ECG dans linsuffisance coronaire DR MERAH Houssam eddine

ECG dans l’insuffisance coronaire DR MERAH Houssam eddine Cardiologue / HMRUC

Définition • Diminution de l'arrivée du sang dans le myocarde (déséquilibre d’apport) susceptible de provoquer des lésions parfois graves.

• L'insuffisance coronaire organique: rétrécissement du calibre des artères coronaires(athérosclérose) • L'insuffisance coronaire fonctionnelle: plus rare (bas débit, collapsus, hypoxie, anémie).

L’insuffisance coronaire peut être: • Ischémie silencieuse. • Angor d’effort. • Syndrome coronarien aigu. • Séquelle de nécrose.

• La manifestation ECG dépend de: - la sévérité de l’ischémie - la durée de l’ischémie - la couche de cellules myocardiques atteintes.

• Ischémie incomplète brève : seule la repolarisation est altérée et on observe des signes réversibles d’ischémie ou de lésion (anomalies de l’onde T et du segment ST régressent) • Ischémie incomplète prolongée : l’évolution peut être celle d’un infarctus non transmural (anomalie définitive de l’onde T ou du segment ST est possible)

• Ischémie sévère prolongée : dépolarisation et repolarisation sont altérées. On observe des signes d’infarctus transmural (lésion sousépicardique et anomalies du QRS). • Puis s’inscrivent des ondes q fines et peu profondes qui peuvent se transformer en ondes Q de nécrose.

Sous endocardique Sous épicardique Ischémie (onde Lésion (seg ST) T) T ample, Sous décalage positive et ST symétrique T négative Sus décalage ST

ECG , définition Ischemie= onde T sous endocardique Sous epicardique Lesion = segment ST

un sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique ) doit faire évoquer : • Un miroir d'un SCA ST + • Une ischémie myocardique, soit dans le cadre d'un angor stable (ECG d'effort par exemple), soit dans le cadre d'un SCA • Imprégnation digitalique (cupule) • Lié à un trouble de la repolarisation (BBG, HVG)

Le sous endocarde, qui est plus sensible a l’ischémie et reçoit moins de perfusion collatérale des territoires adjacents que le sousepicarde, est le premier touché

onde T pointues, symétrique, amples sus décalage du segment ST convexe vers le haut, englobant l'onde T. le segment ST revien a la ligne isoélectrique négativation des ondes T

LOCALISATION DE LA NECROSE

image en miroir • Sous décalage du segment ST dans les dérivations antérieures pour les infarctus du myocarde inférieurs et basaux. • Sous décalage du segment ST dans les dérivations inférieures pour les infarctus antérieures et latéraux

Image en miroir

IDM inferieur en voie de constitution avec image en miroir occlusion totale de la coronaire droite CD 2

Image en miroir

Infarctus transmural

Dgc? Quelle artère est-elle touchée? La coronaire droite ou l’artère circonflexe?

Angor de prinzmetal = angor spastique • Toujours a évoquer devant un SCA, surtout chez le sujet jeune ++++ • Il existe parfois des facteurs déclenchant : tabac, prise de cocaïne • L’ECG percritique est typique : sus-décalage du segment ST, fréquemment associé a des troubles du rythme ventriculaire. • Le sus-décalage du ST régresse après des bouffées de NATISPRAY • S’il persiste, il faudra s'orienter vers une occlusion coronarienne liée à une rupture de plaque d'athérome

Diagnostic différentiel

un sus décalage du ST (lésion sous epicardique ) doit faire évoquer : • PERICARDITE (concave en haut, diffus, sans miroir, +/- microviltage, +/-PQ sous décalé • ANEVRISME (V 3 V 4, associé a une onde Q, non évolutif, pas de miroir, segment très souple) • REPOLARISATION PRECOCE (V 3 V 4 isolés, sujet de race noire, jeune, sportifs. . ; pas de miroir) • IDM (onde de pardee : convexe en haut, miroir, évolutif, localisé dans un territoire coronaire) • SPASME CORONAIRE (convexe en haut, ondes T géantes, localisé dans un ou plusieurs territoires coronaires PARIS

2 cas particuliers : v. L’infarctus sans onde Q • Le terme infarctus sans onde Q doit être utilisé préférentiellement a celui d'infarctus sous endocrdique ou d'infarctus incomplet § Sous décalage du segment ST puis négativation des ondes T dans le territoire de la nécrose, sans apparition d'onde Q, ni de rabotage des ondes R § élévation des marqueurs de nécrose myocardique ( troponine Tc ou Ic )

IDM sur BBG • rend difficile le diagnostic d'IDM antérieur, sauf présence de signe de CABRERA( crochetage de la branche ascendante de QS de v 1 a v 3 ). La sensibilité et la spécificité de ce signe est médiocre.

Bloc de branche gauche complet

QUOI FAIRE DEVANT UNE FV ?

La fibrillation ventriculaire • Troubles du rythme ventriculaire grave compliquant un infarctus du myocarde • La fibrillation ventriculaire représente la principale cause de décès à la phase aigue d'infarctus • Toute TV mal tolérée ou FV doit être réduite par un choc électrique externe d'extrême urgence

troubles de conduction = BAV • BAV a la phase aigue de l'IDM peuvent être très graves et nécessite un entrainement électrosystolique temporaire. • la gravité des blocs auriculo- ventriculaires dans les infarctus antérieur et la rapidités de leur installation justifient la mise en place préventive d'une sonde d'entrainement électrosystolique s'il apparait : Ø une alternance BBG , BBD Ø BBD , et un HBPG OU HBAG Ø un BBG pour certains

Ce qu’il faut retenir 1. Toutes modifications du segment ST, de l’onde T, traduisent jusqu’à preuve du contraire une pathologie avec possibilité d’évolution défavorable à très court terme 2. Modification de ST = lésion ; Modification de T = ischémie 3. Tout sous décalage du segment ST traduit jusqu’à preuve du contraire une baisse du débit coronaire 4. Un sous décalage de ST est d’autant plus ischémique qu’il est horizontal ou non ascendant 5. Une onde T normale est toujours asymétrique ; une onde T est d’autant plus ischémique qu’elle est symétrique et pointue

Ce qu’il faut retenir • 6. Une onde T normale est positive dans l’ensemble des dérivations, à l’exclusion d’a. VR • 7. Une onde T est négative ou plate en V 1 dans 20% des cas, une onde T est inversée en V 1 et V 2 dans 5 à 10% des cas • 8. Une onde T négative en V 4, V 5 ou V 6 est toujours anormale • 9. Une onde T peut être physiologiquement négative isolément en DIII, sous couvert d’une concordance avec son QRS