LES TRANSMISSONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur

LES TRANSMISSONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007

OBJECTIFS les étudiants seront capables d’appliquer la méthodologie des transmissions ciblées dans toutes les unités de soins

Origine des TC • Origine des transmissions ciblées : • L’origine des transmissions ciblées remonte aux années 1986 aux USA, méthodologie de S. LAMPE et A HITCHCOCK et sont arrivées en France vers 1990. Nous sommes passés du cahier de transmissions à un dossier de soins individualisé. • Apparition de la DDS nécessitant un support individualisé et obligation d’un dossier de soins depuis 1984 • Raison : la démarche de certification incite les établissements de santé à la qualité et à la sécurité des soins et aussi à une meilleure communication interne

Cadre législatif décret 2004 -802 du 29 juillet 2004 • Article R. 4311 -2 : « …les soins infirmiers ont pour objet de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions; » • Article R. 4311 -3 « …l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier des soins infirmiers. » • Article R. 4312 -28 «l’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins concernant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient. »

Définition des transmissions Ensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée Il s’agit d’une relation dynamique entre les personnes qui de près ou de loin sont concernées par les soins.

Support • Papier : • Ecrire au stylo et non au crayon papier • Informatique : • Actipidos (Bichat-Claude Bernard – Charles Richet) • d. Xcare (Beaujon) v C’est la personne qui a fait le soin qui rédige la transmission et qui la signe, v Signer en clair, de plus cette signature doit être identifiable.

Support v L’écrit se fait en temps réel ou après, mais jamais avant, v Eviter les jugements de valeur, n’écrire que les faits.

LES ENJEUX HOSPITALIERS • Répondre aux exigences du référentiel de la certification (critère qualité) HAS • Traçabilité des informations données au patient • Dossier du patient individualisé • Organisation de la prise en charge des patients • Mise en place des 35 heures • Polyvalence personnel

Principes • Les soins sont répertoriés dans le diagramme d’activité. • L’IDE et l’AS cochent les soins réalisés. • Si tout va bien, rien de plus ne sera transmis. • Si problème, suivre la légende de la grille : mettre un astérisque dans la case du soin, ce qui renvoie aux transmissions ciblées, • préciser la transmission dans les TC pour donner du sens aux soins.

Comment utiliser les TC ? – 1 • Le diagramme de soins ou diagramme d’activités est une photographie des activités de soins et donc une « photo de la prise en charge de la personne soignée » . • Chaque service a construit son diagramme d’activité où sont répertoriés tous les soins réguliers, les surveillances répétées. • Le diagramme est daté et signé par la personne qui a réalisé les soins.

Comment utiliser les TC ? – 2 • Si un évènement particulier ou une complication survient lors de l’exécution de la prescription médicale, il fait l’objet d’une transmission ciblée. • Pour les soins du rôle propre infirmier (toilette, état psychologique du patient, malaise, chute…) : transmission ciblée.

Les transmissions sont retranscrites dans le dossier de soins qui : • est évolutif • permet la prise en charge globale de la personne soignée • rassemble l’ensemble des informations • trace les aspects préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Document unique et individualisé

Les objectifs – les enjeux - 1 • fournir une description complète, concise et à jour de l’état de santé du malade en évitant les retranscriptions répétitives, • faire apparaître dans les transmissions écrites le processus de soins, • faciliter l’activité, à l’aide du diagramme de soins, • améliorer la communication,

Les objectifs – les enjeux - 2 • retrouver rapidement et de façon objective l’information nécessaire pour l’évaluation de la qualité des soins, • être opérationnel, facile d’utilisation et agréable à consulter. Ceci est d’autant plus utile aux personnels du pool qui ne connaissent pas du tout les patients. • harmoniser les pratiques des transmissions • Faciliter et renforcer l’exercice infirmier • avoir une valeur juridique.

