I R C CHEZ QUI Chez tous 60

I. R. C. « CHEZ QUI ? » - Chez tous > 60 ans - Anomalies à la bandelette urinaire - Antécédents familiaux - Antécédents urologiques et/ou néphrologiques - H. T. A. - Diabète - Médicaments potentiellement néphrotoxiques - Problèmes vasculaires

I. R. C. : DIAGNOSTIC COMMENT ? - COCKROFT et GAULT : (140 -âge) P = cl 7, 2 x créat (mg/l) -X 0, 85 chez les femmes - ATTENTION : - > 70 ans - Poids extrêmes

I. R. C. BILAN « MINIMUM» AVANT AVIS NEPHRO - Cockroft - Prot/24 h – culot urinaire - Morphologie rénale - écho ± doppler si vasc. ± uro scan si urol. - Fond d’oeil si HTA et/ou diabète - Electrophorèse prot. Plasm. ± urinaires - Ionogramme + calcémie + phosphorémie - Numération glob. Tx Hb - Si Vasculaire : - écho doppler axes vasc. - avis cardio. (écho. coeur)

EVOLUTION DE L’I. R. C. - Créat - Cl créat ou 1/créat ou log créat 1 1 x α x 1 x x 3 100 T 1 75 T 2 50 4 2 25 0 T 3 1 – Evolution en fonction de la créatininémie 2 – Pente de l’évolution de l’I. R. C. en fonction de log créat ou 1/créat ou clairance créat α – « Angle » définissant la « pente » de décroissance de la fonction rénale 3 – Aggravation de l’I. R. C. 4 – Intervention thérapeutique efficace

FACTEURS « D’AUTO-PROGRESSION » DE L’I. R. C. Δ- PETIT POIDS DE NAISSANCE – PREMATURITE 1 1 ΔΔΔ • Δ+ AGE SEXE HEREDITE H. T. A. • Δ+ • Δ+ Δ+ Δ+ • - « TOUR DE TAILLE » et « INSULINO-RESISTANCE » - POIDS TABAC TROUBLES LIPIDIQUES TROUBLES DE LA GLYCO REGULATION HYPER HEMOCYSTEINEMIE PROTEINURIE HYPER PHOSPHOREMIE ET P x Ca C. R. P. ET « INFLAMMATION » DIETETIQUE * Na *P * PROTEINES * LIPIDES CALORIES Δ FACTEUR DE RISQUE C. V. + FACTEURS « SECONDAIRES » A L’I. R. ELLE-MÊME ( CERCLE VICIEUX) • FACTEURS ACCESSIBLES A UNE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE *

I. R. C. PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION - IATROGENES : - A. I. N. S. ALTERNATIVE - ANTIBIOTIQUES - ANTI FUNGIQUES - PRODUITS DE CONTRASTE IODES PREVENTION - AUTRES ± * CICLO * IEC * DIURETIQUES * ANTALGIQUES, ETC…

I. R. C. PRINCIPALES CAUSES D’AGGRAVATION - OBSTACLE ± INFECTION URINAIRES : * ECBu – ECHO - ETAT INFECTIEUX AIGU OU CHRONIQUE - TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES : * DESHYDRATATIONS * HYPERCALCEMIE - PERIODE POST OPERATOIRE - INSUFFISANCE CARDIAQUE – HYPOTHYROIDIE - REPRISE EVOLUTIVE DE LA NEPHROPATHIE INITIALE

MOYENS D’ACTION - DIETETIQUE ET HYGIENE DE VIE : • ARRET TABAC • ACTIVITE PHYSIQUE • MAITRISE DU POIDS • Na – PROT. – LIPIDES - TRAITEMENT DE L’HTA : • DIURETIQUES • IEC – ARA 2 • LES AUTRES • PROBLEMES DES “CALCIUM BLOQUEURS”

MOYENS D’ACTION - TRAITEMENT DES TROUBLES LIPIDIQUES • STATINES - REDUCTION DE LA PROTEINURIE - INTERET + “CARDIOLOGIQUE” … MAIS… ! • ASPIRINE • β BLOQUANTS • ANTI ALDOSTERONE - PROBLEME DE LA “POLY-PILL” ?

