Les collagnoses Qu a Onomatope dorigine Amrindienne signifiant

Les collagénoses «Qué çé ça? » * * Onomatopée d’origine Amérindienne signifiant l’ignorance Jean Leclerc MD AQTV 2008

Objectifs n n Revue des différentes collagénoses Regard particulier sur les 2 plus fréquentes: • Arthrite rhumatoide • Lupus érythémateux n Conséquences sur la tarification Vie et Invalidité

Définition n Les maladies systémiques, ou collagénoses, ou connectivites, constituent un ensemble de maladies liées à une atteinte immunologique et inflammatoire du tissu conjonctif et du collagène, et dont les caractéristiques sont de présenter des lésions diffuses dans de nombreux endroits du corps, et des signes biologiques inflammatoires.

Définition n On appelle collagénoses ou connectivites des maladies "systémiques" auto-immunes non spécifiques d'organe, c'est à dire pouvant toucher différents appareils et chez lesquelles on met en évidence des anticorps, et/ou une réaction à médiation cellulaire vis-à-vis de déterminants antigéniques largement répandus dans l'organisme. n SFTG: Société de Formation Thérapeutique du Généraliste

Définition n Maladies de tout le corps Peuvent atteindre tous les organes Beaucoup de symptômes communs • Symptômes constitutionnels n n n Fatigue Fièvre Perte de poids • Arthralgies et arthrite n Présence d’anticorps et/ou de cellules immunitaires dirigées contre «SOI»

Principales maladies • • • Polyarthrite rhumatoïde (PAR) Lupus érythémateux disséminé (LED) Sclérodermie localisée et diffuse • CREST Syndrome • • • Calcinose + Raynaud + Eosophage + Sclérodactylie + Télangiectasie Polymyosite-dermatomyosite Syndrome de Sjögren isolé (sans autre connectivite associée) Syndrome de Sharp (connectivite mixte) Connectivite indifférentiée

Incidence n PAR: 500/100, 000 n LED: 20/100, 000 n Sclérodermie: 2 -20/100, 000 n A titre indicatif • SEP: 100/100, 000 au Canada

Anomalies immunologiques n Facteur Rhumatoide – FR • Ex. 1/80 n Anticorps antinucléaires – AAN • Titre 1/180 • Types n Ex. Moucheté • AAN spécifiques n Ex. Anti-Sm

Facteur rhumatoide n n n Anticorps de type Ig. M dirigés contre des Ig. G Test Latex: des billes de latex saturées Ig. G sont mises en présence du sérum du patient. Si présence du FR agglutination des billes. Résultats: dilution la plus grande où l’agglutination se produit encore: 1/80 valeur normale

Spécificité du FR n 80% des PAR n 10% des sujets sains >70 ans n Présent dans de nombreuses autres maladies

Anticorps anti-nucléaires n n Auto-anticorps dirigés contre diverses grosses molécules du noyau cellulaire Test par immunofluorescence: les noyaux des cellules deviennent fluorescents Résultats en titre de dilution. Significatif si > 1/50 On peut préciser le diagnostic en demandant quels “TYPE” d’Ac antinucléaires sont présents

AAN type homogène

AAN type moucheté

AAN type nucléolaire anti-ARN

AAN type périphérique anti-ADN

Types d’AAN et spécificité LED spécifiques: Type périphérique (Rim Pattern) Type diffus (Homogenous Pattern) CREST Syndrome et Sclérodermie spécifiques: Type nucléolaire (Nucleolar Pattern) Type centromère (Centromere Pattern) Types non-spécifiques: Type moucheté (Speckled Pattern)

AAN spécifiques n n Anti-ADN Anti-DNP (désoxyribonucléoprotéines) • Responsable des Cellule LE • Pas utilisé maintenant n Anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen) • Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles n Plusieurs types • • • Anti-SM Anti-RNP Anti-SS Anti-Pm Anti-Scl

