TUMORES MALIGNOS DEL PNCREAS Dr Aldo Azael Garza

TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología

CARCINOMA PANCREÁTICO conceptos n n n Tumor maligno digestivo con mayor letalidad Frecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente en hombres Casi siempre detectado en etapas avanzadas Tipo histologico mas frecuente: adenocarcinoma Origen en sistema ductal 85%-90%

Tumores Malignos del Tracto Digestivo Hospital Universitario UANL Ene ’ 00 – Jul ´ 04 n=558 23 % 22% n 11% 9% 10% 8% 7% 6% 4%

CARCINOMA PANCREÁTICO histopatologia ADENOCARCINOMA

CARCINOMA PANCREÁTICO factores de riesgo n Factores de riesgo n Pancreatitis crónica n n n Adquirida Hereditaria Otras n n Alcoholismo / tabaquismo Historia familiar n n Autoinmune Metabolicas (ej. fibrosis quistica) Dos familiares de primer grado Otros sindromes geneticos n n Sindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar

CARCINOMA PANCREÁTICO factores asociados n Asociación a diabetes mellitus Reciente diagnóstico n Aparición tardía n Pacientes sin historia familiar para diabetes n Descompensacion reciente en su control n Asociacion a depresión n Dieta n n Alta en grasas o proteinas de origen animal

CARCINOMA PANCREÁTICO cabeza 60%-70%

CARCINOMA PANCREÁTICO cuerpo 5%-10%

CARCINOMA PANCREÁTICO cola 10%-15%

CARCINOMA PANCREÁTICO cuadro clinico n Cuadro clínico Dolor persistente y progresivo en epigastrio / abdomen superior n Pérdida de peso moderada a severa (>7 -8 kg o 10% de peso corporal) n Ictericia n n Cabeza de pancreas n Dispepsia

ICTERICIA CON DILATACION DE VIAS BILIARES n= 147 Gastroint Endosc 2001. 53; 4

CARCINOMA PANCREÁTICO examen fisico n GENERAL n n CABEZA / CUELLO n n Caquexia, ictericia Ictericia escleral ABDOMEN n n n Dolor a la palpacion Masa palpable Signo de Courvoisier Ascitis Linfadenopatia n n Inguinal PIEL n n n Ictericia Prurito Huellas de rascado

TUMOR PANCREÁTICO

TUMORES PANCREÁTICOS n Sólidos n Malignos n Adenocarcinoma n Quísticos n Benignos n n Benignos Malignos

Tumores Pancreáticos solidos Adenocarcinoma 90 -95% Tumores Neuroendocrinos 5%

TUMORES PANCREÁTICOS n Sólidos n Malignos n n n Adenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos Benignos n Adenomas n Quísticos n Benignos n Malignos

TUMORES PANCREÁTICOS quisticos

“TUMORES” PANCREÁTICOS quisticos

LESIONES QUISTICAS DEL PÁNCREAS n NO NEOPLASICAS n n Pseudoquistes pancreaticos NEOPLASICAS n Cistadenomas n Serosos n Mucinosos

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS n CISTADENOMAS SEROSOS n n n n Benignos puros Microquisticos, contenido seroso Segundo quistico en frecuencia Cicatriz o calcificacion central Cuerpo / cola de pancreas 50%70% Mujeres (80%) Edad promedio 60 años Pueden vigilarse si no dan sintomas

ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES PANCREÁTICAS lesiones quísticas del páncreas CISTADENOMA SEROSO

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS n CISTADENOMAS MUCINOSOS n n n n Quistico mas frecuente 40%-50% Contenido mucinoso Medianos a grandes Mas frecuentes en cuerpo / cola de pancreas (66%) Riesgo de malignidad proporcional a dimensiones Mas frecuentes en mujeres (>85%) Edad promedio 55 años Malignizacion: CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS n TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL n n n Premalignos Medianos a grandes En aumento Relacion hombre: mujer 1: 1 Edad promedio 65 años Sintomaticos 75%

TUMORES PANCREÁTICOS n Sólidos n Malignos n n n Adenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos n Quísticos n Benignos n n Malignos n Benignos n Adenomas n Cistadenoma Seroso Pseudoquistes Cistadenocarcinoma Mucinoso Neoplasia mucinosa papilar intraductal Benignos de Potencial Maligno n Cistadenoma Mucinoso

TUMORES DEL PÁNCREAS diagnostico n Sospecha clinica n n Edad Sintomas Ictericia Estudio de imagen n Ictericia n n No ictericia n n Ecografia de abdomen superior Tomografia Computarizada de Abdomen Laboratorios n n Diabetes Hipoalbuminemia Alteracion en pruebas de funcion hepatica Marcadores tumorales n CA 19 -9

TUMORES DEL PÁNCREAS diagnostico TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA POR AGUJA FINA

EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICO n Detección de lesiones pancreáticas n n n EUS TAC 90 -99% 57 -90% Diagnóstico por EUS n n n Sensibilidad (lesiones malignas) Especificidad (lesiones benignas) Exactitud 94% 71% 92% Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2002

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO lesiones del páncreas n n Solido vs quistico Diagnostico diferencial entre lesiones quisticas n n Morfologia Aspiracion de lesion n n Citologia Analisis del liquido

CARCINOMA PANCREÁTICO estadificacion n Estadio T n T 1 T 2 T 3 n T 4 n n n Estadio N n n n Localizado a pancreas <2 cm Localizado a pancreas > 2 cm Extension extrapancreatica sin invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior Invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior N 0 N 1 Sin metastasis ganglionares Con metastasis ganglionares Estadio M n n M 0 M 1 Sin metastasis a distancia Con metastasis a distancia

ICTERICIA OBSTRUCTIVA cancer de pancreas n Limitaciones de CPRE n n Visualiza solo conductos (no parenquima) Baja sensibilidad Dx para cancer Informacion incompleta en estadificacion de cancer Obliga a drenaje biliar debido a instrumentacion

CARCINOMA PANCREÁTICO resumen n Diagnóstico n n n Masa pancreática n Tomografía computarizada n Ultrasonido endoscópico n Obstruccón ductal por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica n Ocasionalmente visualizada en ecografía de abdomen superior Obtención de material para estudio microscópico n Biopsia por punción con aguja fina n Guiada po TAC n Guiada por ultrasonido endoscópico Marcador tumoral n Antígeno Ca 19 -9

TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS tratamiento PANCREATODUODENECTOMIA (PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)

CARCINOMA PANCREÁTICO n Tratamiento n n Resección es único método con esperanza de curación Ca cabeza de páncreas n n Ca cuerpo o cola n n n Pancreatectomía distal Diagnostico histopatologico pre- o transoperatorio Frecuentemente irresecables al momento de la cirugía, especialmente si sólo estadificados por TAC n n n Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple) Invasión arterial o venosa Metástasis peritoneales o superficie hepática Quimioterapia y radiacion n Efectividad minima en pronostico Gemcitabina y radiacion Incremento modesto en calidad de vida

CARCINOMA PANCREÁTICO n Pronóstico muy pobre n n Sobrevida promedio 4 -6 meses Cirugía de Whipple n n Sobrevida global a 5 años Bordes libres y ganglios negativos n n n 3% 25% Stephens J et al. Am J Surg 1997 Mortalidad de la cirugía de Whipple 4%-50% Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS n EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO) n Menos agresivos clinicamente n n n n n Menos sintomas generales Diseminacion por invasion local Menos metastasis a distancia Mejor pronostico En promedio mas grandes Mas frecuentes en mujeres Edad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de pancreas Mayor posibilidad de reseccion

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