Lite om hematologi Maria Liljeholm Hematologisektionen cancercentrum Hematopoes

  • Slides: 46
Download presentation
Lite om hematologi Maria Liljeholm Hematologisektionen, cancercentrum

Lite om hematologi Maria Liljeholm Hematologisektionen, cancercentrum

 • Hematopoes –cellinjer, blodstatus med diff, de största sjukdomsgrupperna • För lite eller

• Hematopoes –cellinjer, blodstatus med diff, de största sjukdomsgrupperna • För lite eller för mycket… Anemi granulocyter lymfocyter plasmaceller trombocyter • Blodcancer – några viktiga begrepp • Immunsuppression

Vad får vi i ett blodstatus med diff? Vilka cellinjer har vi? Vilka är

Vad får vi i ett blodstatus med diff? Vilka cellinjer har vi? Vilka är myeloida resp. lymfatiska Var i hematopoesen ligger de vanligaste sjukdomsgrupperna

 • För lite – …peni • För mycket- …cytos • • • Hur

• För lite – …peni • För mycket- …cytos • • • Hur många cellinjer är involverade? - unilinjär, bilinjär eller trilinjär? - tror vi att det är blodcancer?

Erytropeni –anemi • Förlust • Brist på/ökat behov av erytropoesens byggstenar • Konsumtion •

Erytropeni –anemi • Förlust • Brist på/ökat behov av erytropoesens byggstenar • Konsumtion • Sek till andra sjukdomar • Toxicitet Erytrocytos • PCV, Sek. erytrocytos

Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev 2013; 93(4): 1721 -41. Kim A, Nemeth

Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev 2013; 93(4): 1721 -41. Kim A, Nemeth E. New insights into iron regulation and erythropoiesis. Curr Opin Hematol 2015; 22: 199 -205.

Andra viktiga byggstenar… • B 12, kött, mejerivaror • Folat mejeriprod, grönsaker, fisk, –

Andra viktiga byggstenar… • B 12, kött, mejerivaror • Folat mejeriprod, grönsaker, fisk, – Nutritionell brist (strikta veganer) – Malabsorbtion (perniciös anemi, brist på Intrinsic factor IF) – Inflammatoriska tarmsjukdomar ägg-endast lite i kött- nutritionell brist ovanlig – Ökad förbrukning: hemolys – Ökat behov: graviditet – Tunntarmsresektion Ofta kombinerad brist som kan leda till - anemi, pancyopeni, neuropati; påverkan på celler med stor omsättning

Hemolys • Ej alltid anemi, kompenserad benmärgen kan ha stor överkapacitet. • Medfödd- defekt

Hemolys • Ej alltid anemi, kompenserad benmärgen kan ha stor överkapacitet. • Medfödd- defekt i erytropoesen Membran: Membrandefekt-hereditär sfärocytos Metabolism: Enzymdefekt- Glukos-6 -fosfatdehydrogenasbrist Hemoglobin: Hemoglobinopati- Sickelcellanemi, Thallasemi • Förvärvad Immunbetingad- varm/kall: primär/sekundär Ej immunbetingad- mikroangiopatisk, TTP, DIC - mekanisk - hypersplenism - toxisk påverkan (ormbett, bly, arsenik) • Sker hemolysen Intravasalt eller extravasalt Sker i blodbanan –intravasalt Ökad fagocytos och destruktion av erytrocyter i makrofager ffa i mjälte/lever - extravasalt

Några exempel på hemolytisk sjukdom • • • AIHA (autoimmun hemolytisk anemi) Hereditär sfärocytos

Några exempel på hemolytisk sjukdom • • • AIHA (autoimmun hemolytisk anemi) Hereditär sfärocytos PNH TTP hemoglobinopatier

AIHA autoimmun hemolytisk anemi • DAT- Coombs test Varm- ffa vid 37 o. C

AIHA autoimmun hemolytisk anemi • DAT- Coombs test Varm- ffa vid 37 o. C Kall-ffa vid 4 o. C • Varm: RBC med Ig. G, Ig. M eller complement, ffa C 3 d. Tas upp av RES. Ofta i mjälten. • fluktuerande ofta kopplat till lymfoproliferativa och autoimmuna sjukdomar. • Recidiverande • Ofta försämring i samband med tex viros, OBS parvovirus.