Anti-ADN spécifiques n n n anti-RNP (ribonucléoprotéiques), évocateurs d'une connectivite mixte (syndrome de Sharp) ; anti-Sm : pratiquement spécifiques du LED (présents dans seulement 30% des cas) ; anti-SSa ou Ro, dans les syndromes de Sjögren associés à un LED, à une PAR ; anti-SSb ou anti-LA, retrouvés dans les syndromes de Sjögren purs (70% des cas) ; Anti-centromères spécifiques du syndrome CREST et anti-Scl 70 dans la sclérodermie systémique ; . . . Anti-Jo 1 dans les dermato ou polymyosites etc

Anti-ENA n n n Anticorps anti-Sm: la présence d'anti-Sm est spécifique du lupus, mais rare (15 à 30%) Anticorps anti-RNP: surtout fréquents dans les connectivites mixtes, ils n'en sont pas spécifiques. Anticorps anti-SS: ils sont caractéristiques du syndrome de Sjögren, isolé ou associé à une autre connectivite Anticorps anti-Pm: évocateurs de polymyosite Anticorps anti-Scl: évocateurs de sclérodermie

Symptômes & signes communs aux collagénoses n n n n Fatigue Perte de poids Raideurs matinales Fièvre Arthrite Anémie inflammatoire Anomalies immunologiques Atteinte de tous les organes et systèmes est possible

Polyarthrite rhumatoide n n n La polyarthrite rhumatoïde (PAR) est la plus fréquente des collagénoses Touche environ 0. 5% de la population, quatre fois plus souvent la femme; Peut survenir à n'importe quel âge mais surtout entre 35 et 55 ans; 50% des malades ont arrêté leur activité professionnelle moins de 5 ans après son début ; La durée de vie des patients est en moyenne réduite de 5 à 10 ans ; • http: //cri-cirs-wnts. univ-lyon 1. fr/Polycopies/Rhumatologie

Images de PAR

Images de PAR

Main en coup de vent

Vasculite

Uvéite

Critères de l’ACR de 1987 American College of Rheumatology Au moins 4 des 7 critères sont exigés. Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines. n n n n 1 - Raideur matinale durant au mois 1 heure 2 - Arthrites d’au moins 3 groupes articulaires 3 - Arthrites touchant les mains 4 - Arthrites symétriques 5 - Nodules rhumatoïdes 6 - Facteur rhumatoïde sérique présent 7 - Signes radiologiques

Phases de la PAR n Phase initiale • Arthrite symétriques des petites articulations n n Poignets, mains, pieds 70% • Polyarthrite aigue fébrile n n Avec atteinte de l’état général 20% • Formes plus rares n n n Grosses articulations (épaule et hanche) > 60 ans Forme intermittente et migratrice (palindromique) Manifestations extra-articulaires (pulmonaire, vasculite etc. )

Phases de la PAR n Phase d’état ou phase déformante • Arthrite Mains, poignets et pieds 90% des cas n Genoux 60% n Épaule, colonne cervicale 50% n Coudes 40% n Hanches 15% n • Ténosynovites

Complications systémique de la PAR n n Skin: Subcutaneous nodules (rheumatoid nodules) occur in many patients with RA whose RF value is abnormal. They are often present over pressure points (eg, olecranon). Vasculitic lesions of the skin may manifest as palpable purpura or skin ulceration. Cardiac: The incidence of cardiovascular morbidity and mortality is increased in patients with RA. Nontraditional risk factors appear to play an important role. Myocardial infarction, myocardial dysfunction, and asymptomatic pericardial effusions are common; symptomatic pericarditis and constrictive pericarditis are rare. Myocarditis, coronary vasculitis, valvular disease, and conduction defects are occasionally observed. Pulmonary: RA involvement of the lungs may take several forms, including pleural effusions, interstitial fibrosis, nodules (Caplan syndrome), and bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia. Vascular: Vasculitic lesions can occur in any organ but are most commonly found in the skin. Lesions may present as palpable purpura, skin ulcers, or digital infarcts.

