LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CARCINOMA MAMMARIO E TERAPIA CHIRURGICA

LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA

CARCINOMA MAMMARIO E TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA Carcinoma mammario: neoplasia più frequente nel sesso femminile Colpisce 1 donna su 10 Opzioni chirurgiche terapeutiche: Mastectomia totale Mastectomia skin-sparing Mastectomia skin reducing Mastectomia nipple-sparing Quadrantectomia o lumpectomy + Linfoadenectomia totale o linfonodo sentinella

Esiti deturpanti Ridotta qualità di vita Importanti implicazioni psicologiche per la donna

RICOSTRUZIONE MAMMARIA Intervento chirurgico volto al ripristino della morfologia mammaria nelle donne sottoposte a mastectomia e al recupero della simmetria in termini di forma e volume Vantaggi: Migliore recupero psico-fisico miglioramento della qualità di vita Non altera la storia naturale della malattia Non modifica la sopravvivenza Non influenza il successivo percorso diagnostico di follow-up

ELEMENTI DA VALUTARE DUTANTE LA PRIMA VISITA Tipo di intervento demolitivo Qualità e quantità dei tessuti residui Età e storia clinica della paziente Condizioni generali di salute e aspettativa di vita Eventuale RT/CT successive alla mastectomia Caratteristiche della mammella Caratteristiche fisiche della paziente Eventuale pratica di sport agonistici Carcinoma primitivo e esiti pregresso intervento demolitivo Rischio di carcinoma controlaterale Volontà e aspettative della paziente

OBIETTIVI: Compenso volumetrico e del deficit tissutale Ripristino morfologico della neomammella Simmetrizzazione con la mammella sana (forma, volume, posizione del solco sottomammario)

TIMING CHIRURGICO RICOSTRUZIONE IMMEDIATA: Nello stesso tempo chirurgico della mastectomia RICOSTRUZIONE DIFFERITA: In un tempo chirurgico successivo, a stabilizzazione degli esiti cicatriziali e dei tessuti limitrofi avvenuta RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DIFFERITA: Inserimento di espansore tissutale, in attesa che la paziente si sottoponga a RT e successiva ricostruzione autologa o protesica definitiva

TECNICHE CHIRURGICHE RICOSTRUZIONE MEDIANTE IMPIEGO DI MATERIALE PROTESICO: Impiego di espansori mammari e protesi RICOSTRUZIONE AUTOLOGA: Impiego di tessuti propri della paziente: peduncolati lembi liberi

RICOSTRUZIONE CON MATERIALE PROTESICO Ripristino di forma e volume mediante posizionamento al di sotto del muscolo gran pettorale di protesi definitiva Indicazioni: Mammelle di dimensioni piccolo-medie non ptosiche Mastectomia bilaterale Alto rischio di carcinoma controlaterale Pazienti che rifiutano ricostruzione autologa Pazienti non candidate a ricostruzione autologa (scadenti condizioni generali di salute…) Controindicazioni: RT Mammelle voluminose e ptosiche Importante deficit tissutale

PROTESI DEFINITIVE: Protesi di vario materiale: Gel di silicone Olio di soia Soluzione fisiologica Solo in rari casi è possibile ricostruire immediatamente la mammella con protesi definitiva ( mammelle piccole, mastectomia skin sparing) Nella maggior parte dei casi non vi sono sufficiente cute e spazio Necessità di espansione tissutale

ESPANSORE MAMMARIO: “Palloncino” in silicone con valvola integrata o a distanza Posizionato in tasca al di sotto di muscolo gran pettorale e dentato Progressivamente gonfiato (3 -6 mesi, regime ambulatoriale) fino raggiungimento di volume desiderato della cute soprastante contestuale espansione Secondo intervento chirurgico di sostituzione dell’espansore con protesi definitiva Indicazioni: Cute insufficiente per posizionamento di protesi definitiva Necessità di preservare cute e spazio in pazienti che dovranno essere sottoposte a RT, in attesa di ricostruzione autologa (RT può peggiorare la qualità del risultato)

