A ajouter au cours Mastoidite Ethmoidite Ligature ethmoidale

A ajouter au cours • Mastoidite • Ethmoidite • Ligature ethmoidale ?

Les urgences chirurgicales en ORL Dr Nils MOREL EIBO 2007

Dyspnée laryngée • Diagnostic : visuel et auditif ! – Bradypnée, inspiratoire – Cornage et tirage • Etiologies : – – – Tumeurs malignes ou bénignes Neurologiques ou fonctionnelles Infectieuses : épiglottite, grippe, syphylis… Inflammatoires : Œdème de Quincke ++ Traumatiques, lésionnelles (TS), CE

Dyspnée laryngée • La trachéotomie : – Sous AG ou sous AL – Billot, hyper-extension – Coordination ARE-Chirurgiens +++

Dyspnée laryngée • Les canules : – A ballonnet : Protection des poumons par shunt du larynx • Post-opératoire +++ • Fausses-routes – Sans ballonnet • Non parlante • Parlante (fenêtrée)

CE intra-bronchiques • Garçons, 2 ans +++ • Sd de pénétration : Accès de toux, suffocation puis accalmie. Apyrexie. • Diagnostic : Interrogatoire +++, clinique, radiographie pulmonaire. • Traitement : Extraction sous AG par bronchoscopie rigide

CE intra-bronchiques • Endoscopie : – Disposition par rapport à l’enfant : • Anesthésistes à gauche, • ORL à la tête, • infirmière à droite – Equipement de l’enfant : • • Couverture chauffante Saturomètre Monitoring cardiaque Voie veineuse périphérique

CE intra-bronchiques • Matériel : – – Vidéo avec enregistrement Laryngoscopes ouverts Bronchoscopes rigides Optiques rigides (30°- 0° / 4 ou 2, 7 mm ) – Aspirations (rigide et souple) – Pinces

CE intra-bronchiques • Ventilation : – Ventilation spontanée +++ chaque fois que possible – Ventilation avec ballon sur bronchoscope – Jet ventilation : NON +++

CE intra-bronchiques • Déroulement : – Oxygénation au masque ; sat O 2 – Flash IV d’un corticoïde – Anesthésie de contact du larynx

CE intra-bronchiques • Déroulement : – Protection dentaire – Exposition du larynx par laryngoscope à lame droite – Passage a-traumatique du bronchoscope

CE intra-bronchiques • Extraction : – Pince panier +/- porte optique – Inspection des 2 arbres bronchiques – Révision bronchique après extraction +++

CE intra-bronchiques

Pharynx-oesophage • Accident le plus souvent banal • Problèmes si: – Immobilisation – Perforation

Blocage du CE • Symptômes – Douleur – Dysphagie – Hypersialorhée • Favorisé par les anomalies oesophagiennes

Interrogatoire • Nature du corps étranger (dangerosité potentielle si pointu ou coupant ou PILE) • ATCD oesophagiens • Localisation de la douleur

Radiologie • Parties molles du cou face et profil – Corps étranger opaque – Signe de Minigérode : espace clair prévertébral • Thorax si suspicion de médiastinite – pneumomédiastin

Endoscopie si • > 6 cm (risque blocage duodénal) • Risque de perforation digestive – Os – Aiguille – PILE = EXTRACTION EN URGENCE sans aucun délai : risque de nécrose – Comprimé AINS : risque de nécrose, extraction dans les 12 h.

L’extraction sous AG • Décubitus dorsal, billot sous les épaules • Intubation orotrachéale • Endoscopie enfant : – Matériel spécifique bloc ORL – Sources de lumière froide – Aspiration – Si perforation, SNG

Epistaxis Une épistaxis = hémorragie des fosses nasales 2 systèmes artériels pour les fosses nasales • Système carotidien externe : – artère maxillaire interne --> artère sphénopalatine – artère faciale --> artère de la sous cloison • Système carotidien interne : – artère ophtalmique --> artères ethmoïdales – antérieures et postérieures ANASTOMOSES +++

Epistaxis • Hémorragie inquiétante : – par son abondance (sang rouge, bilatérale, antérieure et postérieure) – par sa répétition (distillation) – par sa durée (heures voire jours = spoliation

Epistaxis Diagnostic de gravité Apprécier le retentissement Clinique pouls, TA, signes de choc Hémogramme Hb - préciser les antécédents, prise d’anticoagulants, traumatisme - examen clinique : indispensable si épistaxis peu abondante.

