Anatomia della laringe Anatomia della laringe Visione laringoscopica

Anatomia della laringe

Anatomia della laringe

Visione laringoscopica

Corde vocali abdotte muscoli cricoaritenoidei posteriori

Corde vocali in adduzione muscoli crico-aritenoidei laterali

Corde vocali addotte muscoli interaritenoidei

Tensione delle corde vocali muscoli crico-tiroidei

Innervazione della laringe

Fisiologia della laringe • Funzione respiratoria • Funzione fonatoria

Sintomi • Funzione fonatoria - Disfonia • Funzione respiratoria - Dispnea

DISPNEA DEFINIZIONE • PERCEZIONE CRESCENTE DI DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA • SENSAZIONE SOGGETTIVA DI FATICA RESPIRATORIA CRESCENTE

DISPNEA LARINGEA • E’ una dispnea ostruttiva dovuta a un ostacolo funzionale o anatomico, intrinseco o estrinseco, a livello della laringe.

DISPNEA LARINGEA • Acuta, con manifestazione improvvisa: più frequente nel bambino che nell’adulto. • Cronica, con manifestazione progressiva: molto più frequente nell’adulto che nel bambino

DISPNEA DI ORIGINE LARINGEA CLINICA • • Bradipnea inspiratoria Tirage Stridore Cornage

DISPNEA LARINGEA (CLINICA) ALTRI SINTOMI ASSOCIATI • Tosse • Modificazione della voce • Disfagia • odinofagia

DISPNEA DIAGNOSI DI GRAVITA’ • • Durata: più di un’ora nella dispnea acuta Intensità della bradipnea Intensità del tirage Aspetto clinico del paziente: calmo, agitato, angosciato, pallido, cianotico • Dati emodinamici: polso (tachicardia), pressione arteriosa (ipertensione), turgore delle giugulari

I DIFFERENTI DATI DELL’ESAME CLINICO (FREQUENZA CARDIACA, COLORE, POLSO, PRESSIONE ARTERIOSA) DEVONO ESSERE ANNOTATI IN MODO SCRUPOLOSO E CONTROLLATI REGOLARMENTE NEL CORSO DELL’EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO

Nei casi si estrema gravità la respirazione diventa superficiale e inefficace e il tirage debole o nullo, il polso e la pressione arteriosa si riducono. Lo stato asfittico è imminente e l’evoluzione può essere rapidamente fatale se non si procede all’ intubazione tracheale immediata o alla tracheotomia.

La intubazione tracheale è indicata in caso di insuccesso del trattamento medico. La tracheotomia è indicata in caso di intubazione difficile o impossibile.

DISPNEA (diagnosi eziologica) • • • Anamnesi Esame clinico Diagnostica per immagini

DISPNEA (Anamnesi) • Patologia precedente • Modalità di comparsa (brusca, progressiva) • Sintomi concomitanti o preesistenti (disfonia, disfagia)

DISPNEA (esame clinico) • Laringoscopia indiretta e/o diretta (fibroscopia) in anestesia locale • Laringoscopia diretta in sospensione in anestesia generale, preceduta spesso dalla tracheotomia in anestesia locale

DISPNEA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • T. C. con e senza m. d. c. • R. M. Dopo stabilizzazione del quadro clinico

DISPNEA DA PATOLOGIA MALIGNA CARCINOMA MALPIGHIANO

CARCINOMA DELLA LARINGE • • Percentuale maggiore sesso maschile Età: 45 -70 anni Fattori predisponenti: tabacco e alcol Sintomi: disfonia - disfagia - dispnea

Carcinomi laringei SEDE • • Sopraglottide Glottide Sottoglottide Ipofaringe con estensione alla laringe

K. SOPRAGLOTTICO • Sede: margine, vestibolo, ventricolo • Sintomi: disfagia, disfonia, dispnea (segno di estensione massiva det T. )

K. GLOTTICO • Sede: corde vocali, commessura anteriore, commessura posteriore • Sintomi: disfonia, dispnea (segno di ritardo diagnostico)

K. SOTTOGLOTTICO • La dispnea può essere il primo sintomo • La disfonia compare nella evoluzione per estensione alla glottide o per paresi del nervo ricorrente

K. IPOFARINGEO • • • Disfagia: è spesso il primo sintomo Adenopatie latero-cervicali Disfonia causata dall’infiltrazione del muro faringo-laringeo • Dispnea causata dall’estensione massiva del T. alla laringe

DIAGNOSI DEL K. IPOFARINGO-LARINGEO • Endoscopia • Biopsia per es. istologica • Diagnostica per immagini: T. C. - R. M.

DISPNEE LARINGEE NEUROLOGICHE PERMANENTI PARALISI LARINGEE IN ADDUZIONE • Paralisi dei dilatatori o postici o sindrome di Gerhardt • Paralisi laringea totale o sindrome di Riegel

PARALISI DEI POSTICI SINDROME DI GERHARDT • • • Dispnea, specie durante gli sforzi Voce normale Eziologia centrale per lesione dei nuclei laringomotori

PARALISI LARINGEA TOTALE SINDROME DI RIEGEL • • • Dispnea acuta Disfonia Eziologia periferica per lesione dei nervi ricorrenti

• • • DISPNEE LARINGEE DA EZIOLOGIA INFETTIVA DELL’ADULTO Epiglottite Laringite difterica Laringite grippale (influenzale) • Tubercolosi laringea

DISPNEE LARINGEE DA EZIOLOGIA INFIAMMATORIA • • • Laringiti allergiche Edema angioneurotico Inalazione vapori caustici

TRACHEOTOMIA

PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD. G. PANICO A z i e n d a O s p e d a l i e r a UNITÀ OPERATIVA DI OTORINOLARINGOIATRIA Responsabile: Dr. Tommaso MINERVA TRACHEOSTOMIA E TRACHEOTOMIA CHIRURGICA

DEFINIZIONI • TRACHEOSTOMIA: apertura spesso permanente della trachea con abboccamento della stessa ai tegumenti.