Les objectifs – les enjeux 3 • Mettre en évidence les problèmes prioritaires des personnes soignées en terme de CIBLES

• Les transmissions ciblées sont orientées sur les résultats en terme de bénéfices pour la personne soignée et mettent en évidence les problèmes prioritaires et pas seulement les résultats des activités de soins réalisées (prise en charge globale de la personne + psychologie) • Mais avant il faut déterminer la cible.

DAR • Les transmissions ciblées se font selon un schéma : DAR • - Données • - Action(s) ou interventions(s) • - Résultat

• La macrocible • La cible

La macrocible • Elle présente les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique, • informations concernant une phase précise de la prise en charge ou un évènement ou une étape de l’hospitalisation: - l’admission, retour de bloc, examen, transfert dans une autre unité, aggravation de l’état de santé ( ex. : hémorragie) ou amélioration (ex. : extubation), relation avec la famille…

• Elles ne sont pas décrites en terme de DAR, mais reprennent simplement ce qui s’est passé. • Exemple : la macro cible « entrée » regroupe 5 éléments de la situation de soins et /ou de la vie à laquelle le patient est confronté : • 1 – l’identité (I) • 2 – la maladie, le motif d’entrée (M), • 3 – le traitement actuel (T), • 4 – le vécu (V), • 5 – le devenir (projet, développement) (D)

Admission • I : Mme L. , veuve, âgée de 87 ans, a une fille de 58 ans. (entrée) • M : entre dans le service par transfert des Urgences • • pour céphalées et hypertension artérielle (1991). Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles motrices. Bilans sanguin et radiologique faits. IRM prévue le 20 mai à 13 h 30 T : reprise du traitement du domicile + antihypertenseur en perfusion. V : malade inquiète : dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de la déchéance physique, de la perte de ce qu’elle était, de son mari. De la charge qu’elle représente pour sa fille. D : projet de retour à domicile avec aides. Est couchée, ne se mobilise pas. Voudrait rester en chambre seule pour se reposer (maux de tête). Etait institutrice, lisait beaucoup.

La cible Définition : c’est un élément ponctuel observé qui arrive au patient, nécessitant la mise en œuvre d’actions qui seront poursuivies sur un temps court par l’équipe.

La cible est ce qui arrive au patient : -1 - • - un signe (observé) : fatigue, hyperthermie, hypotension, … • - 1 changement de l’état de santé, • - un symptôme : « ce que dit le malade » , • - 1 élément inhabituel ; • - 1 préoccupation : devenir, • - 1 diagnostic infirmier : manque de connaissance, anxiété, douleur, constipation,

La cible est ce qui arrive au patient : -2 • 1 situation nécessitant une surveillance = risque de chute = problème réel ou potentiel…, • 1 évènement important = annonce d’un diagnostic, une chute, une fugue, … • 1 réaction à la maladie ou aux soins : allergie. • un comportement : refus de s’alimenter, repli sur soi… • Référence à un autre professionnel (assistance sociale, kiné…)

Les cibles ne sont pas : • • • un diagnostic médical un acte de soin IDE un jugement de valeur une fonction (respiration, alimentation, élimination) un traitement, un examen, un des 14 besoins fondamentaux de VH. le problème du soignant de l’information à tout prix

Les données • Les données sont des faits précis en lien avec la cible, c’est la description du problème (les signes). • Les données objectives sont observables et vérifiables et les données subjectives sont les données exprimées par le patient sur ce qu’il ressent et perçoit de la situation qu’il vit. exemple : rougeur au talon, cyanose des extrémités, pleurs, intensité d’une douleur, localisation…

• Que se passe-t-il ? ce sont les éléments observés par l’infirmier : ce que l’IDE voit : éruption, rougeur, … ce que l’IDE entend : les plaintes, … ce que l’IDE perçoit, comprend : inquiétude du patient pour une intervention, pose toujours les mêmes questions. des résultats de mesure : hypotension artérielle , • Les données sont cohérentes avec la cible, précises, développées et évolutives ;

Les actions • Les actions sont tout ce que vous faites pour traiter le problème. • Elles décrivent les interventions réalisées en vue de traiter ou de modifier la situation. (si traitement nouveau, Cf feuille de PM).

