Physiologie nonatale et du nourrisson DES 12 juin

Physiologie néonatale et du nourrisson DES 12 juin 2017 Caroline Maréchal Département d’anésthesie HFME

CARDIO VASCULAIRE

CARDIOVASCULAIRE 2 Shunts Fréquence et débit cardiaque élevés: 120 -160 bpm 200 -300 ml/kg/min Résistances vasculaires -pulmonaires élevées - systémiques basses Veine ombilicale Le flux sanguin dépend essentiellement de la fréquence cardiaque Bradycardie fœtale = baisse du débit cardiaque fœtal

A la naissance ¡ Arrêt de la circulation ombilicale l l ¡ Diminution des pressions droites par baisse du retour veineux Augmentation pressions G et des RVS Expansion pulmonaire l l l Diminution des RVP Augmentation du débit pulmonaire Augmentation du retour veineux dans l’OG Fermeture mécanique du foramen ovale Diminution du shunt du canal artériel Fermeture fonctionnelle du canal artériel la première semaine (O 2 et PG) Phase transitionnelle

ADAPTATION CARDIO-CIRCULATOIRE A LA NAISSANCE Phase transitionnelle Hypoxie - Acidose - Hypovolémie - Hypothermie Augmentation des RVP = HTAP Influence de l’acidose et de l’hypoxie sur les résistance pulmonaires - Réouverture des shunts D-G - Retour à la circulation foetale Hypoxie réfractaire

Et si les PAP ne baisse pas ? Reconnaître l’HTAP ¡ ¡ Hypoxémie répondant mal à l’O 2 ( P/F < 50) Absence d’hypercapnie Poumons clairs à la radiographie Le moyen simple de diagnostic l l Différentielle de Sp 02 de 10% sus et sous ductale Shunt extra pulmonaire par le canal artériel ¡ Territoire sus ductal: bonne oxygénation ¡ Territoire sous ductal: basse oxygénation ¡ Lactates élevés ¡ Oligurie

Membre supérieur droit = préductal

HEMOGLOBINE Hb du nouveau-né = 60 -80 % Hb. F ¡ À 6 mois, répartition de Hb identique à l’adulte ¡ Hb. F forte affinité O 2=> moindre libération aux tissus. ¡ Hb nouveau-né 16 à 18 g/dl ¡ Hb 3 mois 10 g/dl ¡

Hémoglobinémie et hématocrite en fonction de l’âge Hb g/100 ml Ht % Moyenne ± DS nné 2 sem 1 m 2 m 3 m 17, 9 ± 2, 5 15, 6 ± 2, 6 14, 2 ± 2, 1 10, 7 ± 0, 9 11, 3 ± 0, 9 12, 6 ± 0, 7 12, 7 ± 0, 7 46 ± 7, 3 43 ± 5, 7 31 ± 2, 6 33 ± 3, 3 36 ± 2, 5 37 ± 2, 0 56 ± 9, 5 6 m 12 m

Hémostase Taux des facteurs vitamine K dépendants (II, VII, IX, X) abaissés de l'ordre de 30 à 50% immaturité hépatique et carence en vit K, fabriquée par les bactéries intestinales ¡ Facteurs XI, XII, voie endogène : allongement du TCA nouveau-né à terme ou prématuré ¡ Plaquettes = adulte chez le nouveau-né à terme ou prématuré.

Répartition des secteurs hydriques

VOLEMIE 95 ml/kg chez le prématuré ¡ 90 -85 ml/kg chez le nouveau-né ¡ 80 ml/kg chez le nourrisson ¡ 70 -75 ml/kg chez l’enfant ¡ UN FLACON DE 250 ML = VOLUME SANGUIN TOTAL D’UN NOUVEAU-NE

Valeurs moyennes de la fréquence cardiaque (FC), pression artérielle systolique (PAS) et fréquence respiratoire (FR) en fonction de l'âge. ge FC (b/min) PAS (mm. Hg) FR (c/min) Prématuré 135 -145 50 ± 10 55 -65 Nouveau-né 125 -135 60 ± 10 35 -45 1 mois 120 -130 80 ± 10 25 -30 6 mois 110 -120 88 ± 20 20 -25 1 -2 ans 100 -110 95 ± 20 20 -25 2 -3 ans 90 -110 95 ± 20 15 -20 4 -6 ans 90 -105 ± 100 15 -20 6 -8 ans 85 -100 ± 105 12 -20 8 -12 ans 80 -90 ± 110 12 -20 12 -14 ans 70 -80 ± 115 10 -14

PAM = monitorage hémodynamique majeur

Pharmacocinétique ¡ Distribution l l Vd augmenté (Eau totale, LEC) Liaison protéines diminuée Hypoalbuminémie ¡ Affinité réduite pour Albumine ¡ Compétition avec bilirubine ¡ l ¡ Masse grasse diminuée Métabolisme ¡ Immaturité hépatique chez le nné l l ¡ Phase I: oxydation (Cyt P 450) Phase II: conjugaisons (Glucuronoconj. ) Augmentation Clairance hépatique chez nourrisson

