Parcours mdicamenteux du patient cest vraiment flux Andr

Parcours médicamenteux du patient : c’est vraiment flux! André RIEUTORD

Question?

PLAN DEVELOPPEMENT : SENS ETRE UN PARTENAIRE DU PATIENT AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE

Gestion documentaire Agit sur quoi? : Organisation, Rangement documents Agit sur qui? : Personnel de la Pharmacie Gestion documentaire Objectif Trouver un document en moins de 5 minutes

Processus Approvisionner/Stocker Approvisionner/stocker (AS) Quantifier, Commander produits de santé Commander au Marché) Commander Hors Marché Coursier urgence Réceptionner Valider la commande et entrer le stock informatique Commandes Echantillonss Stocker les Produits de santé Médicaments/DMS/DM Stupefiants Pour les commandes Essais Cliniques

MACRO-PROCESSUS DE PILOTAGE Définir et déployer la politique Participer aux & stratégie commissions diverses Préparer/Délivrer/Di spenser Piloter des projets Projets nondéterminés PARTIES PRENANTES (Patients), Services de l’Hôpital AB, Etablissements Santé, Laboratoires Centrales d’achat, Hôpitaux, Laboratoires, Fournisseurs, Etablissements de santé Projets en cours Projets terminés Enseigner/F ormer/Cher cher Approvisionner/ Stocker Réaliser des revues de processus Définir et suivre des indicateurs de performance macro-processus de pilotage macro-processus support Communiquer aux parties prenantes MACRO-PROCESSUS OPERATIONNELS Préparer/Délivrer/Dispenser Par liste de dotation Délivrer/Dispenser les articles pharmaceutiques et d’autres Préparer/Réaliser la demande Recevoir et analyser la demande Laver (Sté) Par bon d’urgence Conditionner (Sté, Préparatoire) Pour Services de l’hôpital Stériliser (Sté, Chimio) Préparer (Chimio, Préparatoire, Radio pharmacie, articles pharmaceutiques et d’autres articles achetés) Par prescription (nominative) Pour VP Valider la dispensation pour la facturation et gérer des retours, erreurs Pour VP Pour Services de l’hôpital Accompagner le patient dans une thérapie S ’assurer de l’observance Assurer une surveillance adaptée Recher les effets indésirables Approvisionner/Stocker Quantifier, Commander des articles pharmaceutiques et autres articles Commande au Marché APHP Réceptionner Commande hors Marché APHP Essais cliniques Réaliser/Enseigner/Former Définir et répondre au besoin pharmaceutique Mettre à jour le GED Archiver des documents Enregistrements Pour la formation et la recherche non-médicale Gérer un système documentaire QHSE Procédures/ Modes opératoires Stocker les articles pharmaceutiques et autres Médicaments/ DM/DMS Echantillons Coursier urgence Pour la formation et la recherche médicale Valider la commande et entrer le stock informatique Commandes Enseigner/Former/Chercher Enseignement, (Étudiants), Média Mesurer, analyser & améliorer Suivre une veille réglementaire, scientifique et normative, vigilance Encadrer la formation et réaliser la recherche médicale Encadrer la formation et réaliser la recherche nonmédicale MACRO-PROCESSUS SUPPORT Gérer des Ressources Humaines Recruter Respecter les règles d’hygiène et de sécurité Gérer des plannings Gérer les compétences des employés Autres articles Propager et valoriser les activités de la pharmacie En interne (ABC&pharmacie) Gérer des infrastructures et environnement de travail Entretenir des locaux Stupéfiants Gérer des déchets Maintenir des équipements matériels et immatériels En externe Commander des matières premières Commander des matériels de support PARTIES PRENANTES (Patients), Services de l’Hôpital AB, Etablissements Santé, Laboratoires Centrales d’achat, Hôpitaux, Laboratoires, Fournisseurs, Etablissements de santé Enseignement, (Étudiants), Media

PLAN DEVELOPPEMENT et PROCESSUS Manager de LE PLAN DE DEVELOPPEMENT programmes SON SENS AERE LOGIQS SES 3 PROGRAMMES SPACE Manager : pilotes de processus Les choix managériaux d’ABC Pharmacie pour se développer

Prothèse du genou et retrait de lot

Processus « mettre en dépôt » Demande dépôt (Cadre) Argumentation demande (chir) Transmission info à Pharm Validation Pharm Transmission Economat Code article références Détails techniques/ coûts Marquage CE

Processus « poser un DMI » Consult Chir : identification DMI IPOP Feuille papier Vérification dépôt Implant dispo Taille Pose Bloc Traçabilité : IPOP Dossier patient Demande réassort = info ce qui a été posé Fax vers fournisseur Fax vers économat Livraison fournisseur Magasin Médical : traça? Bloc opératoire Réception Magasin DMS Réception Bloc opératoire Stérilisation ancillaire Transmission BC+BL Economat DLU Saisie dans excel (réf, prix, qte, N°lot, N° Marché Saisie SAG