Behandling • Behandling av underliggande sjukdom • Kortikosteroider ca 1 -2 mg/kg (ej effekt

Behandling • Behandling av underliggande sjukdom • Kortikosteroider ca 1 -2 mg/kg (ej effekt vid kall) • Immunsuppression, monoklonala antikroppar (anti-CD 20), ciklosporin, azatioprin. • IVIG (sämre effekt än vid ITP) • (Splenektomi) (ej effekt vid kall) • Glöm ej Folsyra

Hereditär sfärocytos • 1/5000 • Defekt i proteiner membran/cytoskelett • AD ibland AR •

Hereditär sfärocytos • 1/5000 • Defekt i proteiner membran/cytoskelett • AD ibland AR • Diagnos från barn-vuxna • Olika grad av anemi, kan förvärras vis infektion eller annan inflammatorisk belastning • osmotisk resistens/flödescytometri • Överväg splenektomi • Glöm inte folsyra!

TTP/HUS • Hemolys av mikroangiopatisk typ • Trombocytopeni pga konsumtion • Feber • Njurpåverkanproteinuri,

TTP/HUS • Hemolys av mikroangiopatisk typ • Trombocytopeni pga konsumtion • Feber • Njurpåverkanproteinuri, njurinsuff • Neurologiska symtom (ej vid HUS) • Infektioner- ffa enteriter, EHEC, postpartum, annan bmsjukdom • Schistocyter • ADAMTS 13 • Plasmaferes

Vi repeterar: Vilka prover kan vägleda oss vid anemi?

Vi repeterar: Vilka prover kan vägleda oss vid anemi?

Granulocyter • Neutrofiler • 50 -70% av cirkulerande vita blodkroppar • Medfödda immunförsvaret •

Granulocyter • Neutrofiler • 50 -70% av cirkulerande vita blodkroppar • Medfödda immunförsvaret • Bekämpar bakterier, svamp och initierar inflammation • Överlever 6 -12 timmar i cirkulationen • Basofiler och eosinofiler – allergi och astma

För lite neutrofiler- neutropeni – Kraftigt ökad infektionsrisk om neutrofila <0, 5 x 109/L.

För lite neutrofiler- neutropeni – Kraftigt ökad infektionsrisk om neutrofila <0, 5 x 109/L. ffa sepsis bakterier och candida. – Måttligt ökad infektionsrisk < 1, 0 x 109/L, ffa slemhinnor och hud.

Tid med neutropeni och risk för infektion

Tid med neutropeni och risk för infektion

Granulocytos • • • Eosinofili- allergi, parasiter Basofili- allergi, atopi Neutrofili- infektion, inflammation, övervikt,

Granulocytos • • • Eosinofili- allergi, parasiter Basofili- allergi, atopi Neutrofili- infektion, inflammation, övervikt, kortison, fysisk ansträngning

Lymfopoes • B-celler – plasmaceller - antikroppar • T-celler – känner igen infekterade celler

Lymfopoes • B-celler – plasmaceller - antikroppar • T-celler – känner igen infekterade celler och kroppsfrämmande celler • NK-celler – det ospecifika immunförsvaret. “the missing self hypothesis”: NK celler inhiberas av MHC klass 1. Virusinfekterade celler och cancerceller kan “stänga av MHC klass 1) • Adaptiva immunförsvaret: Cellmedierade: aktivering av T-celler, NK-celler, cancer, svamp. • Humorala: antikroppar. makrofager. Mot intracellulära infektioner, ffa virus,

 • lymfocytos: Infektioner, autoimmuna sjukdomar, lymfoproliferativa sjukdomar • Lymfopeni: Sek (orsakad av behandling,

• lymfocytos: Infektioner, autoimmuna sjukdomar, lymfoproliferativa sjukdomar • Lymfopeni: Sek (orsakad av behandling, kortison) och prim immunbrist, HIV • lymfoproliferativa sjukdomar

Trombopoes • Primär hemostas samt frissätter koagulationsfaktorer och v. Wf • Trombocytopeni- ITP, sek

Trombopoes • Primär hemostas samt frissätter koagulationsfaktorer och v. Wf • Trombocytopeni- ITP, sek till bm-sjukdom, toxiskt, viros • Trombocytos- reaktivt, rebound efter etyl, malignitet, MPN

Transfusionsgränser. Tänk kvantitet och kvalitet. I vår transfusions SOP står såhär:

Transfusionsgränser. Tänk kvantitet och kvalitet. I vår transfusions SOP står såhär:

Några viktiga aspekter vi cancer • Hur? Varför? Vad/när? Hur? Kurer eller kontinuerlig behandling.

