Cncer de mama Generalidades Dra Cindy Aide Njera

Cáncer de mama Generalidades Dra. Cindy Aideé Nájera Muñoz Residente de 2° año de Ginecología Oncológica Asesor: Dr. Rafael Vázquez Romo Revisora: Dra. Jessica Elizabeth Salazar Campos

Temario Historia Embriología Anatomía Epidemiología Fisiopatología Factores de riesgo Factores protectores Genética Histopatología Biología molecular Modelos predictivos Tamizaje Cuadro clínico Diagnóstico Etapificación Factores pronósticos Seguimiento Supervivencia

Historia Descripción más antigua en Egipto 1600 a. c. en los papiros de Edwin Smith y George Ebers, sin cura 460 a. c. Hipócrates enfermedad humoral, karkinos (griego, cangrejo) 200 a. c. Galen algunos más peligrosos que otros, sugiere tratamiento médico Siglo XVII y XVIII Siglo XIX y XX • 1713 Bernardino Ramazzini alta frecuencia en las monjas • 1757 Henri Le Dran extirpación qx y Claude-Nicolas Le Cat único tx • 1882 William Halsted Cx radical “Gold Standard” • 1976 Fisher CC seguida de Rt y/o Qt • 1990 Ganglio Centinela • 1995 Ht, terapias biológicas, BRCA 1 y 2 • 2000 Perfil molecular Lugones Botell, M. (2009) Aspectos históricos y culturales sobre el cáncer de Mama. Revista Cubana de Medicina General Integral, 25(3): 160 -166 Ananya Mandal, MD (2013) History of Breast Cancer. The News-Medical. net

Embriología Formarán Bandas de conductos ectodermo lactíferos y los acinos 16 a 24 yemas de células ectodérmicas Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

Anatomía Forma: cónica o hemisférica o péndula Diámetro: 10 -12 cm Espesor: 5 -7 cm Peso: 125 -225 grs Lactancia: 500 gr ó mas Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Localizada sobre la fascia superficial de la pared anterior del tórax 2/3 x delante del pectoral mayor 1/3 por delante del serrato anterior Oblicuo externo Parte de la vaina del recto Cola de Spence 95% de las mujeres Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

LIMITES ANATÓMICOS LIMITES QUIRURGICOS Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8 Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Fascia superficial y profunda Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

Fascia clavipectoral Vena cefálica Arteria toracoacromial Vena toraco acromial Nervio pectoral Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

BOLSA SEROSA SUBMAMARIA LIGAMENTOS DE COOPER Entre la fascia superficial y profunda Rico en linfáticos Tejido laxo Contribuye a movilidad Interdigitaciones entre el parénquima de la mama Desde la capa profunda de la fascia del pectoral hasta dermis (fascia superficial) Sosten a la mama Moore, K. L. (2007). Anatomía con orientación clínica. Cd. De México: Editorial Médica Panamericana

PARENQUIMA MAMARIO CONDUCTO GALACTOFORO 15 – 20 lóbulos Pezón Dilatación fusiforme Lobulillos Seno galactóforo Acinos Diámetro 2 - 4 mm Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

Arterias Rama pectoral de la arteria toraco acromial Arteria axilar Arteria mamaria interna 60% Arterias perforantes intercostales anteriores Arteria torácica lateral 30% Ramas de las intercostales Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Sabel, M. S. (2009), Surgical Foundations: Essentials of the Breast Surgery. Philadelphia, PA, EUA: MOSBY ELSEVIER

Venas • Axilar ramas pectorales • Mamaria interna perforantes (la mayor parte) • 3 -5° intercostales • Se comunican posteriormente con el sistema venoso vertebral (ácigos, hemiácigos y VCS) Metástasis pulmonares Metástasis SNC y hueso Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

Drenaje linfático Vasos que se originan en los espacios interlobulillares y a lo largo de los conductos galactóforos Vasos que drenan el tejido glandular y la piel Plexo subareolar de Sappey Plexo sobre la superficie profunda de la mama Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Drenaje linfático (axilar y torácico interno) Axilar ó lateral (4 -6) Mamario externo (4 -5) Escapular (6 -7) Central (3 -4) Subclaviculares (6 -12) Interpectorales (1 -4) Paraesternales o torácicos internos (8. 5) Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