Complications systémique de la PAR suite n n n Hematologic: Most active patients have an anemia of chronic disease. Several hematologic parameters parallel disease activity, including normochromic-normocytic anemia, thrombocytosis, and eosinophilia, although the latter is uncommon. Leukopenia is a finding in patients with Felty syndrome. Neurologic: Entrapment of nerves is common, such as with the median nerve in carpal tunnel syndrome. Vasculitic lesions, mononeuritis multiplex, and cervical myelopathy may cause serious neurological consequences. Ocular: Keratoconjunctivitis sicca is common in RA and is often the initial manifestation of secondary Sjögren syndrome. The eye may also have episcleritis, uveitis, and nodular scleritis that may lead to scleromalacia.

Lupus

Lupus erythémateux disséminé LED n n n Touche surtout la jeune femme (80%) Prévalence 40/100, 000 Manifestations cutanées Manifestations articulaires Manifestations rénales Manifestations neuro-psychiatriques • http: //www. emedicine. com/emerg/topic 474. ht m

Présentations du LED n n n Rhumatologique: 50% Cutanée: 20% Autres: 30% • Neurologique • Rénal • Hématologique • Cardiopulmonaire • Atteinte de l’état général

Endocardite lupique Libmann-Sachs

Critères diagnostic du LED

Lupus cutané n Rash lupique aiguë • Associé à LED et à l’activité de la maladie n Rash lupique sub-aiguë • 50% des patients ont LED n Lupus discoide • 5% auront des formes systémiques

Lupus aiguë From Derm. IS - Dermatology Information System

Lupus sub-aiguë

Lupus discoide

Polymyosite/Dermatomyosite n Polymyosite • Inflammation de plusieurs muscles n Dermatomyosite • Inflammation des muscles et de la peau n n n Maladie chronique et subaigue des muscles striés 1/100, 000 + fréquente chez les femmes de race noire Sexe: 2 F: 1 H Peut accompagner un cancer http: //www. emedicine. com/emerg/topic 474. htm

Présentation n un érythème du visage, "lilas", et des faces d'extension des doigts n un oedème du visage et des membres n un déficit moteur des racines n des myalgies

Dermatomyosite

Rash Lilas

Polymyosite II n n n Lymphocyte T qui s’attaque aux muscles Surtout musculature proximale Symptômes: • • • Faiblesse musculaire Myalgies Contractions musculo-tendineuses Arthalgies et arthrite Problèmes respiratoires: n n n Dyspnée Régurgitation naso-pharyngée Pneumonie, fibrose pulmonaire

Polymyosite: exploration n CK n AAN spécifiques n n Anti-Pm Anti-Jo n EMG n Biopsie musculaire

Sclérodermie n n n Maladie rare 150, 000 – 500, 000 américains 4 F: 1 H Début entre 30 -40 ans Prévalence 20/100, 000 Incidence , 19/100, 000 • http: //www. sclero. org/medical/about-sd/a-to-z. html

Présentation n n Raynaud symétrique avec ulcérations des doigts Infiltration cutanée • • • n n n Oedème Induration Atrophie – sclérodactylie Surtout au niveau des mains, poignets et visage Télangiectasies Calcification palpable ou visible au R-X

Pathophysiologie n n Conséquence de la Sclérose diffuse La forme généralisée de Sclérodermie entraine la formation de fibrose (tissus cicatriciel) au niveau de la peau et des divers organes internes. Cette fibrose va provoquer un durcissement, une induration de la peau et des organes atteints ce qui a fait dire que cette maladie transforme la personne atteinte en pierre.

