PATOLOGI ANATOMI PADA SISTEM RESPIRASI Dr YENITA M

PATOLOGI ANATOMI PADA SISTEM RESPIRASI Dr. YENITA, M. BIOMED, Sp. PA 1

TRAKTUS RESPIRATORIUS • ATAS: hidung, sinus nasal, faring, laring Kelainan: kongenital, radang, tumor • BAWAH: paru Kelainan: kongenital, radang, tumor 2

Tumor Traktus Respiratorius Atas • • Jinak - Epitel: papilloma - Jar. Penyambung: hemangioma, angiofibroma Ganas - terutama: SCC, sering di laring - KNF - Adeno ca 3

Karsinoma laring • • • 2% dari keseluruhan kanker ♂ : ♀ = 7 : 1 > 40 th rokok, alkohol, asbestos 95% jenis SCC 4

A. Karsinoma laring. Lesi yang besar, ulserasi, fungating melibatkan pita suara dan sinus piriformis. B, Histologi: SCC laring. 5

Diagrammatic comparison of a benign papilloma and an exophytic carcinoma of the larynx to highlight their quite different appearances. 6

Karsinoma Nasofaring (KNF) 7

KNF • KNF unik: - etiologi - distribusi endemik - etnik & daerah resiko penyakit insiden yang berbeda secara geografis & etnik berhubungan dengan EBV 8

KNF • Global, tahun 2000: 65. 000 kasus baru & 38. 000 † • Insiden jarang di beberapa negara: Amerika 1 -2 kasus/ 100. 000 ♂ & 0, 4 kasus/100. 00 ♀ • Insiden tinggi pada kelompok etnik tertentu • Insiden tertinggi: Cina bagian Selatan > 50/100. 000 9

10

• Indonesia (2003): KNF urutan 1 dari semua tumor ganas primer pada ♂, urutan 8 pada ♀ • Data Lab PA FKUA, RSUP Dr. M. Djamil, RSAM 2006 -2008: 45 kasus KNF di wilayah propinsi Sumbar • ♂>♀ • Semua umur, puncak umur 40 -60 tahun • Tidak ada gejala spesifik • > 70% kasus: limfadenopati servikal 11

Klasifikasi Karsinoma Nasofaring WHO-1 : Keratinizing Squamous Cell Carcinoma 12

WHO-2 : Nonkeratinizing Carcinoma 13

WHO-3 : Undifferentiated Carcinoma 14

15

• Faktor etiologi utama: - infeksi EBV - kerentanan genetik - lingkungan 16

17

PARU 18

19

Tumor Paru • • • Benign Malignant 90 -95%: carsinoma 5%: carcinoid 2 -5%: mesenchym dan neoplasma lainnya Kanker terbanyak dan termasuk yg paling mematikan • Pada ♂ : 85 -90% berhubungan dg merokok (♀ 47%) • Insiden: usia 40 -70 th, puncak 50 -60 th 20

Etiologi dan Patogenesis • Akumulasi abnormalitas genetik: Epitel bronkhus normal neoplasma A. Merokok – Merokok kanker paru • Jumlah rokok/hari • Cara merokok inhalasi • Lamanya merokok • Terjadi perubahan histologik epitel yang melapisi trakt. respirasi pada perokok (Pada SCC: Sq metap sq displ ca in situ ca invasive) • > 1200 substansi dlm asap rokok potensial karsinogen (polyciclic aromatic hydrocarbon (benzopyrene) inisiator; derivat phenol promotor; zat radio aktif lain (polonium 210, carbon 14, potasium-40): kontaminant (arsen, nikel) 21

B. Industri – Radiasi ionisasi dosis tinggi – Uranium non smoker 4 x smoker 10 x – Asbestos (masa laten 10 -30 tahun) non smoker 5 x smoker 50 -90 x C. Polusi udara – Polutant atmosfer – Radon dosis tinggi tambang dosis rendah indoor exposure 22