- FONCTIONNEMENT RENAL EN “HYPERFILTRATION” ( H. S. F. ) • • • Δ HTA “Na DEPENDANTE” PARFOIS SEVERE JAMAIS “MALIGNE” SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” QUASI CSTE PROTEINURIE FRANCHE, CONSTANTE, PERMANENTE INSUFFISANCE RENALE PRECOCE PROGRESSIVE, MARCHE RAPIDE HYPER URICEMIE TARDIVE SUJET + JEUNE # G. N. C.

- FONCTIONNEMENT RENAL EN “ISCHEMIE” ( N. A. S. ) • • • Δ HTA NON Na DEPENDANTE “POUSSEES MALIGNES POSSIBLES” SURPOIDS “INSULINO RESISTANCE” INCONSTANTS PROTEINURIE ABSENTE OU MODEREE INTERMITENTE INSUFFISANCE RENALE TARDIVE, MARCHE LENTE HYPER URICEMIE QUASI CSTE SUJET + AGE # NEPH – VASC. – ISCH. – ATHEROM.

HTA ET IRC - TRAITEMENT - HYPERFILTRATION INTERET PHYSIOPATH. 1. DIURETIQUES 2. I. E. C. ARA 2 3. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX + β- ISCHEMIE INTERET PHYSIOPATH. 1. Ca BLOQUEURS, MAIS… 2. MEDIC. DU SYSTEME NERVEUX (SAUF β- ? ) 2’. I. E. C. ARA 2 3. DIURETIQUES

I. R. C. ET MEDICAMENTS DE QUI SE MEFIER ? - DE TOUS ! (LE VIDAL !) - SURTOUT : * AINS ++++ POMMADES – GELS * ANTIBIOTIQUES +++ * DIGITALIQUES ++ * PSYCHOTROPES +++ * DIURETIQUES +++ * ANTALGIQUES ++ * CERTAINS ANTI HYPERTENSEURS CHEZ CERTAINS MALADES * ANTI DIABETIQUES ORAUX +++

I. R. C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES - N. A. S. : * SUJET AGE > 55 ANS * HTA 10 A 20 ANS AVANT L’IRC SOUVENT SEVERE * PAS D’OEDEME * FOND D’OEIL “VASCULAIRE” * PEU OU PAS D’ANOMALIES URINAIRES * ECHO ET ECHO DOPPLER TAILLE DES REINS HARMONIEUSE – REGULIERE – SYMETRIQUE RESIST. INTRA RENALES

I. R. C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES - G. N. C. : * SEMIOLOGIE URINAIRE : PROTu +++ HEMATURIE * HTA CONSTANTE LE PLUS SOUVENT MODEREE * EPISODES OEDEMATEUX RECURRENTS * FOND D’OEIL NORMAL

I. R. C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES - N. I. C. : * SEMIOLOGIE URINAIRE PROT ± LEUCOCYTURIE * HTA LONGTEMPS ABSENTE * PAS D’OEDEME * EVOLUTION TRES LENTE

I. R. C. ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES - URO-NEPHROPATHIES : * ANAMNESE * ECHOGRAPHIE

CAS PARTICULIERS 1. I. R. C. SANS ANOMALIES URINAIRES FRANCHES A LA BANDELETTE OBSTACLE SUR LES V. U. PTH. ISCHEMIQUE MYELOME TOXIQUE ECHO DOPPLER IMMUNOELECTROPHORESE INTERROGATOIRE

CAS PARTICULIERS QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ? 1. H. T. A. RECEMMENT APPARUE > 55 -60 ANS 2. H. T. A. + ALCALOSE HYPO K + HYPER URICEMIE 3. H. T. A. ACCELEREE OU MALIGNE 4. H. T. A. + O. A. P. « FLASHS » F. E. NORMAL OU SUB NORMAL 5. H. T. A. + I. R. MARCHE RAPIDE SANS ANOMALIES DES URINES, SANS OBSTACLE SUR LES VOIES URINAIRES

CAS PARTICULIERS QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ? 6. H. T. A. CORRIGEE « AU PRIX » D’UNE I. R. APPARUE OU AGGRAVEE 7. H. T. A. RESISTANTE A TRAITEMENT BIEN CONDUIT, PRIS, EN L’ABSENCE DE FACTEURS DE RESISTANCE CONNUS 8. H. T. A. + SOUFFLE ABDOMINAL OU LOMBAIRE

