ASPECTS DIGESTIFS DE LINFECTION PAR LE VIH PLAN

ASPECTS DIGESTIFS DE L’INFECTION PAR LE VIH

PLAN 1. Données générales 2. Tube digestif haut 2. 1 : atteintes buccales et oesophagiennes ++ 2. 2 : atteintes de l’estomac et du duodénum 2. 3 : atteintes tumorales 3. Tube digestif bas 3. 1 : infections bactériennes 3. 2 : infections parasitaires ++ 3. 3 : diarrhées idiopathiques 3. 4 : infections virales 3. 5 : diarrhées aux antirétroviraux ++ 4. 5. 6. 7. (Foie, voies biliaires et pancréas) Proctologie (VIH et muqueuse digestive) conclusion

objectifs • connaître la fréquence des manifestations digestives – proportionnellement au déficit immunitaire • savoir cher, reconnaitre et traiter une candidose buccale • connaître les signes évoquant une candidose oesophagienne et son traitement • savoir évoquer une gastroparésie et proposer la fragmentation des repas

Objectifs (2) • savoir identifier une diarrhée chronique et la prendre en charge selon l’algorithme • objectifs accessoires • connaître l’existence des atteintes virales du TD haut et bas • savoir évoquer une cholangite • connaître la fréquence des atteintes proctologiques et les difficultés de cicatrisation

1. Données générales • Fréquence – Organe riche en cellules immunocompétentes – « ouverture » sur le milieu extérieur Ü En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des pts pays en développement parfois prédominance : slim disease Ü si HAART : prévalence Ü révélation du VIH par 1’infection opportuniste Ü patients en échappement Ü effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++

• atteinte possible de tous les organes – Tube et voies biliaires – Organes pleins : foie, pancréas • Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire Barre des 200 CD 4/mm 3 importance des lésions fréquence des récidives définition sida /stade 3 & 4 OMS à l’inverse sédation spontanée si restauration immune • Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence des causes « idiopathiques » des causes iatrogènes (ARV)

2. Tube digestif haut

Cas clinique • N chez qui vient d’être dépisté un VIH (amaigrissement) vient pour sa 1ère consultation. A l’examen • conséquences ?

Et voilà sa langue

2. 1 candidose buccale • fréquent ++ : stade 3 = ARV • 2 formes cliniques – asymptomatique – gout métallique, anorexie, gène +/- douleurs à l‘alimentation • langue : 3 aspects – mottes blanc-jaunatres – langue « noire » – langue dépapillée : vernissée, « framboise » • antimycosique local

examiner systématiquement la bouche à chaque consultation (même sous traitement)

Cas clinique • Mr S. , connu VIH+ depuis 5 ans, 250 CD 4 à la découverte, pas suivi, consulte pour amaigrissement lié d’après lui à des difficultés d’alimentation depuis 15 j. Il parle de « blocage » alimentaire. A l’examen : pas de fièvre, candidose buccale et linguale. • CAT ?

2. 1 atteintes de l’œsophage • Candidose ++ : – Dysphagie Tout signe digestif « haut » – Diagnostic : • Si mycose buccale Et/ou ATCD = pas de fibroscopie – Traitement: • Fluconazole • Prévention : candidose buccale

• Infections virales CMV – CD 4 < 50 – Odynophagie – Fibroscopie + + • Ulcérations • Inflammation Biopsies – Autre localisation : œil ? – Traitement : – pas disponible en PED • Gancyclovir • Foscarnet • Herpès

• Ulcère idiopathique – Même tableau que CMV – TTT « opposé » Biopsies ++ corticoïdes, thalidomide

Cas clinique • Mr S, en échappement thérapeutique + suivi aléatoire consulte pour amaigrissement et cachexie. Il ne prend plus d’ARVs. Il vous dit qu’il a faim, qu’il arrive à manger mais que très vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier bilan il avait 50 CD 4. • Quel est le problème ? Bilan ? CAT ?

2. 2 atteintes de l’estomac et du duodénum • Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes • Gastrites /duodénites virales : rares – pb diagnostiques • Duodénites à M. A. I. : rares – pb diagnostiques

Gastroparésie +++ • fréquente si ID importante – atteinte système nerveux autonome – sous estimée interrogatoire ++ – pas d’examen diagnostique accessible – TTT : fragmentation des repas + ARV

Cas clinique • Mr S, sans plainte particulière, vous consulte pour lésions cutanées évocatrices de Kaposi. Diagnostic confirmé (VIH et Kaposi). • Vous demandez une fibro gastrique pour « bilan d’extension » : • CAT ? Intérêt de la fibro ?

2. 3 atteintes tumorales • Maladie de Kaposi – Atteinte cutanée pas obligatoire – Estomac surtout – Asymptomatique ++ Ü Pas de dépistage systématique Ü Pas de traitement Ü autre que ARV !

• (Lymphome) – Douleurs – Fibroscopie indispensable aspect biopsies – Mauvais pronostic

À retenir pour le tube digestif supérieur • examen systématique de la bouche candidose buccale • tout signe clinique traduisant une atteinte de l’œsophage = fluconazole « d’épreuve » • gastroparésie

Cas clinique 1 Mr K. , 28 ans Directeur commercial au chômage pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans Consulte pour la 1ère fois pour : - diarrhée depuis 3 à 4 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37° 5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple Hypothèses ? Bilan et CAT ?

