LESIONES TRAUMTICAS DEL SOMA GENERALIDADES Dr Santiago E

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL SOMA. GENERALIDADES. Dr. Santiago E. Almenares Montano Dr. Leonardo Mora Rivera Dr. Manuel Campos Torres

Clasificación Contusiones n Esguince n Luxaciones n Fracturas n

FRACTURAS CONCEPTO: Ruptura de la continuidad ósea o la solución de continuidad del hueso.

Fracturas n Clasificación Según su localización § Diafisarias § Metafisarias § Epifisarias q Según la línea divisoria § Completas Fisuras Compresivas § Incompletas En tallo verde q

Según el número de fragmentos § Dos fragmentos § Con pequeño fragmento libre § Bifocales § Conminutivas Según el trazo fracturario § Longitudinal § Transversal § Oblícua § En espiral q

q § § § Según la comunicación con el exterior. Cerradas Abiertas o complicadas Abiertas secundariamente Según la etiología Por tráuma súbito Por fatiga o Stress Patológica

Según el mecanismo de producción. Compresión § Directas Distracción § Indirectas Flexión Torsión Cizallamiento q Según su desplazamiento. - Impactación - Diastasis - Angulación - Rotación - Cabalgamiento q

PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS n n n Tratamiento del periodo de inmovilización OBJETIVOS: mejorar la circulación del miembro, ayudar a la consolidación y fortalecer los miembros indemnes para favorecer el uso de apoyo. El tratamiento rehabilitador en esta fase estará encaminado a la realización de ejercicios isométricos de la musculatura implicada en la inmovilización, posturas que favorezcan la circulación como la elevación del miembro afecto y puede utilizarse la magnetoterapia sobre el foco de fractura con el objetivo de disminuir el tiempo de consolidación (frecuencias de 10 – 15 Hz), la cual puede ser aplicada por encima del enyesado. Mantener tono , trofismo , potencia muscular y movimiento articular de las articulaciones y músculos que están fuera de la inmovilización a través de ejercicios activos libres y resistidos. Corregir posturas inadecuadas (Ej. rotaciones externas del miembro enyesado), realizar acciones reflejas a través de la acupuntura, utilización de la homeopatía.

Tratamiento posterior a la inmovilización Esta dirigido a : Contrarrestar los síntomas y signos del paciente. -Evitar el edema con la utilización de un tratamiento postural adecuado acorde al lugar de la fractura, así como el uso de medios físicos para favorecer la circulación como son la magnetoterapia (50 Hz), corrientes diadinámicas, microondas, ejercicios de Buerguer. -Disminuir el dolor con ejercicios activos asistidos y libres (pendulares de Codman, libres de la articulación afecta) , corrientes analgésicas, hidromasajes, masajes gentiles en la musculatura circundante a la zona afecta.

CONTINUACION -Recuperar la movilidad articular con ejercicios pasivos y activos asistidos realizados con la mano del técnico resistiendo progresivamente y mediante el empleo de mecanoterapia, los ejercicios serán precedidos de tratamientos de termoterapia (calor, parafina, diatermia, hidromasaje). Tener en cuenta que los movimientos pasivos se realizaran hasta el limite del dolor y nunca en codo ni pequeñas articulaciones de las manos. , también se podrán realizar masajes. Si existe limitación articular por fibrosis se empleará, electroforesis con yoduro de sodio o potasio al 4% introducido por el polo negativo, fonoforesis con crema de cebolla, heparina o contractubex. -Recuperara la potencia muscular con ejercicios activos resistidos, manuales o mediante la mecanoterapia. -Terapia ocupacional y deportes.

Luxaciones: n Definición: Es la pérdida de las relaciones normales de la articulación, donde no existe oposición de las superficies articulares. De existir algún grado de oposición, se habla entonces de subluxación.

Clasificación q Luxación congénita. q Luxación espontánea. q Luxación traumática. q Luxación recidivante.

