DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON CAS CLINIQUE v Khaled

DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON

CAS CLINIQUE v Khaled 10 mois présente depuis deux jours , une diarrhée faite de 6 selles par jour liquides sans glaires ni sang avec fièvre à 38°C.

C’est quoi?

Diarrhée aigue = üOMS: ≥ 3 selles liquides ou aqueuses par jour depuis moins de 7 jours.

Épidémiologie Ø Problème de santé publique Ø Affection potentiellement sévère chez le nourrisson et le jeune enfant. Ø Mortalité par diarrhée aiguë représente 20 % de tous les décès des enfants âgés de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement.

QUELS SONT VOS PREMIERS GESTES?

• Examen clinique : POIDS +++ : enfant nu TA, pouls t° tonus de l’enfant état d’hydratation évaluation de la perte de poids ++++++

QUEL RISQUE?

DHA

Signes de déshydratation

Pourquoi ce risque? DHA

Pourquoi? interruption du cycle entérosystémique

Diarrhée aigue Pourquoi?

Préciser la cause INTERROGER EXAMINER ü Signes associés: Ø Poids: 9 kg, Pds : 10 kg FR: 42 cycles/mn; FC: 100/mn, TA: 90/50; TRC: 2 S Ø Etat général: moyen Ø Yeux excavés Ø Pli cutané net Ø Reste : RAS Ø Fièvre: T°=38, 3°C, Rhinorhée claire, toux Ø Vomissements: Non Ø Cas similaires: 0 ü Diététiques: Allaitement mixte, soupe de légumes ü Vaccination: correcte ü vitamine D: 1 ampoule de 200. 000 UI à 1 mois ü Terrain: RAS

Pourquoi? interruption du cycle entérosystémique

Quelles causes 90%

CAUSES VIRALES Ø 90% des cas Ø hypersécrétion intestinale par un mécanisme entérotoxinogène Ø contamination oro-fécale Ø collectivité Ø diarrhée aqueuse ROTAVIRUS (80%), ADENOVIRUS ++ autres: entérovirus, échovirus…

CAUSES BACTERIENNES: Mécanismes Ø Invasif, glairo-sanglantes Ø Entéro-toxinique, ou mixte, Ø Germes entéroinvasif Salmonelles (typhi, paratyphi ou non typhi) Shigelle; Campylobacter jejuni; Ø Germes Toxiniques Escherichia Coli; vibrio cholerae, clostridium difficile…

CAUSES BACTERIENNES Ø Pénétration et multiplication de bactéries invasives amenant à une destruction de l’entérocyte ; Ø Réaction exsudative inflammatoire conduisant à l’émission de selles glairosanglantes Ø Réduction des capacités d’absorption intestinale due aux lésions entérocytaires

CAUSES PARASITAIRES : Ø surtout dans les pays tropicaux Giarda intestinalis lambliase, entamoeba histolytica

• Khaled présente une DHA secondaire à une diarrhée aigue, Que devez vous préciser ?

La gravité de cette DHA - < 5 % : DHA sans gravité actuelle - 5 -10 % : apparition des signes cliniques de DHA - > 10 % : DHA grave

Evaluer la gravité de la DHA

Evaluation du degré de gravité de la DHA Poids: meilleur paramètre d’évaluation du degré de la gravité de la DHA, Pds Ant - Pds actuel Pds Ant Pds ant=10 kg Pds actuel= 9 kg Pertes =10 – 9 = 0, 1 = 10% 10 noté mon Pds sur le carnet de sante

• QUEL BILAN DIARRHEE ?

Quel bilan Diarrhée ü Coproculture ü Parasitologie des selles ü ECBU ü PL ü Ionog sanguin ü Aucun

Quel bilan Ø Aucun Ø Indication des examens complémentaires - Ionogramme sanguin • Si signes de gravité • Évalue l’état d’hydratation • Recherche des troubles ioniques associés • Approche l’équilibre acido-basique • Évalue la fonction rénale

Quel bilan? Ø Coprocultures • Diarrhée glairo-sanglante fébrile • Signes de gravité • Terrain débilité • Diarrhée traînante Ø Virologie des selles • Aucun intérêt pratique (épidémiologique)

Quel est la cause de cette diarrhée 1/Allergie aux protéines de lait de vache 2/Origine bactérienne 3/Origine virale 4/origine parasitaire 5/Erreur diététique

Quel est la cause de cette diarrhée 1/Allergie aux protéines de lait de vache 2/Origine bactérienne 3/Origine virale probable 4/origine parasitaire 5/Erreur diététique

Quel TRAITEMENT?