Flux de Consignation dans SAP Prélèvement Physique Pose DMI Saisie dans SAG Non interfacé avec SAP Demande d’achat « Consignation » (non valorisée) Validation DA « Consignation » (non valorisée) Commande d’achat « Consignation » (non valorisée) Réception « Consignation » (non valorisée) Sortie de stock « Consignation » (non valorisée)

Prescrire un médicament SAP : 2010 SIH : Phedra

THESORIMED PARAMETRAGE DANS PHEDRA Mise à jour 3 X par jour Prix – Statut … IDOCS INTERFACE Déclenché par validation dans Phedra SAP REFERENTIEL EXCEL MEAB PARAMETRAGE DANS SAP DIFFERENT SELON : AGEPS – GRP – DEMANDE D’ACHAT ACTIVE OU NON REFERENTIEL PAPIER MEAB FILIERE ARTICLE INTERFACE AUTO DIFFERENT SELON : NOMINATIF COMMANDE MED DOTATION RETROCESSION

REX (1) • SAP nécessite culture processus • Assimiler processus SAP • Accompagner le changement – Donner du sens – Contraintes / opportunités – Formateurs – praticiens expert SAP • Engagement de la direction

REX (2) : SAP sous/mal-utilisé 2010 -2012 • • Conflit SAP-Phedra Stock : 1100 K€ Douchettes : placard Inventaire : Ecart 3, 5 % 2013 - • Référentiel tenu en temps réel • Stock < 850 K€ • Démarrage CBN • Inventaire : écart 0, 7 %

Patient et parcours médicamenteux 40% Entrée 60% Patient « programmé » Prescription Patient « urgent » Dispensation Administration Suivi et réévaluation Sortie

Entrée Le parcours du patient de chirurgie Les Historiques Médicamenteux • Historique médicamenteux : recueil exhaustif de l’ensemble des traitements pris par le patient • Objectif : s’assurer que le patient recevra les bons traitements à l’admission • Sources : – Ordonnances – Appel au médecin traitant, pharmacien d’officine, maison de retraite – Entretien avec le patient Réduction des erreurs de prescription d’entrée

Entrée Le parcours du patient de chirurgie Les Historiques Médicamenteux • Depuis 2011 : chirurgie orthopédique et viscérale • En moyenne 140 HM/mois • Tous les patients hospitalisés < 72 h PERENNE QUANTITATIF • Indicateurs de performance : ü HM < 24 h : 70% ü HM < 72 h : 90% QUALITATIF • • Cibler les patients à risque Kit de formation pour les externes

Entrée Le parcours du patient de chirurgie Les patients de chirurgie programmée • Erreur d’administration : en 2012 en chirurgie viscérale Incident : Administration d’un anticoagulant la veille d’une opération programmée Conséquences : - annulation - destruction poche chimiothérapie - report => durée hospitalisation augmentée • Pourquoi ? § Administration par l’infirmière sans prescription § Information non claire sur le support de consultation d’anesthésie

Parcours médicamenteux du patient programmé pour une chirurgie conventionnelle SECTEURS VILLE ACTEURS Médecin traitant et/ou Spécialiste OUTILS HOSPITALISATION Secrétaire chirurgie ou personnel BRV 2 Chirurgien Personnel Policlinique Anesthésiste Pharmacien Chirurgien, IDE, Pharmacien Anesthésiste IADE Chirurgien, IDE, Pharmacien Chirurgien 3 4 5 6 3, 6 et 7 5 et 8 3, 6 et 7 3 Consultation / suivi du patient Prise RDV chirurgien Consultation chirurgie Prise RDV anesthésiste Consultation anesthésie (jusqu’à J-30) Bloc J 0 Post bloc J 1 Sortie patient 1 A 2 3 B 4 C 5 D 5 et 8 G 3, 6 et 7 H 3 I Ordonnance de ville Confirmation de RDV Dossier patient, IPOP Ordonnance sortie B B Ordonnance protocoles d’anesthésie (24 h) G Prescription, administration Phédra, HM A Dossier d’anesthésie, Confirmation de RDV C H I 1 ETAPES CONSULTATION Interrogatoire Hospitalisation patient et/ou J-1 médecin ttt J-6 à J-1 6 E 3, 6 et 7 F Fiche de Consultation d’anesthésie Historique médicamenteux (HM) D E F

Introduction La Conciliation des Traitements Médicamenteux 23 HISTORIQUES MEDICAMENTEUX Matériels & Méthodes VALIDATION PHARMACEUTIQUE Entrée Prescription Dispensation Résultats CTM Limites & Perspectives Sortie Suivi et réévaluation RECONCILIATION MEDICAMENTEUSE Administration