Niveles axilares NIVEL 1 (Lateral) Mamaria externa, grupo axilar y escapular NIVEL 2 (Debajo) Central NIVEL 3 (Medial) Apical, infraclavicular Skandalakis, J. E. (2009). Skandalakis' Surgical Anatomy and Technique. DOI: 10. 1007/978 -0 -387 -09515 -8

SENSORIAL Inervación N. mediales supraclavicular es Medial Lateral Superio r N. intermedios supraclavicular es N. laterales supraclavicular es Ramas cutáneas de N. intercostales Ramas cutánea ant. de N. intercostales Macea, J. R. et al (2006). Anatomy of tha thoracic wall, axilla and breast. International Journal of Morphology, 24(4): 691 -704

Inervación TORÁCICO LARGO C 5, C 6 y C 7 Escapula alada INTERCOSTOBRAQUIAL Origen de 2° nervio intercostal Hipoestesia de la piel de la axila y cara medial del brazo TORACODORSAL C 6, C 7 y C 8 Debilidad del músculo dorsal ancho Macea, J. R. et al (2006). Anatomy of tha thoracic wall, axilla and breast. International Journal of Morphology, 24(4): 691 -704 Moore, K. L. (2007). Anatomía con orientación clínica. Cd. De México: Editorial Médica Panamericana

Axila Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Epidemiología Incidencia: 1 671 149 • 25. 1% Mortalidad: 521 907 • 14. 7% Prevalencia: 232 108 6 • 36. 3% GLOBOCAN, 2012

Incidencia: 20 444 • 24. 8% Mortalidad: 5680 • 14. 2% Prevalencia: 75 529 • 34. 3% GLOBOCAN, 2012

• Incidencia 2016 ▫ 617 casos Etapas clínicas 180 160 IIA, 156 140 IV, 122 120 I, 101 100 IIIA, 84 80 IIB, 64 60 40 IIIB, 32 0, 22 20 IIIC, 36 0 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV EC Tumores Mamarios, 2016

Tumores Mamarios, 2016

Edad en años 200 180 166 160 175 140 125 120 100 80 71 60 43 40 20 21 16 0 80 -89 70 -79 60 -69 50 -59 40 -49 30 -39 20 -29 Edad en años Tumores Mamarios, 2016

Fisiopatología Hiperplasia lobulillar atípica Unidad ducto-lobulillar normal Carcinoma lobulillar in situ Lóbulo con microcalcificaciones Cáncer invasor Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal in situ Hiperplasia ductal usual Allred, D. C. (2008). Ductal Carcinoma In situ and the Emergence of Diversity during Breast Cancer Evolution. Clinical Cancer Research, 14(2): 370 -378

Factores de riesgo Biológicos: • Sexo: femenino • Envejecimiento: a mas edad, mayor riesgo • APP / AHF • HDA, imagen radial, CLIS • Menarca temprana, menopausia tardía • Densidad mamaria • BRCA 1 /2 Iatrógenos o ambientales: • Radiaciones ionizantes (tórax) Reproductivos: • Nuligesta • Primer embarazo después de los 30 años • TRH >5 años Estilo de vida: • • • CHO´S Grasas Obsesidad Sedentarismo Alcohol >15 g/día • Tabaquismo Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Edad RR>10 Cáncer de mama contralateral >4 Patología benigna previa 45 Menarca temprana 3/ 1 er emb a término a los 40 años 3/ Radiación 3 Historia familiar ≥ 2 Menopausia tardía 2 /DEB durante embarazo 2 Dieta rica en grasas 1. 5 Ingesta de alcohol 1 -3 TRH 1. 35 / ACO 1. 24 Mc. Pherson, M. (2000). ABC of Breast Diseases. Breast cancer—epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ (21): 624 - 628

Rojas, K. (2016) Breast cancer epidemiology and risk factors. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 59(4): 651– 672 De. Santis, C. E. (2016) Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women. CA CANCER J CLIN 66(1): 31– 42