Los síntomas y signos fundamentales: Dolor n Deformidad n Impotencia funcional n Equimosis El diagnóstico se realiza por el examen físico y los Rx n

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES n n REDUCCIÓN E INMOVILIZACIÓN (reposo): previene los desplazamientos, estiramientos musculares y tendinosos, desprendimientos del periostio, ruptura de vasos sanguíneos y hematomas. Para esta etapa es necesario conocer el tiempo y tipo de inmovilización de cada luxación, con vistas a evitar y prevenir complicaciones. ABSORCIÓN DEL EXUDADO ANTES DE QUE SE ORGANICE Y FORME ADHERENCIAS: Para este fin puede utilizar el calor en la zona proximal de la articulación para favorecer la circulación adecuada de la zona, se realizaran contracciones isométricas de la musculatura implicada en la inmovilización, se realizaran ejercicios activos libres de las articulaciones no incluidas en la inmovilización. , puede utilizarse la magnetoterapia como medio físico en esta fase.

CONTINUACION n n n PREVENCIÓN DE LA ATROFIA MUSCULAR: Para prevenir la atrofia se realizarán los ejercicios isométricos, ejercicios activos resistidos progresivamente ( manuales o mecánicos ), con el uso de poleas, en un inicio, después de retirada la inmovilización, puede ser útil el uso de estímulos eléctricos en la musculatura hipotrófica relacionada con la articulación afecta. VIGILAR SIGNOS DE LESION NERVIOSA Y MIOSITIS OSIFICANTE: Especialmente vigilar aumento o disminución de la sensibilidad, espasmos musculares y disminución de la amplitud articular. RESTABLECER EL FUNCIONAMIENTO NORMAL: Cuando no exista dolor, espasmo muscular, mejore la potencia muscular y la amplitud articular del movimiento se añadirá al tratamiento juegos con pelotas, mecanoterapia resistida y actividades ocupacionales.

Luxaciones Ø Ø Ø Reducción adecuada Inmovilización por 21 días Prevenir la atrofia: Contracc. isométricas. Magnetoterapia Luego: Tratar las secuelas

Contusiones Definición: Cuadro resultante del golpe o choque de un objeto romo contra nuestra economía. n Clasificación: 1. Contusión superficial 2. Contusión profunda 3. Contusión sobre el hueso 4. Contusión sobre la articulación n

Evolución de un hematoma n n n Quiste seroso Nódulo fibromatoso en tejido subcutáneo. Coágulo con desarrollo de cambios pigmentarios de la piel. Abcedarse. Calcificarse. Engrosamientos dolorosos.

Tratamiento- Generalidades. Ø § § § Contusiones Reposo Crioterapia por 72 hrs. Luego: Calores superficiales Láser Magnetoterapia antinflamatoria

Ø § § § § § Si contusión sobre hueso: Periostitis. US antinflamatorio Si calcificación post periostitis: US altas dosis Láser a altas dosis Co interferencial a menos de 50 Hz Si golpe articular: Sinovitis o bursitis. Articulación en reposo. Crioterapia Acupuntura Luego: Calores superficiales Magneto, Láser, Co. analgésicas

Esguinces n n Ø Ø Ø Definición: Lesión de los elementos capsulares o ligamentosos, cuando una articulación es forzada mas allá del limite normal del movimiento. Clasificación (Asociación Americana del Deporte) Grado I: Distensión o ruptura de pocas fibras ligamentosas, dolor y tumefacción local. Grado II: Ruptura de mayor cantidad de fibras, gran reacción articular, impotencia funcional sin inestabilidad. Grado III: Avulsión total de ligamentos, tumefacción hemartrosis, inestabilidad articular.

TRATAMIENTO Ø § § § Esguince Grado I Reposo con inmovilización de yeso o vendaje por 7 a 10 días. Crioterapia Ultrasonoterapia Magneto Esguince Grado II Inmovilización por 21 días Miembro elevado Movilizar articulaciones libres Contracciones isométricas Luego: Tratar las secuelas. Grado III: Tto quirúrgico.

Síndrome de Distrofia Simpática Refleja n Término introducido por Evans en la literatura médica en 1946, ha recibido varias denominaciones. A partir de 1994 la-IASP-siglas en English, reunió todas estas definiciones bajo el término de SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO para denotar el dolor regional y los cambios autonómicos y sensitivos que exceden en intensidad, magnitud o ambos a un fenómeno traumático. Así, el Síndrome Doloroso Regional Complejo quedó clasificado en Tipo-I (Distrofia Simpática Refleja) y en Tipo-II (Causalgia).

El Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I o Distrofia Simpática Refleja es más frecuente en personas jóvenes y suele ser causado por traumas mayores o menores habitualmente en las extremidades, fracturas, cirugías ortopédicas o vasculares, lesiones médicas como Osteoartritis, discopatías intervertebrales, pero a diferencia de la Causalgia, la lesión del nervio periférico NO es demostrable en la Electromiografía (EMG) ni en los estudios de Neuroconducción.

CUADRO CLINICO: Primera fase: -Dolor: Tipo quemante o urente. -Trastornos en la sudoración local. -Trastorno de la sensibilidad: Alodinia termica, hiperalgesia y disestesias. Segunda fase: -Síntomas anteriores más marcados. -Edema. -Cambios de coloración: Palidez o cianosis. -Severa restricción de los arcos articulares.

CONTINUACION Tercera fase: Al cuadro anterior se suma: -Atrofia muscular por desuso. -Atrofia de la dermis y epidermis. -Contracturas musculares. Sin embargo se ha demostrado que el dolor en la Distrofia Simpática Refleja no siempre es generado, mantenido ni perpetuado por el Sistema Nervioso Simpático, razón por la cual se cambió su denominación por Síndrome Doloroso Regional Complejo

TRATAMIENTO REHABILITADOR: ●Aumentar la circulación del miembro afecto : -Movilizaciones activas en los ángulos completos de movimiento . (miembro inferior además apoyo precoz del miembro, miembros superiores elevación del miembro afecto con ejercicios activos de las manos. ) ●Bloqueo de los ganglios simpáticos: (para miembro superior en el ganglio estelar, encima de la clavícula y para miembro inferior en los ganglios simpáticos lumbares paravertebral lumbar ). -Iontoforesis con lidocaina al 2 %, 15 -30 minutos, para un ciclo de 20 -30 sesiones , las cuales podrán repetirse después de 15 días de descanso de este proceder, introducida por el polo positivo, colocado sobre el ganglio simpático y el negativo en planta del pie o palma de la mano según corresponda.

CONTINUACION -Fonoforesis con gel de lidocaina al 2 % con cabezal de 3 MHz discontinuo a 0. 5 W x cm 2 durante 8 -10 minutos o ultrasonido en igual dosis para un ciclo de 15 -20 sesiones. ●Masaje evacuativo del miembro afecto, de distal a proximal o hidromasaje. ●Terapia ocupacional o gimnasio para la movilización mediante ejercicios activos, activos asistidos o pasivos de todas las zonas afectas. ●Fortalecimiento de los miembros indemnes y entrenamiento con medios de apoyo.

CONTINUACION ●Corrientes analgésicas (diadinámicas, interferenciales, TENS, Trabert) para combatir el dolor y estimulantes para combatir la atrofia. ●En las fases de recuperación (no dolor, movimiento activo) se utilizan los ejercicios activos resistidos y la mecanoterapia acorde con las limitaciones encontradas.

CONTRACTURA ISQUEMICA DE VOLKMAN DEFINICION: Es el conjunto de secuelas morfológicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un Síndrome Compartimental Agudo (SCA) no tratado correctamente o de mala evolución.

SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO: Es el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda facial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. No debemos confundir el SCA con la Contractura Isquémica de Volkman. La segunda es una secuela de la primera.

ETIOLOGIA: Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. Las que provocan una disminución del compartimiento: -Vendaje o yeso compresivo. -Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. -Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. -Aplastamiento. 2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimiento: -Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial. . . ) -Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante. . . ) -Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías. . . )

CUADRO CLINICO: Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o cirugía ortopédica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro. Más frecuente en miembro superior. El síntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesión. Es un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabría esperar, y que se incrementa con la extensión pasiva de los músculos afectos. El dolor se acompaña de tensión en la zona, hinchazón y alteraciones sensitivas dístales. En la exploración física de la zona podemos observar: -Disminución de la movilidad -Cianosis distal -El pulso de la arteria principal del compartimiento está disminuido, pero presente.