2 Tests VIH (+) - NFS : 4100 GB ; 11. 9 g Hb Iono : K 3. 6 ; Na 140 ; créat 85 - Coproculture : RAS examen parasitologique des selles : I. belli Conduite à tenir/traitement ? Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ? - que faire si allergie au médicament prescrit ?

Cas clinique 2 • Mr S, connu VIH en échappement, en rupture de suivi depuis 2 ans, avait 80 CD 4 au dernier bilan, consulte pour diarrhée depuis 3 semaines, douleurs abdominales modérées mais persistantes et perte de 10 kg. Ex: douleurs abdo à la palpation. T° 38° • Hypothèses? • CAT ?

Cas clinique 3 • Patient de 56 ans, consulte pour cachexie et surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15 l/j). A son arrivée il vous « avoue » qu’il se sait VIH depuis 10 ans mais n’a « jamais voulu s’en occuper » . • En dehors des pb de réa et de « fond » : hypothèses pour la diarrhée ? Bilan ? Traitement ?

3. tube digestif bas = diarrhée !

3. 1 infections bactériennes • Gram – – Salmonelles, shigelles, campylobacter • Clostridium difficile – Sous estimées – Sélection par ATB – Gravité possible – Toxine dans les selles Ou endoscopie évocatrice – métronidazole

3. 2 infections parasitaires diarrhées chroniques • Protozoaires émergents opportunistes – Cryptosporidies • Intestin grêle • Diarrhées hydriques abondantes afébriles – hypersécrétion – malabsorption • Diagnostic facile • Traitement ? = 0 – Paromomycine = 0 – Nitazoxanide ?

– Microsporidies • Rares • Diagnostic difficile • Pas de traitement (fumagilline ? ) – Isospora belli • Zone tropicale surtout • Diagnostic facile (EPS) • Diagnostic utile Cotrimoxazole efficace • Récidives quasi obligatoires TTT entretien • Parasites conventionnels : – Amibes, giardia… – métronidazole

3. 3 diarrhées idiopathiques • Fréquentes • Cause – – – Germe non identifié/identifiable VIH : entéropathie à VIH colite « inflammatoire » : conflit immunitaire Pullulation microbienne (anaérobies) Diarrhée aux antirétroviraux • Prise en charge attitude pragmatique – – TTT d’épreuve : CMX + métronidazole TTT symptomatique Réhydratation + support nutritionnel précoce ARV

Diarrhée chronique en pratique dans les PED attitude pragmatique / algorithme • TTT d’épreuve : – CMX + métronidazole • + ciprofloxacine – + albendazole • PEC nutritionnelle précoce ++ – produits locaux • rehydratation si besoin (rare)

3. 4 (infections virales) • CMV – < 50 CD 4 – Diarrhée + douleurs ± fièvre – coloscopie ++ biopsies – Autre localisation ? • Herpès : rectum + +

Cas clinique • Mme R, VIH connue depuis 10 ans, très observante à l’époque où vous la suiviez (elle a changé de ville et revient vous voir car s’est réinstallée) consulte pour diarrhée modérée oscillante parfois un peu impérieuse depuis 3 mois. Elle va très bien avec 560 T 4 et CV < 40 copies. • Quelle est LA question à poser ?

3. 5 diarrhées aux antirétroviraux • • Principale cause des diarrhées depuis les trithérapies Possibles si déficit immun peu important En début de TTT surtout chronicisation possible sous estimation fréquente par les patients…et les médecins de la gène sociale • Tous possiblement en cause mais surtout – DDI – Kalétra et anti-protéases en général • TTT symptomatique mais nécessite parfois l’arrêt du médicament

4. Foie et voies biliaires Pancréas

4. 1 atteintes hépatiques • Hépatites chroniques C et B: – Co-infections fréquentes : modes de transmission identiques – Évolution + rapide de l’atteinte hépatique Impact réciproque probable – depuis les HAART : pb de morbi-mortalité – Réponse au TTT moins bonne Évolution vers bi-thérapies • Hépatites médicamenteuses – Intolérance + fréquente – Névirapine, efavirenz, D 4 T, antiprotéases

4. 2 (atteintes biliaires) Cholangites sclérosantes • Révélées par douleurs / cholestase échographie • Causes : – Idiopathiques : VIH ? – CMV ou protozoaires opportunistes • Impact minime des TTT spécifiques : lésions cicatricielles • Explorations invasives que si douleurs Opacification rétrograde Sphinctérotomie endoscopique

4. 3 (pancréas) • Atteintes rares • Atteintes iatrogènes ++ – DDI • Localisations de granulomatoses

5. proctologie • Problèmes + fréquents/pop. générale – Habitudes sexuelles – Déficit immunitaire • Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules… • IST et condylomatose • Problèmes de cicatrisation

Cas clinique • On vient de vous installer un logiciel de gestion des patients. Vous voyez Mr S, HSH, qui va très bien. En éditant l’ordonnance le système expert vous demande à quand remonte sa dernière CS procto. • Pourquoi? Quel est l’intérêt?

CONCLUSION points importants

• Pathologies opportunistes digestives : problème majeur dans les PED – devenues rares depuis les trithérapies Ü surtout infectieuses ü candidose buccale et oesophagienne ü diarrhées chroniques (parasitaires + + ) • Fréquence des diarrhées aux ARV !!! sous estimation fréquente par les patients…et les médecins • Problèmes « pronostiques » et thérapeutiques posés par les hépatites virales chroniques