Incidencia: mayor en la raza blanca Antes de los 40: Afroamericanas Mortalidad: mayor en Afro-americanas Dx EC I (37% vs 50. 8%) Rojas, K. (2016) Breast cancer epidemiology and risk factors. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 59(4): 651– 672 De. Santis, C. E. (2016) Breast cancer statistics, 2015: Convergence of incidence rates between black and white women. CA CANCER J CLIN 66(1): 31– 42

TRH Antes y 3 años después Mc. Pherson, M. (2000). ABC of Breast Diseases. Breast cancer—epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ (21): 624 - 628

NO PROLIFERATIVAS • • • Quistes simples Cambios apocrinos Calcificaciones Ectasia ductal RR: 0 LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA • • • HDU Fibroadenoma complejo Adenosis esclerosante Cicatriz radial RR: 1. 5 LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA • HDU C/ATIPIA • HL C/ATIPIA • RR: 4 -5 IN SITU • CA DUCTAL INSITU • CA LOBULILLAR IN SITU • RR: 8 -10 Dupont, W. D. , Page D. L. (1985) Risk factors for breast cáncer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 312(3): 146 -151

ALTA DENSIDAD • RR: 4 -6 ACTIVIDAD FÍSICA • Disminuye el riesgo de cáncer de mama mediante la reducción de la densidad mamaria MUJERES CON ALTO RIESGO • Actividad física más intensa reducción de la densidad en comparación con las mujeres en situación de riesgo inferior Trinh et al. (2015) Background risk of breast cancer and the association between physical activity and mammographic density. Breast Cancer Research 17: 50

NO hubo asociación significativa entre las usuarias de anticonceptivos hormonales Efecto borderline en los inyectables/ transdérmicos comparado con las que nunca utilizaron AH Amadou, A. (2013) Hormonal therapy and risk of breast cancer in Mexican women. PLo. S ONE 8 (11)

Amadou, A. (2013) Hormonal therapy and risk of breast cancer in Mexican women. PLo. S ONE 8 (11)

Genéticos 5 -10% de los cánceres de mama Datos clínicos que sugieren enfermedad hereditaria: Edad temprana Bilateralidad Pariente masculino afectado Granados, Arrieta, Hinojosa. (2016) Tratamiento del cáncer. Oncología médica, quirúrgica y radioterapia. Cd de Méxco: Manual Moderno PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA)

Genes relacionados al cáncer hereditario se pueden dividir: Alta susceptibilidad para el desarrollo de cáncer (BRCA 1, BRCA 2, CDH 1, NBS 1, NF 1, PTEN, TP 53 y STK 11), Moderada susceptibilidad (ATM, BRIP 1, CHEK 2, PALB 2 y RAD 50) Baja susceptibilidad (FGFR 2, LSP 1, MAP 3 K 1, TGFB 1 y TOX 3) Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Shiovitz, S. (2015) Genetics of breast cancer: a topic in evolution. Annals of Oncology 26: 1291– 1299

BRCA 1 cromosoma 17 BRCA 2 cromosoma 13 600 mutaciones Mutaciones: inserción, deleción, reordenamientos, etc. 450 mutaciones Cruz-Correa et al. (2017) Hereditary cancer syndromes in Latino populations: genetic characterization and surveillance guidelines. Hereditary Cancer in Clinical Practice 15: 3 Shiovitz, S. (2015) Genetics of breast cancer: a topic in evolution. Annals of Oncology 26: 1291– 1299

Las mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2 explican hasta el 25% de las presentaciones hereditarias de cáncer de mama y 15% de ovario Síndrome de cáncer de mama/ovario hereditario (SCMOH). El SCMOH tiene un mecanismo de herencia autosómica dominante, por lo que los familiares de primer grado de las pacientes portadoras tienen un riesgo de 50% de heredarla CÁNCER DE MAMA BRCA 1 riesgo acumulado (70 años) de hasta 85% BRCA 2 riesgo acumulado de hasta 80% CÁNCER DE OVARIO BRCA 1 el riesgo acumulado de hasta 44% BRCA 2 riesgo acumulado 27% Cruz-Correa et al. (2017) Hereditary cancer syndromes in Latino populations: genetic characterization and surveillance guidelines. Hereditary Cancer in Clinical Practice 15: 3 Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Sx de Cowden Herencia autosómica dominante El gen mutado es un gen supresor de tumores, igual que los BRCA, denominado PTEN y se halla ubicado en el brazo largo del cromosoma 10 (10 q 23) Supone un riesgo elevado para el desarrollo de cáncer de mama y tiroides. El cáncer de mama afecta al 90% de las mujeres portadoras de este síndrome, con edad media de diagnóstico alrededor de los 40 años. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108 -112