Några viktiga aspekter vi cancer • Hur? Varför? Vad/när? Hur? Kurer eller kontinuerlig behandling. → återhämtning → utvärdering induktion, konsolidering, underhållsbehandling • målet med behandlingen Kurativ Ej botande men livsförlängande Förebyggande Palliativ och vad menas i så fall med det? Dvs vad är målet med palliationen?

Hur är svaret? • • Komplett Remission, CR Partiell Remission, PR Mycket god partiell

Hur är svaret? • • Komplett Remission, CR Partiell Remission, PR Mycket god partiell remission, VGPR Cytogenetisk remission, Molekylärgenetisk remission (komplett, mycket god, god etc) Stabil sjukdom Progress under pågående behandling i så fall på vilken nivå? Recidiv/återfall. Nivå? Morfologiskt? Molekylärgenetiskt? . . .

Cytostatika/cytotoxiska medel ATC-kod L 01 • A: Alkylerare Ffa kvävesenapsgasanaloger • B: Antimetaboliter Folsyraanaloger,

Cytostatika/cytotoxiska medel ATC-kod L 01 • A: Alkylerare Ffa kvävesenapsgasanaloger • B: Antimetaboliter Folsyraanaloger, purinanaloger, pyrimidinanaloger • C: Växtalkaloider och andra naturprodukter Mitoshämmare • D: Cytotoxiska antibiotika och närliggande substanser Ffa antracykliner • X: Övriga cytostaika/cytotoxiskamedel Platina, monoklonala antikroppar, proteinkinashämmare, Övriga: Amsakrin, Peg-Asparaginase, bortezomib…

monoklonala antikroppar Rituximab: CD 20 Alemtuzumab: CD 52 Ofatumumab: CD 20 Brentuximabvedotin: CD 30

monoklonala antikroppar Rituximab: CD 20 Alemtuzumab: CD 52 Ofatumumab: CD 20 Brentuximabvedotin: CD 30 (Daratumumab) CD 38 PD-1 hämmare

proteinkinashämmare: imatinib, dasatinib, nilotinib, ruxolitinib, ibrutinib… Tyrosinkinas: fosforylerar protiener – ”on-knapp”

proteinkinashämmare: imatinib, dasatinib, nilotinib, ruxolitinib, ibrutinib… Tyrosinkinas: fosforylerar protiener – ”on-knapp”

Några av de övriga: Proteasomhämmare - bortezomib, (carfilzomib) Proteasom: Komplex som bryter ner proteiner.

Några av de övriga: Proteasomhämmare - bortezomib, (carfilzomib) Proteasom: Komplex som bryter ner proteiner. Stör celldelningen – inducerar apoptos

Immunsuppressiva L 03 • Selektiva immunsuppresiva Eculizumab, ATG • TNF – α – hämmare

Immunsuppressiva L 03 • Selektiva immunsuppresiva Eculizumab, ATG • TNF – α – hämmare Infliximab • Interleukinhämmare Anakinra • Kalcineurinhämmare Ciklosporin, Takrolimus Övriga immunssupp: • Talidomid • Lenalidomid • Pomalidomid Men kortison då….

Var skada orsakar sjukdomen? Vad skada orsakar behandlingen? Kvantitet? Kvalitet?

Var skada orsakar sjukdomen? Vad skada orsakar behandlingen? Kvantitet? Kvalitet?

Symtombilden kan vara svår hos en immunsupprimerad patient. Leta brett. . • • Hud

Symtombilden kan vara svår hos en immunsupprimerad patient. Leta brett. . • • Hud Naglar Munhåla Tänder Luftvägar övre och nedre Buk Katetrar, instick

Val av empirisk antibiotika • Ska täcka 1. G+ 2. G- (inklusive pseudomonas) Ska

Val av empirisk antibiotika • Ska täcka 1. G+ 2. G- (inklusive pseudomonas) Ska starta snarast!!!