• I TEMPO CHIRURGICO: Posizionamento di espansore mammario al di sotto del muscolo grande pettorale • ESPANSIONE II TEMPO CHIRURGICO: Sostituzione dell’espansore con protesi definitiva

PROTESI-ESPANSORE: Protesi a doppio lume: Camera interna da gonfiare con SF tramite valvola a distanza Camera esterna in gel di silicone Compromesso tra necessità di espandere i tessuti e rifiuto della paziente di altri interventi chirurgico di sostituzione Peggiori risultati (estetici e comfort paziente) Necessita di intervento (anestesia locale) di rimozione della valvola

COMPLICANZE IMMEDIATE: ● Ematomi ● Sieromi ● Infezioni TARDIVE: ● Contrattura capsulare ● Dislocamento della protesi ● Estrusione della protesi CLASSIFICAZIONE CONTRATTURA CAPSULARE SECONDO BEKER Grado 1: Contrattura assente. Mammella di consistenza normale. Grado 2: Contrattura lieve. Le protesi si possono leggermente palpare. Grado 3: Contrattura moderata. Le protesi si possono nettamente palpare e vedere. Grado 4: Contrattura severa. Le mammelle sono dure, deformi, fredde e dolenti.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA AUTOLOGA Utilizzo di tessuto proprio della paziente riposizionato a riempire il vuoto lasciato dalla mastectomia LEMBI PEDUNCOLATI: • • Isolamento del peduncolo vascolare e sua conservazione Tunnellizzazione del lembo fino a raggiungimento della regione mammaria LEMBI LIBERI: • Interruzione del peduncolo vascolare • Spostamento del lembo in regione mammaria • Anastomosi microchirurgica ai vasi riceventi • Lembo TRAM peduncolato • TRAM microchirurgico • Lembo di Latissimus Dorsi • DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery • Lembo toraco-epigastrico Perforator) • SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) • SGAP-IGAP (Superior- Inferior gluteal artery perforator) • TUG (transverse upper gracilis

INDICAZIONI: Consente la ricostruzione di tutte le tipologie di mammella Aspetto più naturale rispetto alla ricostruzione protesica Risultato estetico e funzionale stabile nel tempo Segue variazioni ponderali della paziente Indicato anche su tessuti già radiotrattati LIMITI: Compliance della paziente Tempo chirurgico più lungo Decorso postoperatorio più impegnativo per la paziente Cicatrici e potenziali deficit funzionali a livello della sede di prelievo CONTROINDICAZIONI: Forti fumatrici Pregressi interventi a livello del sito donatore

RICOSTRUZIONE AUTOLOGA LEMBI PEDUNCOLATI

LEMBO TORACO-EPIGASTRICO Indicazioni: Deficit cutaneo Per deficit di volume necessita di protesi Lembo fascio-cutaneo di vicinanza Vascolarizzazione assiale: perforanti dell’arteria epigastrica superiore Procedura: Allestimento del lembo al di sotto del solco sottomammario e base mediale Trasposizione del lembo in regione mammaria

LEMBO TRAM PEDUNCOLATO Lembo miocutaneo (isola cutanea regione sottombelicale + porzione variabile di muscolo retto dell’addome) Peduncolo: arteria epigastrica superiore e sue perforanti Procedura: Allestimento del lembo (cute + muscolo retto) Tunnellizzazione del lembo Posizionamento in regione mammaria Sutura parete addominale con eventuale posizionamento di rete Indebolimento parete addominale

LEMBO DI LATISSIMUS DORSI Indicato per ricostruzione di mammella piccole Lembo di trasposizione miocutaneo o solo muscolare di muscolo latissimus dorsi Peduncolo vascolare toraco-dorsale Procedura: Allestimento del lembo Isolamento del peduncolo Tunnellizzazione del lembo Posizionamento in regione mammaria