Sclérodermie: formes n Forme localisée • Morphée • Linéaire (en coup de sabre)

Sclérodactylie

Sclérose systémique n Atteinte de la peau et de divers organes • Bouche: xerostomie, microstomie • Gastro-intestinal: RGE, dysphagie, Watermelon stomach • Coeur: arythmies, péricardite, défaillance cardiaque • Rein: HTA, IRC • Foie: cirrhose biliaire primitive • Poumons: fibrose pulmonaire, aspiration, pleurésie • Peau, articulations, muscles

Sclérodermie

CREST Syndrome n Forme mineure de sclérodermie • Bon pronostic n 2 des 5 éléments nécessaires • • • Calcinose des doigts Phénomène de Raynaud Dysfonction eosophagienne Sclérodactylie Télangiectasies (doigts et bouche)

Calcinose

Télangiectasies

Sclérodermie du visage

Connectivite mixte – Sharp Syndrome Mixed Connective Tissue Disease Overlap Syndrome Mixed connective tissue disease (MCTD) is an autoimmune disease first described in 1972 and is considered an "overlap" of three diseases, systemic lupus erythematosus (lupus), scleroderma and polymyositis. People with MCTD experience symptoms of each of these three diseases. In many cases, this mixed set of symptoms is eventually dominated by symptoms characteristic of one of the three illnesses, especially scleroderma or lupus. The Arthritis Society

Undifferentiated Connective Tissue Disease n n Connectivite indifférenciée Patients qui présentent des symptômes, des sérologies positives et des signes physiques évocateurs d’une collagénose mais qui ne rencontrent pas les critères diagnostic d’une maladie spécifique sont étiquetés porteur d’une connectivite indifférenciée - (UCTD).

Mortalité & morbidité de UCTD n n n La majorité des patients qui demeurent avec un tel Dx 1 an après les premiers symptômes, n’évolueront pas dans les 10 prochaines années vers un autre Dx Mortalité très faible en comparaison des rhumatoides et des lupiques La mortalité et la morbidité sont en relation avec • Organes atteints: n Atteinte pulmonaire interstitielle • Hypertension pulmonaire n Vasculite • Thromboses: n Anticorps anti-phospholipides (thrombophilie)

Sjögren n n Tarissement des glandes exocrines lacrymales, salivaires et génitales Sécheresse oculaire, buccale et vaginale Plus souvent associé à PAR Parfois aux autres collagénoses Parfois isolé avec atteintes systémiques • Arthralgies et arthrites • Atteinte rénale et pulmonaire n Sicca Syndrome

Critères du Syndrome de Sjögren n Symptômes oculaires Symptômes buccaux Signes oculaires n n Biopsie glandes salivaires + Atteinte des glandes salivaires n n n Scintigraphie salivaire Sialographie Auto-anticorps n n Test de Schirmer Test au Rose Bengale FR Anti-DNA Anti-SS Présence de 4 sur 6 des critères

Phénomène de Raynaud

Phénomène de Raynaud

Traitement des collagénoses n n Traitement très semblable des différentes maladies Anti-inflammatoires Modificateurs de l’immunité Symptomatique

Anti-inflammatoires n AINS • Dérivés de AAS n Naprosyn. TM • COX-2 n n Celebrex. TM Stéroides • Prednisone

Traitement de fond Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs (DMARD) n Sels d’Or • Aurothiomalate (Myochrisine. TM) n Anti-malariques • Hydroxychloroquine (Plaquenil. TM) n n n Sulfasalazine (Salazopyrine. TM) D-Penicillamine (Cuprimine. TM) Immunodépresseurs • • Methotrexate/Leflunomide (Arava. TM) Azathioprine (Immuran. TM) Cyclophosphamide (Cytoxan. TM) Cyclosporine (Neoral. TM)

Traitements biologiques n n Plasmaphérèse Immuno-globulines • Sandoglobulin. TM n Les “Ptits” nouveaux • Anti-TNF n Infliximab-Remicade. TM • Anti-Interleukine-1 n Anakinra-Kineret. TM