Sx de Li-Fraumeni Herencia autosómica dominante Mutación en el gen p 53 localizado en el brazo corto del cromosoma 17 Supone un riesgo aumentado para el desarrollo de múltiples neoplasias: • sarcomas de partes blandas • osteosarcomas • tumores cerebrales • cáncer de mama El 77% de los casos de mujeres con este síndrome que presentan cáncer de mama se diagnostica entre los 22 y 45 años; el 25% presenta tumores bilaterales. Sólo se presenta en un 1% de las mujeres con edades inferiores a 40 años. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108 -112

Sx de Lynch La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch Relacionado con una mutación en el cromosoma 17 (17 q 21). Se estima que el riesgo de cáncer de mama u ovario, entre las portadoras de este síndrome, es del 46%. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108 -112

Cáncer esporádico, no hereditario 95% La gran mayoría de los ca de mama no obedecen a patrones de herencia y se asocian a distintas alteraciones genéticas somáticas no afectan a las células germinales. Torrades, S. (2013) El origen genético del cáncer de mama. OFFARM 22(6): 108 -112

Reducción del riesgo 25 -40% Actividad física Reducción del riesgo 4. 3% por cada 12 meses 7% adicional por cada niño Reduce la incidencia en 11% Lactancia materna Factores protectores Inumaru et al (2011) Risk and protective factors for breast cancer: a systematic review. Cad. Saúde Pública, 27(7): 1259 -1270 PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA)

Inconclusos: ACO Estimulación ovárica HIV Tabaquismo Fitoestrógenos /Soya Estatinas Trauma Brassiere Desodorante PREVENTION: BREAST CANCER RISK FACTORS AND PREVENTION. The Center for Global Health of the National Cancer Institute (USA)

Histopatología Carcinomas invasivos de la mama Tipo Carcinoma invasivo de tipo no especial Carcinoma pleomórfico Carcinoma de células gigantes con estroma osteoclástico Carcinoma con patrón coriocarcinomatoso Carcinoma con patrón melanocítico Carcinoma lobular invasivo Carcinoma lobular clásico Carcinoma lobular sólido Carcinoma lobular alveolar Carcinoma lobular pleomórfico Carcinoma tubulolobular Carcinoma lobular mixto Carcinoma tubular Carcinoma cribiforme carcinoma mucinoso Carcinoma con patrón medular Carcinoma medular atípico Carcinoma invasivo con patrón medular Carcinoma con diferenciación apócrina Carcinoma con diferenciación en anillo de sello Carcinoma invasivo micropapilar Carcinoma metaplasico de tipo no especial Carcinoma adenoescamoso de bajo grado Carcinoma metaplasico con fibromatosis Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células en huso Carcinoma metaplásico con diferenciación mesenquimal Diferenciación condroide Diferenciación ósea Otros tipos de diferenciación mesenquimal Carcinoma metaplásico mixto Carcinoma mioepitelial Tumores mioepiteliales Carcinoma con adenomioepitelioma Carcinoma adenoideo cístico Tipos raros Carcinoma con patrón neuroendócrino Tumor neuroendocrino bien diferenciado Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado Carcinoma con diferenciación neuroendocrina Carcinoma secretorio Carcinoma papilar invasivo Carcinoma de células acinares Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma polimórfico Carcinoma oncocítico Carcinoma rico en lípidos Carcinoma de células claras rico en glucógeno Carcinoma sebáceos Lesiones precursoras, lesiones proliferativas intraductales y lesiones papilares Tipo Lesiones precursoras Carcinoma ductal in situ Neoplasia lobular carcinoma lobular in situ carcinoma lobular clásico in situ carcinoma lobular pleomórfico in situ hiperplasia lobular atípica Lesiones proliferativas intraductales hiperplasia ductal usual lesión de células columnares incluye atipia epitelial hiperplasia ductal atípica Lesiones papilares papiloma intraductal con hiperplasia atípica papiloma intraductal con carcinoma ductal in situ papiloma intraductal con carcinoma lobular in situ carcinoma papilar intraductal carcinoma papilar encapsulado con invasión carcinoma pipilar solido in situ invasivo Hans-Peter Sinn, Hans Kreipe, (2013) A brief Oviverew of the WHO classification of Breast Tumors, 4 th Edition, Focusing on Issues and Updates from the 3 rd Edition. Breast Care 2013; 8: 149– 154