Kinolonprofylax Cochrane review 2007: • Minskad all-cause mortalitet • Färre feberepisoder • Minskat behov

Kinolonprofylax Cochrane review 2007: • Minskad all-cause mortalitet • Färre feberepisoder • Minskat behov av sjukhusvård • Minskad frekvens Gram neg bakteriemi • Ej ökad frekvens av Gram pos bakteriemi • Ej ökad frekvens av svampsepsis Men • Ökad kinolonresisten • Heterogeneitet i metaanalysen • Föreslås till selekterad högriskgrupp: Akut leukemi och stamcellstransplanterade

Bestående feber trots ab • Viktigt med diagnostik: Blododlingar, Candida-PCR, Aspergillus. PCR och Ag

Bestående feber trots ab • Viktigt med diagnostik: Blododlingar, Candida-PCR, Aspergillus. PCR och Ag (galaktomannanbestämning), • Status. Lungor, sinus, hud, CNS-symtom. • Rtg pulm, CT thorax och ev buk. Sinus rtg. • Bronkoskopi med BAL.

Empirisk terapi * Caspofungin 50 mg x 1 (1: a 70 mg x 1)

Empirisk terapi * Caspofungin 50 mg x 1 (1: a 70 mg x 1) * Stark misstanke om Aspergillus: Voriconazol 4 mg/kg x 2 (dag 1 6 mg/kg x 2) * Stark misstanke om zygomykos: Am. Bisome 5 mg/kg x 1

Candidainfektion Endogen kolonisation Lokala infektioner Svår sepsis och septisk chock Akut disseminerad candidiasis (ADC)

Candidainfektion Endogen kolonisation Lokala infektioner Svår sepsis och septisk chock Akut disseminerad candidiasis (ADC) Ospecifika symtom, ab-refraktär feber, sepsisbild. Flertal organ drabbas (ögon, hud, CNS, lungor, hjärta, skelett). Diagnostik blododlingar, ev candida-PCR. CT/MR ofta neg tidigt. Kronisk disseminerad candidiasis (CDC) Hos pat utan neutrofiler sprider sig inf och då neutrofilerna kommer ger sig inf tillkänna. Abscesser lever, mjälte, lungor. Syns på CT/MR. Blododlingar ofta neg. Biopsier med PAD, direktmikro, odling. Feber, buksmärtor, ALP-stegring.

Aspergillusinfektion Exogen kolonisation Invasiv infektion i luftvägarna Pneumoni, sinuit, dissiminerad, infektion Blodkärl – tromboser,

Aspergillusinfektion Exogen kolonisation Invasiv infektion i luftvägarna Pneumoni, sinuit, dissiminerad, infektion Blodkärl – tromboser, blödningar, nekroser Till CNS och andra organ Ab-refraktär feber. Hosta. Rtg pulm ofta ua initialt. CT eller HRCT: tidigt – pleuranära infiltrat, halotecken senare – air crescent signs, nodulära infiltrat, caverner

Peumocystis jirovecii Riskfaktorer • Högdos steroider (>20 mg/d >2 -3 v) • Pågående invasiv

Peumocystis jirovecii Riskfaktorer • Högdos steroider (>20 mg/d >2 -3 v) • Pågående invasiv CMVinfektion • Stamcellstransplantation • ALL, lymfom • Anti-CD 52

Mer att tänka på!!! • • • CMV HSV/Varicella RS/Influensa A Adenovirus mm HHV

Mer att tänka på!!! • • • CMV HSV/Varicella RS/Influensa A Adenovirus mm HHV 6

Hur är det med den specifika immuniteten hos våra patienter? Förlust av specifik immunitet

Hur är det med den specifika immuniteten hos våra patienter? Förlust av specifik immunitet mot När är ger det effekt att revacccinera? Tetanus Uppmana anhöriga att vaccinera sig! Difteri Polio OCH SJÄLVKLART VACCINERAR VI OSS SOM VÅRDPERSONAL VARJE ÅR Mässling MOT INFLUENSA Varicella Influensa OCH SJÄLVKLART Pneumococcer VACCINERAR VI OSS VARJE ÅR Hemofilus Hepatit MOT INFLUENSA!