) Entendre ce que nous disent les patients séropositifs qui prennent des risques sexuels. Comment, au-delà du classique décalage entre le savoir et l’acte (= « je sais que je ne devrais pas et je le fais quand même » ), réfléchissent-ils sur ce qui est en jeu dans leurs actes ? L’information est disponible, son intégration est complexe - on peut ne pas vouloir savoir, car la connaissance peut entraver le passage à l’acte et la réflexion n’est pas toujours désirée, elle s’oppose à la pulsion. DIU 2012 9ème édition

Prise en charge (6) Psychotropes Tous les psychotropes peuvent être prescrits avec quelques précautions : � d’interactions avec les antirétroviraux (ritonavir) � de doses : il est recommandé de commencer à de plus faibles doses qu’habituellement, en surveillant l’apparition éventuelles d’effets indésirables. Dans l ’idéal : Formes galéniques adaptées : viser une prise quotidienne Médicaments à double action : antidépresseurs à propriétés anxiolytiques par exemple Quelque soit son origine, soulager le symptôme (ex : douleur abdominale). DIU 2012 9ème édition

En conclusion L’importance d’assurer une prise en charge correcte de ces troubles : �Dépister, diagnostiquer et soulager la souffrance psychique �Réfléchir sur les aspects psychiques de la prévention �Permettre une meilleure efficacité des prises en charges : observance, suivi DIU 2012 9ème édition

Merci de votre attention francoise. linard@hotmail. fr DIU 2012 9ème édition