Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson Dr ssa

Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson Dr. ssa S. Nassetti UOC Neurologia Ospedale Bellaria

FARMACOTERAPIA PROCEDURE CHIRURGICHE LESIONI DEEP BRAIN STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Profonda )

Tutti i pazienti in fase avanzata di malattia possono sottoporsi con vantaggio all’impianto di neurostimolatori subtalamici (DBS) ? NO, solo una parte

CHI? Il processo di selezione deve consentirci di individuare il candidato che: • otterrà un beneficio significativo • manterrà tale beneficio nel tempo • sia in grado, dal punto di vista fisico, emozionale e cognitivo, di tollerare tutti gli aspetti della procedura

1) Grado di beneficio: chi può ottenere un miglioramento con la DBS ? Chi ha la Malattia di Parkinson e non una Sindrome Parkinsoniana: la distinzione è possibile in base ad una accurata diagnosi differenziale e dopo almeno 5 anni di durata di malattia

Quanti hanno la Malattia di Parkinson ? •

Criteri di selezione: grado di beneficio “L’effetto sintomatico della DBS è pari a quello della L-dopa a dose massimale” Verificare che il paziente sia dopa-responsive

Criteri predittivi: risposta alla dopa 1) anamnestico : andamento giornaliero 2) test alla dopa (al mattino) Sospensione di almeno 12 ore per la Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti 1° Visita in OFF con Video Assunzione di una dose “sbloccante”di Dopa (*) 2° Visita in ON con Video

Dose di dopa per il test Dose “sbloccante” assunta abitualmente al mattino + dose equivalente di Dopaminoagonisti e Entacapone + 25 %

Timed tests 1) tapping test: – 2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da colpire alternativamente con la mano per 20 secondi – 2 prove per lato (media del numero di battute) 2) walking test – camminare più velocemente possibile per 7 metri A/R – si valuta il tempo e il n° di passi (Val max) – si annota il freezing

Criteri predittivi: risposta alla dopa 2) test alla dopa Si valuta: valore assoluto dei vari test in OFF e ON e il miglioramento % nel passaggio da OFF a ON Si considera dopa-responder chi ha un miglioramento del 30 -40%

Altri criteri predittivi Età: pazienti più giovani – risposta alla dopa più brillante –probabilmente il deficit dopaminergico è più localizzato alla sola via nigrostriatale

Capacità di tollerare la procedura Ø In grado di sopportare “fisicamente” lo stress chirurgico e la fase prolungata di sospensione farmacologica (esclusi pz con malattie cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi) Ø Emotivamente stabili (depressione attiva e altri disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia) Ø Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la collaborazione necessaria

Altri elementi rilevanti Ø Supporto fisico e psicologico per la gestione post-operatoria e per affrontare i cambiamenti fisici ed emotivi che la DBS comporta (care giver) Ø Aspettative realistiche

Quando ?

DBS a scopo preventivo ? Ø E’ razionale trattare il paziente in una fase di sufficiente compenso terapeutico per evitare la comparsa di complicanze ? Ø In realtà non possiamo prevedere l’esatta evoluzione Ø Non aspettare che il PD porti ad una perdita dell’autonomia, del lavoro, della “validità” sociale e ad una severa debilitazione fisica

A quale stadio di malattia ? Presenza di blocchi/Off + discinesie invalidanti per molte ore al giorno (5 o più), non correggibili con la terapia

A quale stadio di malattia ? Disabilità motoria severa: un buon risultato consiste nel poter fare cose che prima dell’intervento non erano possibili (gravità di malattia) Rapporto rischio/beneficio: non posso rischiare un’emorragia cerebrale per un piccolo miglioramento.

Disabilità (in Off): Tremore ampio, costante, interferisce con il movimento (non riesce a mangiare o a vestirsi, etc. ) UPDRS II: 1. 2. 3. 4. 5. 16. Tremore 0 Assente 1 Lieve e raramente presente 2 Moderato, disturba il paziente 3 Severo, interferisce con molte attività 4 Marcato, interferisce con la maggior parte delle attività

Disabilità (in Off): UPDRS III: 1. 2. 3. 20. Tremore a riposo 0 Assente 1 Lieve e solo raramente presente 2 Di ampiezza lieve e persistente. Oppure di ampiezza moderata ma presente solo saltuariamente 3 Di ampiezza moderata e presente per la maggior parte del tempo

Criteri di Selezione Assenza di deficit cognitivi importanti (valutazione neuropsicologica) mettono in dubbio la diagnosi (LBD) compromettono la collaborazione possono peggiorare dopo la chirurgia

Criteri di Selezione Assenza di depressione severa e/o psicosi (tranne episodi legati ai farmaci dopaminergici, regrediti con la riduzione degli stessi o con brevi terapie con neurolettici atipici)

Criteri di Selezione Assenza di lesioni significative e/o atrofia alla RMN cerebrale diagnosi differenziale rischi intraoperatori (emorragia) conseguenze postoperatorie (cognitive, controllo urinario, freezing)

Criteri di Selezione Scarsa Autonomia II; Schwab&England) Scarsa Qualità di vita (SF 36; PDQ 39) Buone condizioni generali Forte motivazione personale Care giver (UPDRS

FARMACOTERAPIA PROCEDURE CHIRURGICHE LESIONI DEEP BRAIN STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Profonda ) MOTOR CORTEX STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Extradurale)

Perché stimolare la motor cortex nel Parkinson ?

Studi di neuroimmagine (f. MRI, PET) hanno dimostrato una iperattivazione bilaterale della corteccia motoria primaria in fase Off (Catalan et al. 1999, Haslinger et al. , 2001; Sabatini et al. , 2000; Samuel et al. , 1997; Thobois et al. , 2000). Normali Parkinson PET: Catalan et al. 1999

DBS o MCS ? PDQ 39 32% 54%

Criteri di inclusione alla MCS Ø Stesso profilo Neurologico della DBS (PD idiopatico, dopa-responder, malattia grave e disabilitante) Ø Età < 75 Ø Non controindicata in pazienti depressi, pregresse psicosi o con iniziali disturbi cognitivi Ø Non controindicata in caso di moderata atrofia cerebrale o segni di sofferenza vascolare Ø Non controindicata in pazienti poco collaboranti (anestesia generale)

Conclusioni MCS moderatamente efficace Ø Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS Ø Tecnica con probabili potenzialità ancora inespresse (parametri di stimolazione, target, impianto bilaterale, etc) Ø Da riservare a pz che non rispondono ai criteri di inclusione per DBS (età, rischio operatorio, scarsa collaborazione, etc. )

Terapia infusionale APOMORFINA s. c. Pazienti con Malattia di Parkinson Rispondente alla L-Dopa Presenza di fluttuazioni motorie e/o discinesie

Criteri di esclusione Problemi cognitivi Ipotensione ortostatica sintomatica Grave insufficienza epatica e renale Storia di psicosi da dopamino-agonisti

Terapia infusionale Duodopa (gel per somministrazione intestinale continua), si somministra con una pompa portatile direttamente nel duodeno tramite un sondino permanente attraverso gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)