Pharmacocinétique en résumé ¡ Augmentation dose unitaire Espacement doses Liaison protéines diminuée Clairance hépatique et rénale diminuée Attention fraction libre Nouveau-né Vd augmenté ¡ Nourrisson l l ¡ Métabolisme augmenté Vd augmenté Enfant l Se rapproche de l’adulte Augmentation dose unitaire Diminution intervalle

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE VOIES AERIENNES

Anesthésie générale - Equilibre Ton u d dila es mu s tate urs scles Tonus pha ryng des muscles é dilatateurs pharyngéss Obstruction nasale ou pharyngée + Dépression pharyngée = Dép résistances nasales + ress io rési diaphragmatique force stan n phar forc y e di ces nas ngée = aph ragm ales + atiq ue Filière obstruée perméable

Physiologie respiratoire • • Respiration nasale quasi obligatoire Résistance des voies aériennes élevées Compliance thoracique élevée Compliance pulmonaire basse V min (ml/min/kg) V alvéolaire Fréquence resp n-né 220 140 34 -36 adulte 100 60 12 -14 èVA / CRF élevé: induction rapide èHypoxie rapide

Enfant ancien prématuré Age postconceptionnel = âge gestationnel + âge postnatal Kurth et al Anesthesiology 66: 483, 1987

APNEES GRAVES >10 sec Bradycardie (FC < 80 / mn) ¡ +/- cyanosante ¡ ¡ L’anesthésie majore les risques d’apnée post-opératoire. Autres Facteurs de risque l l l Prématuré et âge post conceptionnel: < 60 APC Anémie hypothermie Surveillance prolongée post opératoire

Consultation: évaluation des V. A. S Anomalies anatomiques examen (face + profil) Région cervicale postérieure colonne cervicale (mobilité) larynx trachée ? Anomalies de la face: • déformation, asymétrie • oreilles • Maxillaire (taille, mobilité) • Ouverture de bouche, langue pharynx Régions cervicales antérieure et latérale (mobilité, masse, déformation, rétraction) distance thyro-mentonnière en extension >15 mm (N-né) >25 mm (nourrisson) > 35 mm à 10 ans

Consultation : difficultés d’intubation

Langue

Position du larynx Nouveauné 13 ans

Structures supra-glottiques Nouveau-né 4 ans

Respiration nasale : jusqu’à l’âge de trois mois petite bouche, grosse langue, épiglotte longue et rigide et larynx haut

Canule oro-pharyngée Risques: • Canule trop longue Épiglotte basculée sur orifice glottique • Canule trop courte Base de langue plaquée sur pharynx Disponible mais pas impérative ! Profondeur anesthésie insuffisante Toux, spasme, régurgitations, vomissements Dents de lait mobile chez les 5 -10 ans Lésions dentaires, saignements… (inhalation !)

Diamètre trachée du nouveau-né : 6 mm Région sous-glottique étroite. Adulte Enfant Trachée courte : 4 -5 cm risque d’intubation sélective Cartilages trachéaux mous : attention à la position risque de sténose post-traumatique: < 3 mois : Sonde n° 3. 5

Size of the endotracheal tube (internal diameter in mm) * newborn : . < 1000 g : 2. 5 mm. . 1000 - 2000 g : 3 mm. . 2000 - 4000 g : 3. 5 mm. * 1 year : 4 mm. 10 kg: 4 20 kg: 5 30 kg: 6 * between 2 and 8 years : . (age / 4) + 4 mm. or (age + 16) / 4. for cuffed tubes : . (age / 4) + 3 mm. . Pressure of inflation < 30 cm H 2 O. Regular deflation if ventilation prolonged Peak inflation pressure : leak at 20 - 25 cm H 2 O

Œdème 1 mm Nouveau-né Adulte 4 mm 8 mm Résistances Surface de section 16 x 75% 3 x 44%

Technique d’exposition glottique Attention aux manoeuvres antériorisant le larynx chez le nouveau-né Favoriser la manipulation externe de la glotte Tête en position neutre: Pas d’ hyperextension du cou Pas de traction importante sur le laryngoscope

Positionnement adéquat Alignement des 3 axes oral, pharyngé et laryngé Billot sous les épaules avant 5 ans évite collapsus inspiratoire

Positionnement adéquat Alignement des 3 axes oral, pharyngé et laryngé Coussin sous la tête après 5 ans : position amendée de Jackson

Masques laryngés * newborn 5 kg : 1 (4 ml) * 5 kg < child 10 kg : 1. 5 * 10 kg < child 20 kg : 2 * 20 kg < child 30 kg : 2. 5 * 30 kg < child 45 kg : 3

SYNTHESE Faibles réserves en O 2 matériel adapté et prêt, bonne installation, rapidité Sténose sous glottique sonde IOT de diamètre adapté Surveillance des courbes de pression et de débit Apnées postopératoires Surveillance scopée 24 h systématique pour les NRS < 3 mois après l’anesthésie

Consultation: le capital veineux - une voie veineuse est obligatoire pour toute AG !

Voie intra-osseuse

Prévention de l’hypothermie • • Monitorage température Chauffer la salle +++ Chapeau, bandes Matelas chauffant – soufflant • Réchauffement des solutés • Incubateur radiant

Merci de votre attention