LEMBO LD + PROTESI Indicato per mammella medio-grandi, se lembo LD non fornisce sufficiente volume Posizionamento sotto al lembo di protesi definitiva o di espansore mammario (soprattutto se la paziente deve sottoporsi a RT)

RICOSTRUZIONE AUTOLOGA LEMBI MICROCHIRURGICI

LEMBI MICROCHIRURGICI ADDOMINALI Lembo TRAM: miocutaneo basato su arterie perforanti dell’arteria epigastrica profonda inferiore Lembo DIEP: cutaneoadiposo basato su arterie perforanti dell’arteria epigastrica profonda inferiore Lembo SIAE: cutaneoadiposo basato su arteria epigastrica superficiale inferiore

LEMBO TRAM MICROCHIRURGICO Differenze rispetto TRAM PEDUNCOLATO: Minor sacrificio del muscolo retto Sezione del peduncolo vascolare dell’epigastrica superiore Necessità di isolare vasi riceventi in regione mammaria (vasi toracodorsali o mammari int. ) Riposizionamento del lembo in regione mammaria Sutura microchirurgica dei vasi epigastrici superiore ai vasi riceventi Minor deficit funzionale a livello della regione addominale

LEMBO DIEP Indicato per mammelle medio grandi Possibilità di ricostruire entrambe le mammelle Più recente versione del TRAM Costituito da cute e sottocute prelevati dalla regione addominale sottombelicale Completo risparmio del muscolo retto addominale Peduncolo vascolare: perforante dell’arteria epigastrica inferiore (DIEA) e vene comitanti

SISTEMA DELLE PERFORANTI DELLA DIEA: Localizzazione e calibro estremamente variabili. 2 -8 perforanti di buon calibro (>0. 5 mm) per ogni emiaddome. Maggior densità: raggio di 8 cm attorno all’ombelico Per individuazione delle perforanti da sfruttare nell’intervento: ANGIOTC

Procedura: • Disegno preoperatorio linea inferiore: margine superiore dei peli pubici linea laterale: sulla piega inguinale verso le spine iliache anterosuperiori; linea superiore: sopra l'ombelico • Scollamento dalla punta del lembo fino al margine laterale del m. retto poi individuazione delle perforanti. • Separazione delicata della perforante dall'anello aponeurotico e incisione verticale progressiva. Isolamento della perforante fino sua origine dalla DIAE, nel suo decorso sottomuscolare fino all'arcata crurale. Contemporaneo allestimento dei vasi riceventi (prima scelta vasi toracodorsali) tramite accesso in cavo ascellare Sezione del peduncolo e isolamento del lembo

Posizionamento del lembo in regione mammaria Anastomosi microchirurgica tra peduncolo del lembo e vasi riceventi Modellamento del lembo e disepidermizzazione completa se lembo buried parziale se necessaria

ULTERIORI STEP DI RICOSTRUZIONE MAMMARIA: • Adeguamento mammella controlaterale per residua asimmetria di forma e volume tra le mammelle dopo la ricostruzione • Ricostruzione del complesso areola capezzolo

ADEGUAMENTO CONTROLATERALE Mammella controlaterale ipertrofica: MASTOPLASTICA RIDUTTIVA Mammella controlaterale ptosica: MASTOPESSI Mammella controlaterale ipotrofica: MASTOPLASTICA ADDITIVA

PIANIFICAZIONE INTERVENTO LOCALIZZAZIONE CAC: Posizione del capezzolo • 1 -2 cm sotto il punto di mezzo del braccio • Proiezione anteriore del solco inframammario • 20 -24 cm dalla clavicola • 10 -15 cm dalla linea mediana Neoareola • 38 -45 mm di diametro Obiettivo fondamentale: preservare vascolarizzazione CAC