CAS PARTICULIERS QUAND PENSER A STENOSE ATHEROMATEUSE ? FACTEURS « SENSIBILISANTS » : • TABAC • PAS D’ANTECEDENTS FAMILIAUX H. T. A. • DIABETE TYPE 2 • AUTRES ATTEINTES ATHEROMATEUSES * CORONAIRES * ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

C. A. T. SI SUSPICION STENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES SUJET A RISQUE POUR PRODUITS CONTRASTE IODES ? OUI NON ECHO-DOPPLER PUIS ANGIO IRM LES 2 NORMALES STOP 1 ANORMALE ARTERIO + PRECAUTIONS ARTERIO. SELDINGER ± ANGIOPLASTIE - STENT

C. A. T. SI SUSPICION STENOSE ATHEROMATEUSE ART. RENALES SUJETS A RISQUE : * AGES > 60 ANS * + PROTEINURIE * + INSUFFISANCE RENALE * + TRAITEMENTS DIURETIQUES – I. E. C. – BIGUANIDES * DESHYDRATATION

C. A. T. SI SUSPICION STENOSE ATHEROMATEUSE ET RENALES PRECAUTIONS : * ARRET : DIURETIQUES – IEC ARA 2 – BIGUANIDES * ECONOMIE PRODUITS CONTRASTE * REHYDRATER : VI CHY, S. SALE * MUCOMYST : 600 mg : J-1, J 0, J+1 * CONTRÔLE A J + 1 OU 2 : CREAT. , KALIEMIE

Mr. X, 50 ans, 70 kg à une créatininémie à 15 mg/l. Sa clairance de la créatinine peut être estimée à : A – 63 ml/mn B – 52 ml/mn C – 80 ml/mn D – 41 ml/mn E – 55 ml/mn

Mme Z, 65 ans, s’est vu découvrir une insuffisance rénale définie par une clairance à 35 ml/mn. Elle présente des antécédents d’infection urinaire pauci symptomatiques mais chroniques. Elle est normotendue sans œdème. A la bandelette urinaire : - PROT : ++ - ACETONE : 0 - GLUC : 0 - NITRITES : +++ - ACET : 0 - LEUCOCYTES : +++ - DENSITE : 1010 - p. H : 8

Quelle est votre première hypothèse étiologique parmi les suivantes : A – NEPHRO ANGIOSCLEROSE B – GLOMERULONEPHRITE CHRONIQUE C – NEPHRITE AUX ANALGESIQUES D – NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE E – NEPHROTOXICITE DES ANTIBIOTIQUES

Quel examen à visée étiologique parmi les suivants vous paraît devoir s’imposer en première intention : A – ECHOGRAPHIE RENALE B – ECBu + ANTIBIOGRAMME C – IMMUNO-ELECTROPHORESE DES PROTEINES URINAIRES D – ECHO-DOPPLER DES ARTERES RENALES E – BIOPSIE RENALE

Un élément parmi les suivants n’est pas un facteur indépendant d’aggravation de l’insuffisance rénale chronique : A – AGE B – POIDS C – PROTEINURIE D – HYPERURICEMIE E – TABAC F – APPORTS PROTIDIQUES ELEVES

Chez un patient obèse insuffisant rénale (créat : 20 mg/l), hypertendu, présentant une protéinurie à 2 g/24 h, quels anti-hypertenseurs privilégiez-vous parmi les suivants : A – DIURETIQUES B – CALCIUM BLOQUEURS C – SYMPATHOLYTIQUES PERIPHERIQUES D – β BLOQUANTS E – I. E. C.

Mr Z, 50 ans, diabétique de type 2 depuis 5 ans, insulinotraité depuis 2 ans, hypertendu depuis 20 ans, porteur d’une macroprotéinurie à 400 mg/24 h et dont le dernier bilan ophtalmologique était normal s’est vu découvrir une insuffisance rénale à 20 mg de créat. Quelle étiologie parmi les suivantes privilégiez-vous ? A – GLOMERULOSCLEROSE DIABETIQUE B – GNC A Ig. A C – NEPHROANGIOSCLEROSE COMMUNE D – NEPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE E – NEPHROPATHIE ISCHEMIQUE ATHEROMATEUSE