Expresión de: Biología molecular Receptores de estrógeno Receptores de progesterona HER 2 neu Factores de proliferación Ki 67 Aleskandarany et al (2016) Prognostic significance of androgen receptor expression in invasive breast cancer: transcriptomic and protein expression analysis. Breast Cancer Res Treat 159(2): 257– 263

8 -37% 50 -60% TRIPLE NEGATIVO LUMINAL A ER (-) RE/RP (+) 15 -20% LUMINAL B HER 2 NEG RE (+) LUMINAL B HER 2 POS 15 -20% SOBREEXPRESIÓN HER 2 (No luminal) RE (+) HER 2 +++ HER 2 (-) RP (-) HER 2 (+) Ki 67: ≥ 14% HER 2 (-) KI 67: <14% Buen pronóstico RP: (-) o bajo Cualquier Ki 67 RP RE/RP (-) Mal pronóstico Yersal, O. (2014) Biological subtypes of breast cancer: Prognostic and therapeutic implications. World J Clin Oncol 5(3): 412 -424 Coates, A. S. (2015) Tailoring therapies—improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Annals of Oncology 26(8): 1533 -1546

Modelos matemáticos predictivos de riesgo Estimación de riesgo para cáncer de mama Permiten cuantificar rápidamente el riesgo en un periodo o a una edad determinada El poder expresar este valor en términos objetivos y cuantitativos facilita la educación de las pacientes y permite diseñar una estrategia para el manejo del riesgo Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Gail 1989 Estimar el riesgo de cáncer in situ e invasor Incluye variables: • Edad de la menarquia • Edad del primer embarazo de término • Historia de familiares de primer grado con cáncer de mama • Antecedentes de biopsias mamarias previas • Antecedente de biopsias previas con atipias • Raza % de riesgo a 5 años Ofrece estimaciones hasta los 90 años Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Gail Riesgo 5 años Sensibilidad Especificidad VPP • >1. 67% • 44% • 66 -88% • 2. 3% Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Claus 1994 Diseñado para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama Incluye antecedentes familiares de primer y segundo grado y sus edades de diagnóstico Calcula la probabilidad de desarrollar cáncer de mama en un período determinado o a una edad determinada Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Modelo de Claus Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Otros programas computacionales • BRCA-PRO® • Parmigiani y cols • Probabilidad de que una mujer sea portadora de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 • Referir a examen genético con probabilidad >10% • Cancer. Gene® • Construir árbol genealógico de las mujeres • Calcula los riesgos y las probabilidades en función de datos ingresados en la construcción del pedigrí Gómez, F. (2006). Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes; 17(4): 149 - 63

Tamizaje • OMS Uso de una preuba sencilla en una población saludable, para identificar aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas. 2 proyecciones CC y MLO Mastografía BIRADS Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Tamizaje Mastografía cada 2 años de los 50 a 69 años Evidencia limitada de los 40 a 49 años Reducción del 20% de la mortalidad Mujeres con FR: RMN anual Masto c/6 meses USG sin consenso Senkus et al. (2015) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (5): v 8–v 30

Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 años (7 días después de terminada la menstruación) Examen clínico mamario anual a partir de los 25 años Mastografía anual de tamizaje en mujer asintomática a partir de los 40 años El US mamario es el estudio de elección inicial en mujeres menores de 35 años con patología mamaria Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

Exámen clínico anual a partir de los 25 años por personal de salud capacitado Mastografía cada 2 años de los 40 a 69 años <40 años no se recomienda 70 años en adelante solo como parte del seguimiento con APP de ca de mama NORMA Oficial Mexicana NOM-041 -SSA 2 -2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