Le résultat • Le résultat est la retranscription de l’évolution, la description du malade à l’issue des actions de soins proposées et réalisées = c’est la description de l’effet des actions mises en place. (cela correspond donc à l’évaluation des actions).

Le résultat peut être ● positif (efficace, amélioration) ; ● inexistant (objectif non atteint) ; ● négatif (anxiété majorée par les explications données), ce qui implique une nouvelle action • Les résultats sont en cohérence avec l’action et le problème posé (N. B. le résultat est une donnée) • C’est le résultat qui relance la cible ou permet de la clore.

Exemple Date et heure cibles 22 février 2007 hyperthermie À 15 heures transmissions D Température à 39°, frissons A Donner à boire au patient Transmission au médecin, réalisation d’une hémoculture, et surveillance Malade découvert R A 17 h, température à 37, 9°

Exercice 1: pour chaque terme cité, déterminez si ce sont des cibles Ø Douleur Ø Devenir Ø Soins de trachéotomie Ø Essai d’alimentation per os Ø Redons Ø Préparation au bloc Ø Prévention d’escarre Ø Risque d’escarre

Exercice 2 Ø Ø Ø Ø Trouble du comportement Encombrement Drainage Pansement Difficulté à perfuser Insomnie Incontinence urinaire Refus de soins

Exercice 3: Ø Repli sur soi Ø Arrachement de la canule Ø Alopécie Ø Aphasie Ø Retour au domicile Ø Comportement

CRITERES D’EVALUATION DES TRANSMISSIONS ECRITES : • Les informations sont : ● Exactes ● Pertinentes ● Compréhensibles ● Concises

• Importance des transmissions orales inter-équipe : lieu calme, tout le personnel, échanges.

Mme G. Eugénie Date – heure Cible DAR et transmissions ciblées 19 mars 2007 À 1 O h ? ? Mme T a été retrouvé par Mme F , aide soignante du service à 10 h ; a chuté de sa hauteur après avoir essayé de se lever seule. Pouls 64 , TA 14/7 Elle a été recouchée, l’interne l’a examinée : pas de fracture , un ECG a été fait par l’externe. Un avis cardiologique a été demandé. Le rapport de chute a été fait : un certificat médical et évènement indésirable 25 déc 2006 à 8 h ? ? D au moment de la toilette, une rougeur au sacrum a été découverte A mise en route du protocole anti-escarre (cf feuille) Changement de position toutes les 3 heures et prévention aux points d’appui signature

Date et heure cible DAR et transmissions ciblées 7 mars 2005 à 1 O h ? ? D : écoulement purulent au niveau des yeux, davantage prononcé à l’œil droit, signalé par la maman au moment de la toilette. A : pédiatre prévenu, collyres prescrits (cf prescription) et instillé 7 mars 2005 à 11 h ? ? R : œil droit : écoulement toujours présent, œil gauche : pas d’écoulement 23 juin 2002 à 22 h ? ? D : EVA à 7 malgré les antalgiques administrés A : interne de garde prévenu, doit passer ? ? Explications données à la fille du patient qui ne comprenait pas pourquoi l’intervention n’avait pas pu avoir lieu en urgence 9 sept 2004 à 20 h 45 Signature :

CONCLUSION • Le dossier de soins est un document légal où doivent être répertoriés tous les soins faits au malade ainsi que l’évolution de son état de santé. • Rappel de la confidentialité et du secret professionnel : • Le dossier de soins doit être rangé, • Ne pas le laisser dans une chambre de malade. • L’infirmier(e) doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients. • Procédé en perpétuelle évolution et amélioration.

Fin A vos plumes ou votre clavier