Médicaments modificateurs de la réponse biologique n Enbrel TM Étanercept n Humira. TM Adalimumab n Kineret. TM Anakinra n Orencia. TM Abatacept n Remicade. TM Infliximab n Rituxan. TM Rituximab n Ø Le traitement par MRB est très coûteux. Les coûts annuels de chaque médicament varient de 17 000 $ à 25 000 $ et plus. La longueur et à la complexité du processus requis pour fabriquer de tels médicaments sont responsables de ces coûts astronomiques. On prévoit que les prix diminueront au fur et à mesure que le processus de fabrication s'améliorera. Société Canadienne d’Arthrite

Traitement symptomatique n n Analgésiques Des gouttes pour les yeux secs à la dialyse pour une insuffisance rénale Physio Chirurgie • Remplacement d’une articulation • Correction d’une déformation n n Infiltrations Orthèses

Tarification n Selon la sévérité de l’atteinte systémique • Atteinte rénale, pleuro-pulmonaire neurologique: refus n Selon l’agressivité de la maladie • Période d’observation très utile • Comme dans Crohn n Selon la médication utilisée • Connaissance des niveaux de Rx • Complications possibles

Rheumatoid Arthritis n Mild: treated with NSAID only, no extraarticular manifestations: • +0 to +50 n Moderate: more active disease, nodules, Sed Rate < 55, anemia: • +50 to +100 n With extra-articular manifestations, second line treatment, Sed Rate > 55, marked disability: • +150 to +200 From Brackenridge, 4 th Ed

Rheumatoid Arthritis n If become disabled within 1 year of onset of disease: • 5 years survival < 55% n If extra-articular complications like pulmonary fibrosis, pericarditis, vasculitis: • 5 years survival < 60% From Brackenridge, 4 th Ed

SLE n Mild or controlled disease on steroids or Plaquenil, with no nephropathy or cerebral involvement • Within 1 year: postpone • 2 nd year: +300 • 3 rd and 4 th year: +200 • 5 th year: +100 • Thereafter: +100 to +50 From Brackenridge, 4 th Ed

Mortalité et durée de la maladie Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

Lupus et décès Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

Lupus en conclusion Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

A retenir pour Lupus Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

Sclerodermia Progressive Systemic Sclerosis n n n Localized form (morphea) STD Remission for 5 years or more : +150 Other cases: decline From Brackenridge, 4 th Ed

CREST n Age > 65: STD n Others: +50 to +150 From Brackenridge, 4 th Ed

Dermatomyositis n n n Postpone 1 year from Dx to rule out any malignancy Remission and Steroids discontinued for more than 1 year: STD Others: depend on amount of medication and organ involved From Brackenridge, 4 th Ed

Mixed Connective Tissue Disorder Overlap Syndrome n Rate as disease more closely related From Brackenridge, 4 th Ed

Undifferentiated Connective Tissue Disease n In the first year: PP • As Dx could change n After with same Dx: STD to +50

Invalidité n n n Reliée aux articulations atteintes et/ou à l’atteinte de l’état général Contrairement à la Fibromyalgie l’examen objectif est contributoire. Seule la fatigue n’est pas objectivable dans les collagénoses

Quelques pièges à éviter n Le Dx est-il sûr? • Attention LED n AAN ne suffisent pas au Dx • PAR souvent mal-diagnostiquée n n Importance du bilan et du Rhumatologue Compliance au traitement • Attention au CREST et Connectivite Mixte n n Peu invalidant en général Importance du recul • Sjögren en général pas invalidant n « quoique j’ai vu……… »

Réferences n American College of Rheumatology • http: //www. rheumatology. org/ n Emedicine • Lupus n http: //www. emedicine. com/med/topic 2228. htm • Rheumatoid Arthritis n n http: //www. emedicine. com/med/topic 2024. htm Société Canadienne d’Arthrite • http: //www. arthrite. ca/types%20 of%20 arthriti s/default. asp? s=1