TRATAMIENTO MEDICO: En primer momento quitar los vendajes o yesos apretados. Además inyectar suero fisiológico caliente con novocaína al 1%. Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realización de una fasciotomía, que consiste en descomprimir un compartimiento practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril. A los 3 -5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel si el edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensión.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Estará en correspondencia con las secuelas: En las zonas fibróticas por ej. se puede utilizar la iontoforesis con yoduro de potasio o sodio al 4 -5 % introducido por el polo negativo (para introducir el yodo), colocado sobre la zona fibrosa y el positivo contralateral a la misma, 15 -30 minutos para un ciclo de 20 sesiones, el cual podrá repetirse después de una semana de descanso con este proceder.

ESCOLIOSIS: Concepto: La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que ésta es una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsión sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiológicas y en el plano horizontal se produce una rotación de las vértebras.

Etiología: Existen múltiples clasificaciones etiológicas para la escoliosis, que las divide en dos grandes grupos: los estructurales y los no estructurales. CLASIFICACIÓN. Etiología de la escoliosis estructural : I – Idiopática -Infantil (0 - 3 años) -Juvenil (3 – 10 años) -Del adolescente (> de 10 años)

CONTINUACION II – Neuromuscular : A-Neuropática. -Neurona motora superior Ej. . PCI -Neurona motora inferior Ej. . Poliomielitis B-Miopática: -Ej Artrogriposis III) -Congénita. –Ej Hemivértebra. IV) Neurofibromatosis. V) Trastornos mesenquimáticos A)Marfam

CLASIFICACION : ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURAL I) Escoliosis postural II) Escoliosis histérica. III) Irritación radicular a)Hernia del núcleo pulposo b)Tumores IV) Inflamatoria: apendicitis V) Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores VI) Relacionadas contracturas en región de la cadera

Cuadro clínico: Anamnesis: Como parte de la Historia Clínica que se confeccionará, los padres del paciente aportarán datos acerca de cuándo detectaron la deformidad, si ha progresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad neurológica, etc. El examen físico se realizará con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en los diferentes decúbitos y si fuera necesario en posición cuadrúpeda. En la región dorsal: de pie, colocaremos en la región occipito-cervical media, la plomada para observar la alineación del tronco. Si no coincide la línea de plomada con el pliegue interglúteo, anotaremos los centímetros de desviación hacia la derecha o izquierda de la misma.

CONTINUACION Con el paciente en anteflexión del tronco de 90 grados, se determina en caso de que exista giba costal. En decúbito supino, sobre una mesa dura, medimos el largo de las extremidades con una línea imaginaria que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia . Además, se compara la alineación de las cinturas escapular y pélvica. En decúbito prono: observaremos si se rectifica o no la curva cuando cesa la carga de peso.

Síntomas incapacitantes. -Dolor, sólo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo se asocian a espondilolistesis. -Disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacionada con el momento de aparición de la escoliosis. En los de comienzo muy precoz pueden provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 años se limita el número y desarrollo de alvéolos pulmonares; por lo tanto se puede reducir seriamente la capacidad pulmonar -Trastornos psicológicos en curvas muy antiestéticas. .

Investigaciones complementarias: n n Radiología De gran importancia para el diagnóstico son las radiografías simples. También tiene valor pronóstico y terapéutico. Las radiografías se realizarán en vistas: n Anteroposterior y lateral: de pie y sin calzado. n Se realizarán también vistas en flexión lateral: derecha e izquierda, para valorar si es flexible la curva. n Radiografías de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser en las crestas iliacas. n Escanograma: para valorar la posible asimetría de los miembros inferiores. En las vistas AP se realizan la medición angular de la curva de la escoliosis por los métodos de Cobb o de Fergunson.

Dentro de las escoliosis estructurales, las más frecuentes n n son las idiopáticas. En la escoliosis idiopática el conocimiento de los factores que influyen en la evolución de la misma, es esencial para planificar un plan terapéutico racionalmente. Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis han servido de referencia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos. Kinesioterapia El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es controvertido. La mayoría de los expertos afirman que los ejercicios por sí solos no modifican la progresión de una curva estructurada. Sin embargo, hay consenso en cuanto a su realización como coadyuvante del tratamiento ortopédico para mantener la flexibilidad del raquis, tono muscular, corrección postural y patrón respiratorio.

