MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES dont PSYCHIATRIQUES de cause ORGANIQUE Centrales

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES dont PSYCHIATRIQUES de cause ORGANIQUE Ü Centrales Ü Périphériques Ü Toxiques Ü

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES dont PSYCHIATRIQUES de cause ORGANIQUE Ü Centrales Ü Périphériques Ü Toxiques Ü Liés au VIH / CMV ou autre Ü Psychiatrique

objectifs Ü connaître la notion de diagnostic « utile » Ü savoir que déficit

objectifs Ü connaître la notion de diagnostic « utile » Ü savoir que déficit neuro focal = présomption de toxoplasmose = CMX d’épreuve Ü savoir que CMX d’épreuve efficace à J 15 = toxoplasmose Ü connaître la gravité de la cryptococcose méningée Ü syndrome méningé même frustre = PL

objectifs 2 Ü savoir que la PL dans la cryptococcose peut être normale encre

objectifs 2 Ü savoir que la PL dans la cryptococcose peut être normale encre de Chine OBLIGATOIRE Ü savoir que TT de la cryptococcose = fluconazole forte doses + PL soustractives Ü connaître les causes toxiques des neuropathies périphériques Ü savoir arrêter précocement une cause toxique de neuropathie

Démarche de prise en charge 1/…avoir l’obsession du diagnostic « utile » * Moyens

Démarche de prise en charge 1/…avoir l’obsession du diagnostic « utile » * Moyens diagnostiques existant & Traitement disponible 2/ stratégie « pragmatique » : TTT empirique

Cas clinique Ü M. connu VIH depuis 6 ans, pas suivi Ü 350 CD

Cas clinique Ü M. connu VIH depuis 6 ans, pas suivi Ü 350 CD 4 initialement Ü se présente avec une candidose buccale, des céphalées et une paralysie faciale centrale Ü CAT ?

Cas clinique Ü Mme L, 29 Ans, non connue VIH, se présente pour des

Cas clinique Ü Mme L, 29 Ans, non connue VIH, se présente pour des céphalées depuis 15 jours tenaces, persistantes malgré différents antalgiques Ü perte de 10 kg depuis 2 ans Ü à l’examen : T° 37° 8 ; prurigo, candidose orale et probablement oesophagienne ; ex neuro normal Ü CAT ?

Atteintes centrales toxoplasmose cérébrale cryptococcose

Atteintes centrales toxoplasmose cérébrale cryptococcose

1. toxoplasmose Ü Fréquente (habitudes alimentaires) Ü Sévère Ü Clinique : Ü Signe neurologique

1. toxoplasmose Ü Fréquente (habitudes alimentaires) Ü Sévère Ü Clinique : Ü Signe neurologique focal (déficit…) Ü Convulsion Ü Encéphalite : confusion/trbles conscience Ü +/- Fièvre modérée / +/- céphalées Tout déficit focal = TTT d’épreuve

Ü Traitement: Ü Cotrimoxazole Fort : 6 cp/j / 6 à 8 semaines Ü

Ü Traitement: Ü Cotrimoxazole Fort : 6 cp/j / 6 à 8 semaines Ü +/- corticoides (1 mg/kg prednisolone) Ü voie IV si vommissements ou coma Ü (12 ampoules/jr) Ü amélioration J 15 = confirmation Ü Puis prophylaxie secondaire tant que Ü CD 4 < 500/mm 3 (200/mm 3) Ü prophylaxie primaire : contrimoxazole fort 1 cp

Alternatives au CMX Ü Sulfadiazine (3 à 4 g) + pyriméthamine 50 mg/j (+

Alternatives au CMX Ü Sulfadiazine (3 à 4 g) + pyriméthamine 50 mg/j (+ Ac folinique) Ü Fansidar Ü Pyriméthamine seul (+ Ac folinique) Ü (Pyriméthamine + clindamycine)

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

cryptococcose Ü fréquente Ü sévère ++ : mortalité 50 à 70% Ü forte immunodépression

cryptococcose Ü fréquente Ü sévère ++ : mortalité 50 à 70% Ü forte immunodépression < 50 CD 4/mm 3 Ü Cryptococcus neoformans Ü plus fréquent Afrique Centre/Est et Asie

signes d’appel Ü syndrome méningé Ü parfois discret Ü céphalées persistantes Ü parfois isolées

signes d’appel Ü syndrome méningé Ü parfois discret Ü céphalées persistantes Ü parfois isolées ++ Ü fièvre variable Ü troubles de la conscience coma Ü signe de gravité

diagnostic Ü ponction lombaire ++++ Ü urgence Ü mise en évidence des cryptocoques Ü

diagnostic Ü ponction lombaire ++++ Ü urgence Ü mise en évidence des cryptocoques Ü examen direct au microscope Ü coloration à l’encre de Chine Ü LCR souvent hypertendu (sort en jet) Ü effet soulageant des céphalées (HTIC) Ü Ag cryptocoque sang ou LCR Ü (culture du LCR))