25 a 39 años exploración física cada 1 -3 años 40 años en adelante exploración física anual, mastografía anual NCCN 2016

Johns et al ( 2016) Effect of population breast screening on breast cancer mortality up to 2005 in England Wales: an individual-level cohort study. British Journal of Cancer, 1– 7

Diagnóstico Clínico Imagen Histológico Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Colima, México: ELSEVIER NCCN 2016

Cuadro clínico NORMA Oficial Mexicana NOM-041 -SSA 2 -2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Cuadro clínico Tumor doloroso • 20% CLÁSICO No doloroso • • 39% Metástasis evidente • 30% Telorrea hemática • 5% Tumor palpable Indurado No móvil Bordes irregulares Lesión solitaria Asimetría mamaria Cambios de la piel • 1 -5% Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

LOCALMENTE AVANZADO Adenopatías axilares Eritema Piel de naranja Cútánides Hueso Pulmón Pleura 20 -60 % 15 -25% Cerebro 10% 5 - Hígado 10 -25% Locorregional 20 -40 % Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Exploración física Inspección Palpación: Hueco axilar y región clavicular Mamas Pezón Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios Bland, K. , Copeland III, E. , (2004), La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Tomo I, Nueva York, EUA: ELSEVIER

Mastografía diagnóstica Incluye proyecciones convencionales y adicionales BIRADS Cárdenas, J. , Bargalló, J. E. , Erazo, A. , Poitevin, A. , Valero, V. , Pérez, V. (2015) Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cd. de México: ELSEVIER

ULTRASONIDO • Tumores quísticos • Cáncer inflamatorio • Menores de 30 años con tumores dominantes • Mayores de 30 años con cambios dérmicos, telorrea sin tumor palpable • Guía para toma de biopsia No visualiza microcalcificaciones Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1): 26 -38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol. ; 2012: 213421

TOMOSÍNTESIS Crea proyecciones de Rayos X de la mama en 3 D • Elimina tejido traslapado • Cortes con grosor de 0. 5 a 1 mm Mejora imagen Mismos beneficios de la mastografía • Estudio complemento Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1): 26 -38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol. ; 2012: 213421

RESONANCIA MAGNÉTICA • Sospecha de inflamatorio con biopsia negativa • Bilateralidad (Lobulillar) • Tumor axilar primario desconocido • Presencia de implantes • MC/MF Estudio complementario Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1): 26 -38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol. ; 2012: 213421

PEM Método tomográfico de alta resolución • Antipartículas Detecta pequeñas lesiones hipermetabólicas • Bilateralidad • In situ Sensibilidad • 30 -93% Especificidad • 73 -95% Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1): 26 -38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol. ; 2012: 213421

MASTOGRAFÍA -80% lesiones no palpables • S: 85 % • E: 87 -99. 5% • FP: 3. 6 -77. 4% TOMOSÍNTESIS - Proyecciones Rayos X en 3 D • S: 89 • E: 92% ULTRASONIDO MAMARIO Y AXILAR - Estudio complementario • S: 55 -85 • E: 55 -79% RESONANCIA MAGNÉTICA - Estudio complementario • S: 91 -100% • E: 37 -67% • FP: 2. 6 -79. 7% Plana M. N. (2012) Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of diagnostic accuracy and meta-analysis. Eur Radiol; 22(1): 26 -38 Tejerina et al. (2012) Breast imaging: how we manage diagnostic technology at a multidisciplinary breast center. J Oncol. ; 2012: 213421

Biopsia BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM BX QUIRÚRGICA E: 97% S: 72 -94% E: 99% S: 91% FN: 0 -32% Lesiones sólidos FN: 0. 5 a 22% FN: 1% Operador dependiente No diferencia invasión Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido Fallas de 1. 1% Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes DX e IHQ Mejores resultados Biopsia de calcificaciones Calibre de aguja: 22 -25 g 11 -14 g 9, 11, 14 g Alta sensibilidad 100% Costo Anestesia. cicatriz - Gutwein, L. G. (2011) Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions. Am J Surg. ; 202(2): 127 -32

