Les gestes en rhumatologie chez les patients sous

+ Les gestes en rhumatologie chez les patients sous antiagrégants/anticoagulants Pr Tahiri Latifa Service de Rhumatologie (Pr N Hajjaj Hassouni ) Hopital El Ayachi CHU Rabat Salé

+ Antiagrégants plaquettaires et gestes en rhumatologie

+ Généralités n Vieillissement de la population n Prévalence accrue des maladies cardiovasculaires n Prescription des anti agrégants n Gestes invasifs percutanés n Concilier entre le risque hémorragique et le risque thrombotique

+ Mécanisme d’action des AAP

+ Différents types des AAP PRINCIPAUX ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Type DCI Spécialité Présentatio Demi vie n Aspirine Acétyl salicylate Kardegic* Sachets 75, 160 et 300 mg Ticlopidine Ticlid Cp 250 mg 30 à 50 h Plavix Cp 75 et 300 mg 8 h Efient Cp 10 mg 7 h Brilique Cp 90 mg 7 h Réopro Sol inj Integrilin Sol inj 2, 5 h Agrastat Sol inj 1, 5 h Antagonistes du Clopidogrel récepteur P 2 Y 12 Prasugrel Ticagrélor Antagonistes du Abciximab récepteur Eptifibatide GPIIb/IIIa Tirofiban Dipyridamole 15 à 20 min

+ AAP disponibles au Maroc PRINCIPAUX ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Type DCI Spécialité Présentati on Demi vie Aspirine Acétyl salicylate de DL lysine Kardegic* Ascardil Sachets 75, 160 et 300 mg 15 à 20 min Ticlopidine Ticlid Cp 250 mg 30 à 50 h Clopidogrel Plavix Ceruvin Pedovex Clopidogrel GT Cp 75 et 300 mg 8 h Prasugrel Efient Cp 10 mg 7 h Ticagrélor Brilique Cp 90 mg 7 h Réopro Sol inj Integrilin Sol inj 2, 5 h Agrastat Sol inj 1, 5 h Angimole 75 MG Antagonistes du récepteur P 2 Y 12 Antagonistes du Abciximab récepteur GPIIb/IIIa Eptifibatide Tirofiban Dipyridamole

+ Indications des AAP

+ Gestes sous AAP RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Antiagre gants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et he morragique pour les gestes percutane s chez le coronarien Novembre 2013

+ Objectif des recommandations 1. Définir chez le coronarien sous AAP, le risque hémorragique associé aux différents gestes diagnostiques et thérapeutiques percutanés 2. Confronter ce risque hémorragique au risque de thrombose coronarienne afin d’établir des recommandations pour la gestion de ces deux risques

+ Evaluer le risque thrombotique Facteurs surajoute s transformant le risque moindre en risque majeur • Liés au terrain : contexte de l’angioplastie (SCA ou infarctus avec sus-décalage du segment ST) ; altération de la fonction ventriculaire gauche ; diabète ; insuffisance rénale ; néoplasie évolutive ; antécédent de thrombose de stent. • Liés à la procédure : plusieurs vaisseaux stentés ; long segment stenté (50 mm), tronc commun ; petit calibre du stent (2, 5 mm) ; calcification ; stent sous-dimensionné ; bifurcation ; utilisation de stent actif en dehors des indications reconnues.

+ Evaluer le risque hémorragique n Localisation profonde ou superficielle de la zone à atteindre n La possibilité d’un repérage manuel ou échographique n Le trajet de l’aiguille (direct ou avec repositionnement) n L’expérience de l’opérateur n La possibilité de compression en cas de d’accident hémorragique

+ Risque hémorragique sous AAP des actes invasifs de rhumatologie Type d’acte Niveau de risque Infiltrations périarticulaires 3 Ponction infiltration simple des articulations périphériques hors coxo fémorales 3 Infiltration canalaire superficielle 3 Biopsie des glandes salivaires accessoires 3 Ténotomie percutanée 3 Ponction infiltration rachidienne articulaire postérieure 3 Ponction infiltration rachidienne dorsale costo-vertébrale 3 Infiltration sacroiliaque 3 Ponction Infiltration sternoclaviculaire 3: risque 3 hémorragique faible

+ Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration simple des articulations coxo fémorales 2 Ponction infiltration rachidienne lombaire épidurale ou foraminale 2 Lavage articulaire d’une articulation périphérique 2 Ponction trituration de l’épaule 2 Biopsie synoviale 2 Ponction Kyste poplité 2 Capsulodistension 2 Ponction infiltration par le hiatus sacrococcygien 2 2: risque hémorragique modéré

+ Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration rachidienne cervicale Infiltration canalaire profonde Ponction biopsie discale cimentoplastie Biopsie osseuse 1: risque hémorragique élevé

+ Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie I (risque faible) Maintien Traitement AAP CAT en cours Aspirine poursuite Clopidogrel poursuite Aspirine+ clopidogrel poursuite Aspirine +prasugrel poursuite Aspirine+ticagrel poursuite or Délai entre l’arrêt et le geste Reprise de l’AAP initial

+ Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie II (risque modéré) arrêt partiel Traitement AAP CAT en cours Délai entre l’arrêt et le geste Reprise de l’AAP initial 5 jours Lendemain du geste Aspirine+clopido Arrêt du grel clopidogrel 5 jours Lendemain du geste Aspirine+prasug rel Arrêt du prasugrel 7 jours Lendemain du geste Aspirine+ticagrél Arrêt du or ticagrélor 5 jours Lendemain du geste Aspirine poursuite clopidogrel Relai par Aspirine

+ Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie III (risque élevé) arrêt complet Traitement AAP CAT en cours Délai entre l’arrêt et le geste Aspirine Arrêt Aspirine 3 jours clopidogrel Arrêt clopidogrel 5 jours Lendemain du geste Aspirine+clopido Arrêt Aspirine+ grel Arrêt clopidogrel 3 jours + 5 jours Lendemain du geste Aspirine+prasug rel 3 jours + 7 jours Lendemain du geste 3 jours + 5 jours Lendemain du geste Arrêt Aspirine+ Arrêt du prasugrel Aspirinr+ticagrél or Arrêt aspirine+ Arrêt du ticagrélor Reprise de l’AAP initial

+ Gestes rachidiens Ponctions infiltrations épi ou peridurales lombaires 1. Actes classés à risque hémorragique modéré n 2. Hématome épidural (syndrome de la queue de cheval) n Paralysie des MI et troubles sphincteriens avec risque de séquelles irréversibles n Complication rare mais grave n 1/18000 Anesthésie épidurale et 1/156000 rachianesthésie Aspirine n Ne semble pas augmenter le risque d’hématome épidural lors de la réalisation d’une anesthésie rachidienne et son arrêt n’est pas recommandé (niveau de preuve 2)

+ n Thiénopyridines n La ponction rachidienne n’est pas recommandé (niveau de preuve 3) C En cas de réalisation d’infiltration épi ou péridurale lombaire chez un patient traité par AAP , il est recommandé d’adopter la stratégie (Stratégie II)

+ Infiltrations articulaires postérieures lombaires n Il n’existe pas de données dans la littérature pour quantifier le risque hémorragique lié à des gestes percutanés rachidiens articulaires postérieurs n Avis d’experts: risque hémorragique faible (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation de ponctions ou infiltrations articulaires posterieures lombaires chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I

+ Infiltrations périradiculaires (extra foraminales) lombaires n Ces gestes radioguidés n Complications thrombotiques plutôt qu’hémorragique n Dernières recommandations: positionner l’aiguille à l’entrée et non à l’intérieur du foramen (signement éventuel vers l’exterieur plutôt que vers l’interieur du canal lombaire. n Risque hémorragique modéré (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation des infiltrations periradiculaires (extra foraminales) lombaires chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II

+ Autres gestes rachidiens n Ponction biopsie discovertébrale, infiltration discale, biopsie vertébrale ou cimentoplastie vertébrale. n Gestes à risque hémorragique élevé (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation de ponction biopsie discovertébrale, infiltration discale, biopsie vertébrale ou cimentoplastie vertébrale chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie III

+ Infiltrations coxo fémorales n Risque hémorragique intermédiaire (niveau de preuve 4) n Plus élevé que les autres articulations périphérique n Il existe un accord d’expert pour préférer la voie d’abord externe à la voie antérieure en cas de réalisation d’une ponction infiltration coxofémorale sous aspirine. n Adopter la même attitude que les infiltrations épidurales et péridurales AE En cas de ponction ou d’infiltration coxo fémorale chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II

+ Articulations en dehors de l’articulation coxo fémorale Ponctions ou infiltrations articulaires périphériques n A risque hémorragique faible (niveau de preuve 4) En cas de geste sur une articulation (hors coxo fémorale) chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I AE

+ Autres gestes articulaires periphériques n A risque hémorragique intermédiaire (niveau de preuve 4) En cas de gestes articulaires périphériques de type biopsie ou lavage chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II. AE

+ Gestes périarticulaires En cas de gestes périarticulaires, en dehors des infiltrations canalaires profondes, chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I AE

+ En cas de gestes canalaires profonds, chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie III AE

+ Gestes rhumatologiques sous anticoagulants

+ Différents types d’anticoagulants • He parines de bas poids mole culaire et apparente s (doses pre ventives) n anticoagulants oraux n (acenocoumarol, n apixaban, • danaparoide sodique, n dabigatran, • desirudine, n fluindione, n phenindione, n rivaroxaban, • fondaparinux, n tioclomarol, • nadroparine calcique, n warfarine) • dalteparine sodique, • enoxaparine, • reviparine, • tinzaparine)

+ Différents types d’anticoagulants n he parines non fractionne es n heparine calcique, n heparine sodique/iodure de sodium)