Examen LCR Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans à partir de colonies muqueuses,

Examen LCR Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule

traitement Ü fluconazole fortes doses Ü induction : 1200 mg/j / 15 j per

traitement Ü fluconazole fortes doses Ü induction : 1200 mg/j / 15 j per os ou IV • alternative : amphotéricine B IV Ü consolidation : 400 à 800 mg/j/ 8 semaines Ü entretien : 200 mg/j jusque CD 4 > 100 mg/j Ü P L déplétives +++ Ü pronostic ++ & effet sur les céphalées Ü 2 à 3 fois /semaine (voire plus) Ü 20 à 30 cc

Traitement (suite) Ü ARV Ü Ne pas débuter trop précocement Ü risque d’IRIS (SRI)

Traitement (suite) Ü ARV Ü Ne pas débuter trop précocement Ü risque d’IRIS (SRI) grave Ü +/- 4 semaines après début fluconazole Ü prévention primaire : Ü fluconazole 200 mg/j si < 100 CD 4 Ü dépistage précoce Ü Ag Cr sang

Cryptococcose méningée ATTENTION Ü Sd méningé parfois très discret Ü LCR parfois normal !!

Cryptococcose méningée ATTENTION Ü Sd méningé parfois très discret Ü LCR parfois normal !! PL facile avec ENCRE DE CHINE (Indian!) Devant céphalées persistantes ou tout signe neurologique même à minima

Rétinite à CMV Fond d’œil normal Rétinite à CMV

Rétinite à CMV Fond d’œil normal Rétinite à CMV

neurosyphilis Ü Sous estimée Ü Méningite lymphocytaire +/- symptomatique +/ uvéite +/- atteinte N

neurosyphilis Ü Sous estimée Ü Méningite lymphocytaire +/- symptomatique +/ uvéite +/- atteinte N crâniens Ü PL : Ü VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas] Ü TPHA - : exclut le Diagnostic Ü Pénicilline G IV 15 j

Tuberculose neurologique Ü Plus fréquente Ü Méningite TB +++ Ü Tuberculome Ü Compression médullaire

Tuberculose neurologique Ü Plus fréquente Ü Méningite TB +++ Ü Tuberculome Ü Compression médullaire (Pott)

Autres atteintes centrales Ü Encéphalopathie VIH : tardif Ü Encéphalite, Sd démentiel progressif Ü

Autres atteintes centrales Ü Encéphalopathie VIH : tardif Ü Encéphalite, Sd démentiel progressif Ü Pas de TTT sauf ARV (bon passage dans SNC) Ü LEMP (virus JC) Ü pas de traitement sauf ARV (bon passage dans SNC) Ü encéphalite CMV : diagnostic et TTT inaccessibles (ganciclovir + foscarnet) Ü Accidents neuro-vasculaires Ü Diagnostic difficile / sous estimé : traitement?

Neuropathies périphériques Ü Fréquentes en zone tropicale Ü 3 types Ü Virales : VIH,

Neuropathies périphériques Ü Fréquentes en zone tropicale Ü 3 types Ü Virales : VIH, CMV Ü Toxiques : Ü ARVs : dd. I, (D 4 T Ü Autres : INH, … Ü Déficit vitaminique (B 1 B 6), alcool Ü radiculonévrite (Sd De Guillain Barré)

Neuropathies périphériques Ü signes d’appel : Ü douleurs : brulures, décharges électriques Ü perte

Neuropathies périphériques Ü signes d’appel : Ü douleurs : brulures, décharges électriques Ü perte de sensibilité Ü à plus long terme déficit Ü diagnostic clinique ++ Ü arrêt de la cause précocement si connue Ü récupération très lente

Manifestations psychiatriques Ü Fréquentes : réactionnelles Ü Avant d’étiqueter « psy. » , éliminer

Manifestations psychiatriques Ü Fréquentes : réactionnelles Ü Avant d’étiqueter « psy. » , éliminer pathologie organique (examen ++) Ü Ü Ü Méningite TB ++ Cryptococcose Encéphalites Cause toxique : INH, EFZ, … autres

conclusion Ü manifestations souvent sévères Ü cause ++ de mortalité Ü diagnostic difficile car

conclusion Ü manifestations souvent sévères Ü cause ++ de mortalité Ü diagnostic difficile car organe peu accessible et examens complémentaires pas accessibles Ü toxoplasmose = TT d’épreuve Ü cryptococcose = TT après PL/encre de Chine