VASCOLARIZZAZIONE Faccia ghiandolare anteriore: A. Mammaria esterna A. mammaria interna Faccia ghiandolare posteriore: rami perforanti delle arterie intercostali. Plesso sottodermico: assicura la vascolarizzazione della cute mammaria in modo indipendente, Contrae anastomosi con i due peduncoli principali tramite rami perforanti e con i rami cutanei della arterie acromiotoracica, sottoscapolare e scapolare inferiore. Plesso ghiandolare: costituito dal peduncolo supero-esterno e dal peduncolo interno Peduncolo superoesterno: Arteria mammaria esterna (ramo dell’arteria toracica laterale) + due rami ghiandolari (rami dell’arteria toracodorsale) Origina della porzione ascellare della ghiandola, decorre obliquamente verso il basso in posizione superficiale e piega medialmente verso l’areola per anastomizzarsi con rami omologhi dell’arteria mammaria interna. Peduncolo interno: grossi rami dell’arteria mammaria interna (ramo dell’ arteria succlavia) L’arteria toracica o mammaria interna perfora il 3 - spazio intercostale e prosegue con decorso quasi orizzontale, dando origine a perforanti che contraggono anastomosi con il plesso sottodermico. Tale arteria si sfiocca quindi in due branche in prossimità dell’areola, per anastomizzarsi con i rami omologhi dell’arteria mammaria esterna, costituendo una rete periareolare.

Plesso retro-ghiandolare: formato da rami perforanti che si staccano dalle arterie intercostali dalla terza alla sesta costa. Il complesso areola capezzolo è irrorato dal plesso sottodermico, dai capillari perigalattofori e retrocapezzolari, dai rami radiali provenienti dal circolo anastomotico periareolare formato dall’arteria mammaria interna ed esterna, tutti anastomizzati tra loro. Nella regione areolare si identificano un plesso periareolare ben rappresentato e diffusamente distribuito ed uno più esile e superficiale definito pericapezzolare. DRENAGGIO VENOSO corrente superficiale costituita da grosse vene radiali sottodermiche a diramazione eccentrica che origina dalla regione periareolare, che defluiscono poi nel sistema venoso della regione toraco-addominale. corrente profonda costituita da rami venosi che, decorrendo nella compagine delle travate connettivali interlobari, drenano a loro volta nel sistema venoso situato nei legamenti di Cooper e nel sistema venoso preghiandolare; questo drena poi nelle vene ascellari e mammarie interne e profondamente nelle vene intercostali

Mastoplastica riduttiva classificata in base a: • scelta del peduncolo • esito cicatriziale Cicatrice: verticale a. L a T invertita Peduncolo: Superiore Inferiore Mediale Laterale Bipeduncolo verticale Bipeduncolo trasversale Attenzione torsione, compressione peduncolo nel posizionare il CAC

MASTOPESSI • Sollevamento della mammella senza riduzione di volume • Riposizionamento e modellamento del parenchima • Posizionamento del CAC • Eliminazione cute in eccesso Classificazione in base a cicatrice: • Verticale • A T invertita

nipple banking innesto a tutto spessore: piccole labbra regione inguinale cartilagine retroauricolare nipple sharing lembi locali rischio oncologico, contrazione non prevedibile (entità- direzione) possibile depigmentazione morbidità zona donatrice insulto a capezzolo controlat.

LEMBO DI BELL: Per capezzoli poco proiettati (perdita 50%) LEMBO DI SKATE: Lembo adipocutaneo verticale più due ali a spessore parziale; Innesto per l’area donatrice; Tensione linee di sutura (la nostra scelta) DOUBLE OPPOSING TAB FLAP: Lembi dermici; necessità di innesto STAR FLAP: Lembo adipocutaneo verticale più ali di cute Cicatrici oltre l’area dell’areola CV flap Fish tail flap Ricostruzione dell’AREOLA mediante tattoo