Objectifs du TRT Ø Prévenir la déshydratation: SRO Ø Prévenir la malnutrition : alimentation précoce Ø Réduire la durée , la sévérité et le risque de rechute : zinc

Réalimentation Précoce : prévenir la malnutrition • régénération entérocytaire • un meilleur gain de poids • une diminution du volume des selles • un raccourcissement de la durée de la diarrhée Recommandations OMS et ESPGHAN (2014) q Poursuite Lait maternel +++ q Lait standard à concentration normale q Alimentation adaptée 4 -6 h après réhydratation Orale ou IV q Alimentation diversifiée Alimentation énergétique et micronutriments (céréales , purée de légumes , viandes, pomme, banane)

Quel TRT ü Anti diarrhéiques ü ATB ü SRO ü Aucun

SRO POURQUOI SRO?

POURQUOI SRO? Ø Compenser les pertes hydriques et électrolytiques en favorisant l ’absorption passive de l ’eau au niveau de l ’entérocyte par l ’apport simultané de sodium et de glucose Ø Quels que soient l’agent étiologique et le mécanisme de la diarrhée, il persiste dans la quasi-totalité des cas des capacités d’absorption intestinale des électrolytes, en particulier du sodium, et de l’eau Ø pour maintien de la balance hydrosodée

A revolution in the management of diarrhoea The Lancet has called it the most important medical discovery of the 20 th century

Réhydratation orale Février 2004 : OMS Recommande la nouvelle formule dans la diarrhée aiguë (choléra, autres) « La nouvelle formule de sels de réhydratation orale permettra de sauver des millions de vie » Composition SRO ancienne SRO OMS (1 sachet /l ) Sodium (m. Eq/l) 90 75 Glucose (g/l) 20 13, 5 Potassium (m. Eq/l) 20 20 Osmolarité (m. Osmol /l) 310 245

Comment ça marche

SRO toujours efficace Ø L’agent pathogène se multiplie en détruisant les entérocytes des villosités; Ø diminution d’absorption hydro électrolytiques: Ø Mais persiste une capacité résiduelle d’absorption pour assurer l’absorption de l’eau, du sodium et du glucose: Rota virus, E. Coli entéropathogène

SRO: Consensus international Ø Efficace üRéduit mortalité infantile/diarrhée: De 5 M à 1, 3 M üPrévient la DHA Ø Economique : réduit hospitalisation, Perfusions……. . Ø Recommandations de OMS ü disponibilité permanente et partout de ORS ü utilisation en routine dès les premiers symptômes de diarrhée

Comment les utiliser?

Comment administrer

Est-ce efficace?

Quel TRT DHA modérée

Réhydratation orale SRO : cuillère 100 -150 cc/kg/J SRO : 50 -60 cc/kg 4 h 100 -150 cc/kg/J

Ce que vous devez dire aux parents v. Signes d’alerte : Ø enfant apathique, Ø refus de boire, Ø diarrhée profuse, vomissements incoercibles, hypotonie, Ø changement de comportement, fièvre élevée, sang dans les selles, Ø perte de poids significative.

Place des médicaments anti diarrhéiques?

Zinc -Réduction durée de la diarrhée -Réduction incidence de la diarrhée dans les 3 mois qui suivent -Réduction de la mortalité de 50% Recommandation pays en développement: - 10 mg/j chez les nourrissons de plus de 6 mois - 20 mg/j chez les enfants plus grands pendant 10 ~14 jours

Prévention • allaitement maternel +++ • information sur les risques • éducation des familles : surveillance (poids), critères de gravité • hygiène +++ alimentaire, mains et locaux • isolement • vaccination

Prévention Allaitement maternel

Prévention Allaitement maternel

Points importants Ø Motif Fréquent Ø Gravité: DHA Ø Etiologies multiples mais dominées par la cause virale(Rota virus) Ø Examens complémentaires d’indication très limitée Ø TRT: SRO+++++, Réalimentation précoce Ø Prévention: Allaitement Maternel + hygienne+++(Lavage des mains)