23

D. Molecular genetics • Paparan terhadap agen tsb perubahan genetik pada sel-sel paru akumulasi fenotip neoplastik • Onkogen: - c-MYC small cell - K-RAS non small cell late - EGFR - HER-2/neu • Gen supresor tumor - mutasi p 53 small/non small cell - mutasi RB small cell - mutasi p 16 non small cell - multiple loci pada kromosom 3 p early 24

E. Predisposisi genetik – Polimorfisme pada cytochrome P-450 gene CYP 1 A 1 F. Lesi prekursor 1. squamous dysplasia & ca in situ 2. atypical adenomatous hyperplasia 3. diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia 25

Manifestasi Klinis • Batuk (80% kasus): infeksi distal sal nafas tersumbat oleh tumor • Hemoptisis (70% kasus): ulserasi tumor pada bronkhus • Sesak nafas (60% kasus): ekstensi lokal tumor • Nyeri dada (40% kasus): mengenai pleura & dinding dada • Wheezing (15% kasus): penyempitan sal nafas 26

27

Klasifikasi Penting pengobatan dasar penelitian epidemiologi dan biologi Secara garis besar 1. 2. 3. 4. Squamous cell carcinoma (25% - 40%) Adenocarcinoma (25% - 40%) Small cell carcinoma (20% - 25%) Large cell carcinoma (10% - 15%) 28

29

• Dalam 2 dekade terakhir insiden Adeno Ca ↑ perubahan tipe cigaret (filter tips, kadar tar dan nikotin ↓ perokok menghirup lebih dalam saluran nafas &sel-sel respirasi bag. perifer • Secara Klinis: 1. Small cell ca - sering bermetastasis - High initial respons to chemotherapy 2. Non small cell ca - jarang bermetastasis - kurang respon terhadap kemoterapi 30

Morfologi • Sekitar hilus • ¾ lesi bronkhus 1 -2 -3 • Adeno ca bronkhiolus terminalis / epitel alveoli • SCC: mulai sebagai daerah displasia insitu selang beberapa waktu penebalan mukosa daerah kecil (<1 cm 2) erosi epitel / massa tak teratur menjadi massa intra luminal 31

Lesi prekursor SCC 32

• SCC Bisa menembus dinding bronkhus menginfiltrasi sepanjang jar. peribronkhial carina / mediastinum Massa tumor: - putih abu-abu - padat / keras Bisa ada perdarahan/nekrosis (putih kekuningan & lunak) Kadang – kadang cavitasi 33

34

• Erosi epitel pemeriksaan sitologi – sputum – broncho alveolar lavage fluid – FNAB • Penyebaran tumor - lokal - jauh: melalui jalur limfogen / hematogen 35

36

• Kanker paru menyebar luas ke seluruh tubuh dalam stadium dini kecuali SCC. • Sering gejala metastasis merupakan manifestasi klinis pertama. • Lokasi metastasis : - Adrenal: (50%) - Hati : ( 30 -50%) - Otak : (20%) - Tulang : (20%) 37

SQUAMOUS CELL CARCINOMA • >> ♂, merokok • Cendrung: centrally in major bronchi • Histologi – Karakteristik Keratinisasi dan / atau Jembatan Interseluler – Keratinisasi: horn pearl / Individual cell – Well, moderate, poorly differentiated • Mutasi gen p 53, Rb, • CDK inhibitor P 16, tidak aktif 65% tumor • Overekspresi EGFR, tapi jarang mutasi 80% • Overeksprasi HER 2/ neu 30 % 38

Squamous Cell Carcinoma 39

ADENOCARCINOMA • • Lesi di perifer, smaller >>♀, nonsmoker Well diff, glandular, papillary, solid + musin sedikit 80% mengandung musin Tumbuh lambat (dibanding SCC) Metastasis cepat, luas Daerah sikatriks Dibanding SCC / small cell (98%) lebih sedikit berhub dgn merokok • Mutasi K-RAS mutasi • Inaktivasi dan mutasi p 53, RB, p 16 40

VARIAN BRONCHIOLOALVEOLAR CARCINOMA • Terminal daerah bronkhioloalveolar • 1%-9% dari kanker paru • Perifer lebih sering multipel nodule, menyatu menyerupai konsolidasi pnemonia • mucinous / gray translucent / solid putih abu-abu • Ok tumor tidak melibatkan bronkhus utama, atelektasis dan emfisema jarang 41