Etapificación Tumor primario (T) TX Tumor primario que no puede ser evaluado T 0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis CDIS Carcinoma ductal in situ Tis LCIS Carcinoma lobular in situ Tis Paget Enfermedad de Paget no asociado a carcinoma invasor o in situ ( CDIS Y/O LCIS) en el parénquima mamario. AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 1 AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 2 T 3 AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 4 a AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 4 b AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 4 c AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

T 4 d AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

Ganglios regionales AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

Metástasis M 0 Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia. c. M 0(i+) Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia, No mas de 0. 2 mm en pacientes sin signos ni síntomas de metástasis. M 1 Metástasis detectable a distancia determinado por clínica o radiológica y/o histológicamente mayor de 0. 2 mm. AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

Etapa clínicas ESTADIO T N M EC 0 Tis N 0 M 0 EC IIB T 3 N 0 M 0 EC IA T 1 N 0 M 0 EC IIIA EC IB T 0 T 1 N 1 mi M 0 EC IIA T 0 T 1 T 2 N 1 N 0 M 0 M 0 T 1 T 2 T 3 N 2 N 2 N 1 N 2 M 0 M 0 M 0 EC IIIB T 2 N 1 M 0 T 4 T 4 N 0 N 1 N 2 Mo Mo M 0 EC IIIC Cualquier T N 3 M 0 EC IV Cualquier T Cualquier N M 1 EC IIB AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

Supervivencia EC SV 5 AÑOS ENFERMEDAD 0 93% IN SITU I 88% TEMPRANA IIA 81% IIB 74% IIIA 67% LOCALMENTE AVANZADA IIIB 41% IIIC 49% IV 15% METASTÁSICA AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7 th Edition

Factores pronósticos Edad RP Raza RE EC Tamaño tumoral HER 2 Estado ganglionar Grado histológico Hayes, D. F. ( 1998) Assessing the clinical impact of prognostic factors: when is "statistically significant" clinically useful? Breast Cancer Res Treat; 52(1 -3): 305 -19

Colzani E, Lijegren A. Johansson AL Adolfsson J. Hellborg, H. Hall PF. Czene K. (2011) Prognosis of patienens with Breast Cancer: causes of death and effects of time since diagnosis, age, and tumor characteristics. J clin Oncol 29: 4014 -4012

<75 años <45 años 45 -54 años 55 -64 años 65 -74 años Colzani E, Lijegren A. Johansson AL Adolfsson J. Hellborg, H. Hall PF. Czene K. (2011) Prognosis of patienens with Breast Cancer: causes of death and effects of time since diagnosis, age, and tumor characteristics. J clin Oncol 29: 4014 -4012

Carter, C. et al (1989) Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24, 740 breast cancer cases, CANCER; 63(1): 181.

Carter, C. et al (1989) Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24, 740 breast cancer cases, CANCER; 63(1): 181.

Seguimiento Cambios de estilo de vida Mujeres con TMX Mastografía anual • Iniciar 6 -12 meses Post Historia clínica y examen físico c/ 46 meses por 5 años • Revisión ginecológica • 12 meses • Si útero esta presente Mujeres con inhibidor de aromatasa o falla ovárica • Mantenimiento de IMC • Densitometría ósea • Evaluar adherencia a terapia endocrina RT con CC • Posterior c/ 12 meses NCCN 2016

Seguimiento • 1 -2 AÑOS CADA 3 MESES • 3 -4 AÑOS CADA 6 MESES • A PARTIR DEL 5 AÑO ANUAL • AUTOEXAMEN MENSUAL • MASTO, TT, Y US HEPÁTICO ANUAL SINTOMÁTICOS • GGO • MT INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO ESMO SSA EXAMEN FÍSICO • CADA 3 -6 MESES POR 3 AÑOS • CADA 6 -12 MESES LOS SIGUIENTES 3 AÑOS • LUEGO ANUAL • MASTOGRAFÍA CADA 1 -2 AÑOS SINTOMÁTICOS • • LABS TT, GGO, US HEPÁTICO TAC TÓRAX Y ABDOMEN MT Senkus et al. (2015) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (5): v 8–v 30 NORMA Oficial Mexicana NOM-041 -SSA 2 -2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama

Gracias