ONCOPLASTICA POST QUADRANTECTOMIA OBIETTIVO: ricreare fisiologico cono mammario riposizionare e ridurre deviazione del capezzolo dopo intervento demolitivo TECNICHE CHIRURGICHE: • Rimodellamento del residuo tessuto ghiandolare • Ripristino/aumento del volume • Centralizzazione del CAC • Mobilizzazione di lembi ghiandolari • Applicazione di tecniche di mastoplastica riduttiva

QUADRANTECTOMIA CENTRALE: Asportazione “en bloc” di CAC e parenchima sottostante mediante incisione circonferenziale peri-areolare. 2) 1) TECNICA ROUND BLOCK • Scollamento del parenchima residuo e sutura per piani con tecnica a borsa di tabacco. • Tecnica semplice e rapida ma risultati non sempre soddisfacenti (perdita proiezione della mammella) RIMODELLAMENTO SECONDO GRISOTTI • Lembo dermo-ghiandolare a peduncolo infero-laterale • Lembo curvilineo a livello del quadrante infero-mediale (dalla perdita di sostanza al solco sottomammario) disepitelizzato per tutta la sua lunghezza • Viene lasciato integro gettone di cute prossimo al difetto da colmare di ø=2. 5 -3 cm • incisione lungo il margine mediale e laterale • scollamento dalla fascia del m. pettorale • avanzamento e la rotazione in alto fino a far coincidere la neo- areola con l’apice del cono mammario

3) LEMBO DERMOGHIANDOLARE INFERIORE: • Forma a tronco di cono, asse verticale, apice corrisponde alla perdita di sostanza, base al solco sottomammmario (larga 6 -8 cm). • disepitelizzazione, eccetto area circolare di cute che va a ripristinare il CAC • Incisione dei margini mediale e laterale in profondità fino al muscolo pettorale e dei pilastri mediale e laterale lungo il solco sottomammario • Lembo avanzato verso l’alto a colmare la perdita di sostanza, i pilastri lat e med suturati centralmente per restituire la convessità ai QI

QUADRANTECTOMIA PARA-AREOLARE SUPERIORE Incisione parallela all’areola, senza superare la lunghezza della metà della circonferenza per evitare la devascolarizzazione del CAC Piccoli tumori a ridosso dell’areola Tumori localizzati superiormente al limite di 16 cm dalla fossetta giugulare

QUADRANTECTOMIE SUPERO-ESTERNE Incisione radiale rispetto al CAC, obliquamente verso la cavità ascellare (possibile prolungare l’incisione per accedere alla cavità ascellare). I tumori del QSE sono i più frequenti e la ricostruzione da risultati soddisfacenti senza l’uso di tecniche particolarmente complicate 1. Rimodellamento mediante sutura diretta dei margini senza riposizionare CAC 2. Resezione ampia e riposizionamento del CAC mediante disepitelizzazione CAC

QUADRANTECTOMIE SUPERO-INTERNE Incisione in direzione radiale eventualmente arcuata per localizzazioni molto periferiche. In rari casi, di mammelle di grandi dimensioni è possibile eseguire la sola sutura diretta con risultati morfologici accettabili Lembo a peduncolo infero-mediale: • Disepitelizzazione del CAC • Incisione dei pilastri dermoghiandolari mediale e laterale • Rotazione del lembo medialmente e superiormente per colmare la perdita di sostanza

QIE-QII: incisione a direzione radiale, leggermente a virgola a concavità superiore. Per tumori periferici in prossimità del solco sottomammario l’incisione viene effettuata lungo il solco. Forma e simmetria ottenute mediante semplice scollamento dei margini ghiandolari residui e sutura diretta.

LIPOFILLING Tecnica utilizzata in supporto a tutti i tipi di ricostruzione Indicazione: deficit localizzati di volume e proiezione Procedura: Prelievo di tessuto adiposo mediante lipoaspirazione Lavaggio e centrifugazione Infiltrazione del tessuto adiposo nelle zone interessate Limiti: A distanza di tempo, variabile perdita del volume raggiunto dopo infiltrazione