• Histologis : Cara Tumbuh “Lepidic” , butterflies sitting on a fence tumbuh tanpa mendestruksi struktur alveolar • Subtipe non mucinous : sel epitel columnar / cuboidal, jarang menyebar terapi operasi • Subtipe mucinous sel epitel torak tinggi dengan musin sitoplasmik dan intra-alveolar, tumbuh sepanjang septa alveolar, menyebar sukar operasi • Adeno ca bisa berasal dari atypical adenomatous hyperplasia bronchioloalveolar carcinoma 42

43

Adenocarcinoma 44

Bronchioloalveolar carcinoma 45

Bronchioloalveolar carinoma, mucinous 46

SMALL CELL CARSINOMA • • • Highly malignant, high grade Paling agresif dari semua kanker paru Metastasis luas ≠ Surgery Hubungan erat merokok / 1% non smoker Bronkhus utama/perifer Mutasi p 53 (50%-80%) dan RB (80%-100%) BCL 2 ↑ (anti-apoptotic gene) BAX ↓ (pro-apoptotic gene) 47

MIKROSKOPIK: • Sel kecil, sitoplasma sedikit, batas sel tidak tegas, bentuk sel bulat, oval, spindle, kromatin inti bergranul halus (salt and pepper pattern) • Nukleoli tidak ada / tidak banyak • Nuclear molding • Ukuran sel < small resting lymphocyte • Gland / squamous (-) • Necrosis (+) Diduga berasal dari neuroendocrin progenitor cells (neuro endocrin marker positive, seperti: chromogranin, synaptophysin) 48

49

50

Small-cell lung carcinoma. A, Nests and cords of round to polygonal cells with scant cytoplasm, granular chromatin, and inconspicuous nucleoli. Note mitotic figure in center. B, Cytologic preparation from a case of small-cell carcinoma demonstrating "nuclear molding" of adjacent cells (arrows). This is a useful 51 feature in bronchioloalveolar lavage samples or fine-needle aspiration specimens for diagnosing small-cell carcinoma.

LARGE CELL CARCINOMA • Undifferentiated • Sel dg inti besar, nukleoli nyata, sitoplasma sedang 52

53

• Combined ca + 10% dr semua ca paru: kombinasi 2/> dr tipe di atas 54

55

CARCINOID TUMOR • • 1% - 5% dr keseluruhan tumor paru Usia < 40 th, ♂ ≈♀, 20% - 40% pasien: nonsmoker Low grade malignant epithelial neoplasm: - typical: mitosis < 2 / mm², nekrosis (-) - atypical: mitosis 2 -10 / mm², nekrosis (+) 56

A, Bronchial carcinoid growing as a spherical, pale mass (arrow) protruding into the lumen of the bronchus. B, Histologic appearance of bronchial carcinoid, demonstrating small, rounded, uniform cells. 57

TUMOR METASTASIS Numerous metastases from a renal cell carcinoma 58

MALIGNANT MESOTHELIOMA • • Asal : pleura viseral / parietal Asbestos Periode laten 25 – 45 tahun Lesi yg difus, meluas pada rongga pleura, efusi pleura ekstensif Campuran 2 tipe sel: sel epitel & sel stroma Epithelioid type & sarcomatoid type Epithelioid mesothelioma dd/ adeno ca paru Gold standard of diagnosis: electron microscopy 59

Ultrastructural features of pulmonary adenocarcinoma (A), characterized by short, plump microvilli, contrasted with those of mesothelioma (B), in which microvilli are 60 numerous, long, and slender

Malignant mesothelioma. Note thick, firm, white pleural tumor tissue that ensheathes this bisected lung. 61

A, Malignant mesothelioma, epithelial type. B, Malignant mesothelioma, mixed type, stained for calretinin (immunoper-oxidase method). The epithelial component is strongly positive (dark brown), while the sarcomatoid 62 component is less so.

• Gejala klinis: - nyeri dada - sesak nafas - efusi pleura berulang 63

64

65