+ Anticoagulants au Maroc • He parines de bas poids mole culaire et apparente s (doses pre ventives) n anticoagulants oraux n Acenocoumarol (Sintrom) n apixaban, n dabigatran, n fluindione, n phenindione, n Rivaroxaban (Xarelto) • Fondaparinux (Arixtra) n tioclomarol, n warfarine) • • • Dalteparine sodique (Fragmin) • danaparoide sodique, • desirudine, • Enoxaparine (Flumax) Nadroparine (Fraxiparin, Fraxodi) Reviparine, Tinzaparine (Innohep) Bemiparine (Hibor)

+ Différents types d’anticoagulants n he parines non fractionne es n heparine calcique (Calciparine) n n heparine sodique,

+ Indications des anticoagulants AVK n Cardiopathies embolige nes : n pre vention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), n certaines valvulopathies mitrales, n les prothe ses valvulaires.

+ n Pre vention des complications thrombo- emboliques des infarctus du myocarde complique s : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche se ve re, dyskine sie embolige ne. . . , en relais de l’he parine. n Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la pre vention de leurs re cidives, en relais de l’he parine.

+ Interactions médicamenteuses des AVK

+ Gestes et anticoagulants

+ Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK n Si un geste sera réalisé sous AVK 1. Vérifier la veille du geste l’INR qui doit être compris entre 2 et 3. 2. Vérifier La liste des médicaments qui peuvent interférer avec l’he mostase 3. Verifier les comorbidite s 4. En fonction de ces éléments, le risque hémorragique peut augmenter et éventuellement nécessiter l’arre t des AVK.

+ Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK n La chirurgie cutanée n La chirurgie de la cataracte n Les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique n Certains actes de chirurgie buccodentaire et d’endoscopie digestives n Injections sous cutanées

+ Risque hémorragique sous AVK Type d’acte Niveau de risque Infiltrations périarticulaires 3 Ponction infiltration simple des articulations périphériques hors coxo fémorales 3 Infiltration canalaire superficielle 3 Biopsie des glandes salivaires accessoires 3 3: risque hémorragique faible

+ Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration simple des articulations coxofémorales 2 Infiltration canalaire profonde 2 Ténotomie percutanée 2 Ponction infiltration rachidienne lombaire foraminale 2 Ponction infiltration rachidienne articulaire posterieure 2 Ponction infiltration rachidienne dorsale costo vertébrale 2 Lavage articualire 2 Ponction trituration de l’épaule 2 Biopsie synoviale 2 Infiltration sacroiliaque 2 Ponction kyste poplité 2 capsulodistension 2 2: risque hémorragique modéré Ponction infiltration sternoclaviculaire 2 Ponction infiltration par le hiatus sacrococygien 2 Biopsie osseuse 2

+ Risque hémorragique sous AVK Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration rachidienne cervicale ou lombaire épidurale ou intradurale 1 Ponction infiltration rachidienne cervicale foraminale 1 Ponction biopsie discale 1 Cimentoplastie 1 1: risque hémorragique élevé

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK n Stratifier le risque thromboembolique n Élevé n Prothèse valvulaire mécanique n Patients en ACFA à haut risque thromboembolique, défini par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique. n Maladie thromboembolique veineuse à haut risque thromboembolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes> ou égale à 2, au moins un accident sans facteur déclenchant)

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK n Modéré n Patients en ACFA sans antécédent embolique n Maladie thromboembolique veineuse à risque modéré INR au moment de l’acte < à 1. 5

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK n Risque hémorragique (modéré à élevé) + n Risque thrombo-embolique élevé = n Relais avant et après le geste par une he parine a dose curative (HNF ou HBPM)

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK n Risque hémorragique (modéré à élevé) + n Risque thrombo-embolique modéré = n Relais après le geste par une he parine a dose curative (HNF ou HBPM) si la reprise des AVK dans les 24 à 48 h post geste n’est pas possible.

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Modalités de relai par une héparine, si nécessaire, en cas d’acte programmé Avant le geste invasif Mesurer INR 7 à 10 j avant le jour du geste INR en zone thérapeutique Arrêter AVK 4 à 5 jour avant le geste Commencer héparine à dose curative 24 h après la dernière prise de Sintrom INR la veille du geste < 1. 5 OK > 1. 5 prise de 5 mg de vitamine K per os

+ Arrêt de l’héparine HNF IV à la seringue électrique: Arrêt 4 à 6 h avant le geste n HNF sous cutané Arrêt 8 à 12 h avant le geste HBPM dernière dose 24 avant le geste Le contrôle du TCA ou de l’activité anti Xa le matin du geste n’est pas nécessaire

+ Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Modalités de relai par une héparine, si nécessaire, en cas d’acte programmé Après le geste invasif Reprise des AVK et arrêt des héparines En l’absence de risque hémorragique majeur reprendre les AVK ds les 24 1ères heures Le traitement par Héparine sera interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 h d’intervalle Reprise de héparine après le geste Entre la 6ème et 48 h après le geste n

+ Liens utiles n www. thromboclic. fr n www. médicaments-maroc. com n www. has-sante. fr n www. ansm. sante. fr