Introduction Feuille de liaison de sortie 24 Matériels & Méthodes § Rédaction d’une feuille de liaison de sortie validée par : § Pharmacie § Chirurgiens orthopédiques Partie 3 : Evolution des traitements Résultats Modification des traitements lors du séjour Partie 1 : Le séjour à l’hôpital Explications cliniques Partie 2 : La sortie et suivi Patient Projet de sortie Motif d’admission Evolution de la maladie pendant l’hospitalisation Traitements en lien avec l’hospitalisation Médecin Traitant Limites & Perspectives Prochaine visite de contrôle SSR/MD R Dossier Partie 4 : Plan de prise à la sortie § Population : ≥ 2 pathologies chroniques et ≥ 3 traitements de fond

Introduction Matériels & Méthodes Résultats Limites 25 § Pas de prescription des traitements personnels sur l’ordonnance de sortie § Pas d’impact de la FLS sur les prescriptions de sortie § RM de sortie : travail chronophage (environ 80 min par patient*) Limites & Perspectives Intégration à la routine pharmaceutique ? ? * M. Pérennes et al. , “[Medication reconciliation: an innovative experience in an internal medicine unit to decrease errors due to inacurrate medication histories], ” Presse Médicale Paris Fr. 1983, vol. 41, no. 3 Pt 1, pp. e 77– 86, Mar. 2012.

Réunion projet PAS à pas PAS = Prescription/Administration/Sortie

Objectif • Améliorer le processus de prise en charge médicamenteuse : - qualité /sécurité - efficience (temps/ressources humaines/financières) PUI - MAP Ré-allouer les ressources dégagées sur des activités à valeur ajoutée 27

Methodologie LEAN pour l’amélioration de processus 11 étapes • Equipe pilote – – – Directrice ABC Directeur logistique Directeur soins infirmiers Directeur Qualité VP CME Chef pharmacie 1 réunion / 2 mois • Equipe projet – – – – 2 infirmières 2 AS 1 pharmacien 1 interne médecine 1 PH médecin 1 cadre 2 préparateurs 1 réunion / 2 semaines 28

Cartographier les processus Entrée - Sortie Hospitalisation 29

Prescription à l’admission

Prescription à l’admission Historique médicamenteux Patient + ordonnance/officine/MT /… 1 MOIS 52 patients admis > 65 ans ou > 3 traitements 46% patient avec erreur médicamenteuse 27% pouvaient avoir une conséquence pour le patient

Administration médicaments 10 tours infirmiers = 495 minutes = 84 patients Retranscription ++ Risque erreur 2, 5 min /ordo

12 h 30 16 h 00 17 h 00 11: 00 PM 10: 00 PM 9: 00 PM 8: 00 PM 7: 00 PM 6: 00 PM 5: 00 PM 4: 00 PM 3: 00 PM 2: 00: 00 PM 12: 00 PM 11: 00 AM 10: 00 AM 9: 00 AM 8: 00 AM 7: 00 AM 12: 00 AM Mesurer : Discordance horaire tour infirmier/dispensation Janvier - Fevrier 2014 30 25 20 15 10 5 0

Horaires de prescription POS antalgiques 8 – 12 h – 18 h 8 – 16 – 22 / 8 -- 20 IV Heures piles paires toutes les 2 h sauf 14 h Anticoagulants SC 18 h ?

Commandes nominatives Sachets nominatifs avec etiquettes (service + patient) + ordonnance (stabilo) 8 h 30 -11 h 30 12 h-17 h 00 17 h 30 00 h-7 h 00 7 h 30 Dispenser 1 plaquette ou quantité suffisante pour 5 j Si demande hors créneau faite au préparateur : proposer le créneau suivant Si refus demander que l’interne du service appelle le 3325

les Antivitamines K (AVK) • Trois molécules, AMM fin des années 70 • 1, 8% de la population française 1, 1 millions • Produit à risque : – 1 er rang des accidents iatrogènes graves – 1ère cause d’hospitalisation pour EI • Complications hémorragiques : • 17 700 hospitalisations/an • 5 000 à 6 000 décès/an • Coût induits : – Hospitalisations – Utilisation du PPSB (300 € les 500 UI) Référence : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Les anticoagulants en France en 2012 : état des lieux et surveillance. ANSM, Juillet 2012.