Epistaxis • Etiologies : – – – Traumatismes Tumeurs bénignes, malignes Infectieuses, inflammatoires Maladies hémorragiques Maladies cardio-vasculaires (HTA)

Epistaxis • Premiers soins : – – – Interrogatoire, retentissement Mouchage, aspiration des caillots Mèche de xylocaïne naphazolinée 10 min Ablation, rhinoscopie Méchage antérieur +/- cautérisation : • Surgicel • Mérocel • Mèche grasse

Epistaxis

Epistaxis • Vérification efficacité : oropharynx +++ • Si saignement + : – – Tamponnement postérieur + antérieur Hospitalisation VVP NFS, Gpe, RAI

Epistaxis • Si absence d’efficacité : – Embolisation : • Artère sphéno-palatine / maxillaire interne • +/- Artère faciale – Ligature chirurgicale : • Artère ethmoïdale : Voie d’orbitotomie • Artère sphéno-palatine : Voie endonasale

Epistaxis

Otite moyenne aiguë 1° infection bactérienne de l’enfant 1° indication ATB dans les pays occidentaux Inflammation de l'oreille moyenne avec épanchement purulent rétro-tympanique • Pathologie banale et fréquente mais potentiellement sévère – Résistance bactériennes aux ATB – Complications locales ou générales

Otite moyenne aiguë l Touche le jeune enfant - max 6 mois – 2 ans l Infection virale ou bactérienne de l’oreille moyenne l Saisonnier ++ : automne - hiver l Rhino-pharyngite + OMA l 2 germes dominants : l Haemophilus l Pneumocoque influenzae

• • Otite moyenne aiguë 3 stades OMA congestive OMA perforée Otalgie, fièvre ou rien Tympan fin Reliefs normaux Hyperhémie péri-malléaire OMA collectée • • Otalgie pulsatile Fièvre Tympan bombé Disparition des reliefs • • Diminution de l’otalgie Diminution de la fièvre Tympan infiltré Perforation visible

Otite moyenne aiguë

Otite moyenne aiguë l l Traitement : l Désinfection rhino-pharyngée l Antalgique l ATB orale l Pas de goutte auriculaire En cas de résistance au traitement : l Paracentèse / AG sous microscope pour prélèvement bactério + drainage l Adaptation de l’ATB

Otite moyenne aiguë l Complications : l Mastoïdite aiguë l Labyrinthite otitique l Paralysie faciale l Méningite et abcès intra-cérébral l Convulsion hyperthermique

« pis de vache »

Drainage mastoïdite • AG, décubitus dorsal • Microscope opératoire • Incision rétro auriculaire, rugination du périoste mastoidien • Prélevements bactério, lavage • Lame de drainage • Paracentèse, souvent bilatérale

Otite séro-muqueuse

Otite séro-muqueuse l l Traitements : l Lavage de nez (sérum physiologique) l Désinfection rhino-pharyngée l Corticothérapie orale l Ttt des facteurs favorisant les rhinopharyngites l Allergie l Tabagisme passif l RGO Persistance OSM +/- Retard langage +/- Surdité avérée l Mise en place d’un aérateur trans-tympanique (ATT) : diabolos l Adénoïdectomie

Otite séro-muqueuse

Ethmoïdite contexte de rhinopharyngite, hyperthermie œdème inflammatoire palpébral unilatéral douleurs orbitaires intenses exophtalmie examen OPH + TDM si besoin ceftriaxone + fosfomycine (staphylocoque) abcès sous périosté

Phlegmon orbitaire üexophtalmie très importante üchémosis üophtalmoplégie ümydriase üanesthésie cornéenne Thrombose du sinus caverneux üatteinte controlatérale üsyndrome méningé et autres ücomplications endocrâniennes

Antibiothérapie passant la barrière méningée Céfotaxime ou Ceftriaxone + Fosfomycine +/- Métronidazole Surveillance courbe de température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque Traitement chirurgical inefficacité du traitement antibiotique dans les 24 H indications absolues : tout symptôme OPH, abcès à la TDM Orbitotomie externe Ethmoïdectomie par voie endonasale

Drainage ethmoïdite • AG, intubation orotrachéale, décubitus dorsal • Pas de billot mais têtière • Pommade vit A dans les yeux, pas de bétadine alcoolique • Bipolaire, aspiration • Instruments spécifiques ORL avec lame malléable, micro clips, rugine Morel-Fatio.