Estudios recientes sugieren y prestan especial atención al Síndrome de contractura detectable en el recién nacido como factor etiológico de la escoliosis ideopática, donde se ha demostrado con un tratamiento precoz resultados muy favorables, revolucionando de esta manera el tratamiento tradicional y sustituyéndolo por técnicas kinésicas dirigidas a la corrección de las contracturas de los abductores de caderas. Síndrome de contractura: -Tortícolis -deformidades podálicas. -Deformación de la pelvis. -Contractura de los adductores de cadera izquierda -Contractura de los abductores de cadera derecha.

FACTORES PREDISPONENTES: -Prevalece en el sexo femenino. -Plagiocefalia. -Alto peso al nacer. -Longitud aumentada del RN. -Mal posiciones fetales. -Cambios frecuentes de posiciones intrautero. Los síntomas son muy poco evidentes en el recién nacido, se hacen mas visibles entre 4 y 12 mes en casos no tratados.

UN EXAMEN MINUCIOSO NOS PERMITE EL DIAGNÓSTICO EN EDADES TEMPRANAS DEL DESARROLLO, INVISIBLE PARA PADRES, ENFERMERAS Y AUN ALGUNOS MÉDICOS. -SE PRESTARÁ ESPECIAL ATENCIÓN AL EXÁMEN DE LA ADDUCCIÓN EN AMBAS CADERAS EN LA POSICIÓN ANATÓMICA DE LA ARTICULACIÓN. -TEST DE ADAMS (EXPLORACIÓN DE LA FLEXIÓN-ROTACIÓN DE LA COLUMNA) AL MIEMBRO INFERIOR DERECHO E IZQUIERDO. -EXAMEN DE LA POSTURA DE PIE ( POSICIÓN CÓMODA)

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS: GENUS VALGUS El Genus Valgus es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en adducción y la tibia en abducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia afuera. GENUS VARUS. El Genus Varus es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en Abducción y la tibia en adducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia adentro. GENUS RECURVATUM. El Genus Recurvatum es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia delante.

Cuadro Clínico: Los síntomas fundamentales en el niño son los dolores no intensos y cansancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las tres deformidades. Posiblemente otros síntomas, estarán dados por otras deformidades asociadas. En adultos , generalmente es de causa degenerativa, sus síntomas estarán dados por , dolor, impotencia funcional y limitación a los movimientos. n A esto se le añade los signos de la deformidad encontrados en el examen físico. En el Genus Valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 o 6 cm y radigráficamente el ángulo femoro-tibial debe medir menos de 15º, y no persistir la deformidad después de los 6 - 7 años. n En el Genus Varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5 a 6 cm y radigráficamente mayor de 15º, y no persistir la deformidad después de los dos años.

Tratamiento Rehabilitador Genus Varus, que es la primera deformidad angular más frecuente que aparece, se aplicara el tratamiento de inmediato. El niño en decúbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, estos a 90° y manteniendo los miembros en extensión total de cadera y rodillas, se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la línea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de tres tandas de 15 repeticiones. Se aplica también férulas de Dennis Browne esta se debe modificar acorde a las deformidades acompañantes. Si el niño camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marcha manteniéndola en horario nocturno. Simultaneamente se realizaran los ejercicios.

continuacion De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico. Si se decide este último tratamiento, antes y después del tratamiento quirúrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo mantener la corrección lograda, sino también para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilización postquirúrgica, aplicándose electroterapia y kinesioterapia.

GENUS VALGUS Tratamiento de Rehabilitación 1. El niño en decúbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre las rodillas, estas a 180° y manteniendo las caderas en extensión, los tobillos a 90°; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la línea media, tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de tres tandas de 15 repeticiones. 2. Uso de férulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas también. 3. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad suele acompañarse de rotación interna de miembros inferiores. Además de acompañarse del calzado adecuado a la deformidad. 4. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es severa, se enviará el paciente al especialista en ortopedia para valorar el tratamiento quirúrgico.