Pourquoi Accompagner le sujet âgé? • Meilleure observance • Suivi biologique plus régulier • Meilleur équilibre des INR • Meilleure gestion du traitement • Moins d’EI • Diminution du taux de réhospitalisation Références : • J. Mehlberg, A. Wittkowsky, C. Possidente; National survey of training and credentialing methods in pharmacist-managed anticoagulation clinics ; Am J Health-Syst Pharm Vol 55 May 15 1998 • M. Willey et al ; A pharmacist-managed anticoagulation clinic : six year assessment of patient outcomes; Am J Health-Syst Pharm; 2003; 60: 1033 -7 • S. Wilhelm and E. Petrovitch ; Implementation of an inpatient anticoagulation teaching service : expanding the role of pharmacy students and residents in patient education ; Am J Health-Syst Pharm; Vol 68 Nov 1, 2011

Parcours patients sous AVK 1 - Entrée à HOP ENTREE SECTEURS ETAPES SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) Transfert Admission administrat ive Admission soignant Admission médicale Vérifier ressources patient + aidant Diagnostic initial Informer le patient et aidant Prescrire Disponibilité Administra médicament tion / délivrance Gériatre Pharmacien Préparateur IDE ordonnance ville, Phedra, Dossier clinique Ordonnance Phedra Listing Phedra ACTEURS MT ville Urgence/EMG Médecin coordonnateu r Secrétaire IDE + AS Gériatre Assistante sociale Gériatre OUTILS Ordonnance de ville CR Urgences Fiche recueil (EMG) CV, mutuelle, CIN, ORBIS, dossier archive Dossier infirmier, Fiche indiv, Check up examen Observation entrée Anticipation sortie Recueil MT, réseau, CLIC, SSIAD, aidant Plateforme technique de l’HOP Entretien face à face, téléphonique CONTINUITE DE L’INFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape)

Parcours patients sous AVK 2 - Séjour à HOP SEJOUR HOSPITALISATION (Echanger, écouter le patient, proposer, laisser le choix) SECTEURS ETAPES Evaluation gériatrique globale (PEC globale) Diagnostic Elaborer un projet de sortie ACTEURS Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre, diet, Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psy, Famille, patient OUTILS Codex, ADL, IADL, Times up and go, revisiter ttt, GIR, MNA… Clinique, biologique, globale Référent ? Informer le patient et aidant Gériatre Entretien face à face, téléphonique Repérer Inclure sélectionner Gériatre IDE Feuille POPS Informer, diagnostic conseiller, éducatif expliquer IDE Gériatre Pharmacien IDE osmose Consult AVK ETP Gériatre IDEosmose Outils ETP indiv ETP groupe ateliers Réévaluer Gériatre IDE IDEosmose Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Outils ETP Codex, ADL, IADL, Times up and go, revisiter ttt, GIR, MNA… Outils ETP CONTINUITE DE L’INFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape)

Parcours patients sous AVK 3 -Sortie SORTIE SECTEURS ETAPES Préparer la sortie (organiser la PEC globale à domicile) Informer le patient et aidant Sortie médicale Sortie pharma Sortie soignant Sortie administrati ve ACTEURS Gériatre Diététicien Assist Sociale IDE, AS, Kiné, psychologue Gériatre Pharmacien IDE AS Secrétaire, IDE Entretien face à face, téléphonique Résumé oral MT CRH ordonnance Réconciliation médoc Commande officine OUTILS ? ? ? Remise des documents de sortie Ambulance, famille Adapter (médical et organisation) Gériatre AS Dossier clinique, ATCD, famille patient CONTINUITE DE L’INFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape)

Parcours patients sous AVK 4 - Ville VILLE SECTEURS Renouveler / Adapter AVK Consultatio + suivi n AVK patient <1 mois Proposer adhésion accompagn ement AVK Faire son INR Résultat INR Biologiste IDE domicile Biologiste MT Ordonnance Appel patient ou MT si anomalie Ordo sortie HOP / CRH / Nouvelle ordo ETAPES Arrivée à Arrivé à domicile Aller cher médoc ACTEURS Patient Pharmacien Aidant Pharmacien Officine Référent ? Ordonnance Carte vitale +/- RDV Améli inscription OUTILS HOP Problème aigu Faire INR Arriver aux URGENCES Pharmacien MT Biologiste IDE domicile Urgentistes Document de travail de l’assurance maladie Nouveau médicament Ordonnance Lettre du MT / tél INR récent CONTINUITE DE L’INFORMATION (entre professionnels et entre patient – professionnels) / CENTRALISER DONNEES FEED BACK (possible et permanent à chaque étape)

Patients-Partenaires : contexte D’après Vincent DUMEZ, Université de Montréal

D’après Guide d’implantation du partenariat de soins et de services Vers une pratique collaborative optimale entre intervenants et avec le patient (Université de Montréal – Mai 2013)

Conclusion • • • Organiser avant informatiser Ingénierie Esprit « corporate » Voix des patients Approche processus – Stratégie/Politique : top down – Projet d’amélioration : bottom up • « agents multiplicateurs » pour un leadership transformationel • Atelier KAIZEN • Innover dans les organisations

Conclusion : Même combat