DEFINIZIONI • TRACHEOTOMIA: apertura temporanea delle vie aeree a livello della trachea cervicale seguita dall’inserimento di una cannula.

DEFINIZIONI La tracheostomia e la tracheotomia realizzano un cortocircuito delle vie aeree superiori saltando il naso, la cavità orale, il faringe e la laringe

TRACHEOSTOMIA indicazione più frequente • Preparazione all’intervento di laringectomia totale che comporta la permanenza dello stoma.

TRACHEOTOMIA indicazioni generali • Dispnea dovuta a stenosi acuta o cronica del laringe o della parte alta della trachea. • Preparazione chirurgica per interventi sul faringe o laringe. • Traumi faringo-laringei o fracasso maxillo-facciale. • Riduzione dello spazio morto respiratorio. • Per aspirazioni ripetute tracheo-bronchiali. • Patologie neurologiche con assenza dei riflessi laringo-tracheali. • Impossibile intubazione per via orale.

INDICAZIONE FONDAMENTALE LA TRACHEOTOMIA, COME L’INTUBAZIONE TRACHEALE, E’ IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (IRA)

QUALE TRACHEOTOMIA? • LA TRACHEOTOMIA CHIRURGICA? • LA TRACHEOTOMIA PERCUTANEA? QUESTO ENIGMA NON E’ STATO ANCORA RISOLTO

TRACHEOTOMIA CHIRURGICA: indicazione assoluta • Dispnea acuta ingravescente per patologia neoplastica ostruttiva faringo-laringea – Manifestazione clinica: • Dispnea inspiratoria con tirage e cornage; • Sintomi spesso associati: disfonia e disfagia.

PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD. G. PANICO A z i e n d a O s p e d a l i e r a U N I T À O P E R A T I V A D I O T O R I N O L A R I N G O I A T R I A Responsabile: Dr. Tommaso MINERVA Note di tecnica chirurgica

Tracheotomia La tracheotomia è l’apertura temporanea delle vie aeree a livello della trachea cervicale, seguita dal posizionamento di una cannula • Bay-pass delle vie aeree superiori ostruite • Primo tempo nella chirurgia laringea

Tracheostomia La tracheostomia è l’apertura delle vie aeree con l’abboccamento della trachea ai tegumenti, per lo più definitiva • Bay-pass delle vie aeree superiori nell’insufficienza respiratoria cronica.

Preparazione del paziente alla tracheotomia • Supporto psicologico • Tricotomia del torace anteriore sino alla linea intermammillare • Pulizia del corpo e del viso • Igiene orale • Vestizione e invio in sala operatoria

Preparazione del paziente alla tracheotomia ARRIVO IN SALA OPERATORIA - Incannulamento di una buona vena, preferibilmente al braccio sinistro - Monitoraggio dei parametri vitali - Sistemazione sul lettino operatorio

Preparazione dell’intervento • Posizione della testa del malato Iperestensione cervicale e deflessione del capo

Preparazione dell’intervento • Posizione generale del malato e disposizione degli operatori

Preparazione dell’intervento – Sistemazione del campo operatorio

Preparazione dell’intervento PREPARAZIONE DEL TAVOLO CHIRURGICO - Due bisturi con lama N° 11 e 21 Un paio di forbici di Metzenbaun Un paio di forbici ordinarie Due pinze chirurgiche e due anatomiche Uno scollatore tipo Free Sei Klemmer piccoli Quattro Klemmer grandi Due divaricatori di Farabeuf Un divaricatore di Laborde Un divaricatore autostatico, facoltativo Una siringa con ago Portaaghi Fili per sutura: vicril N° 0 e 00, seta N° 1 e 00 Garze, aspiratore, bisturi elettrico Set di cannule

Preparazione dell’intervento SCELTA DELLA CANNULA E VERIFICA DEL FUNZIONAMENTO La scelta della cannula è in funzione: - del paziente - della patologia - della terapia a seguire

Preparazione dell’intervento TIPI DI CANNULA TRACHEOTOMICA: - diametro materiale con o senza cuffia fenestrata o non fenestrata

Tracheotomia in anestesia locale • Siringa di 5 o 10 cc. con ago sottile • Xilocaina o altro anestetico locale senza adrenalina, 20 ml. • Area da infiltrare (vedi schema)

Tracheotomia: tempi chirurgici • Incisione arciforme di cute sottocute e platisma • Lunghezza 4 -5 cm, 3 cm circa al di sopra dello sterno (fra i bordi mediali degli SCM)

Tracheotomia: tempi chirurgici • Reperimento delle vene giugulari anteriori (emostastasi se necessario) • Emostasi del sistema venoso anastomotico che attraversa l’asse mediano • Esposizione dei muscoli sotto-ioidei nel campo delimitato dalla losanga di anestetico • Posizionamento di un divaricatore autostatico che espone la linea bianca per 6 – 8 cm.

Tracheotomia: tempi chirurgici • Apertura della loggia viscerale a livello della linea bianca • Divaricamento dei muscoli sterno-ioideo e sterno-tiroideo

Tracheotomia: tempi chirurgici • Isolamento dell’istmo tiroideo esposizione del bordo superiore dell’istmo nelle regione sotto-cricoidea; scollamento dalla faccia inferiore della trachea; esposizione del bordo inferiore dell’istmo ed eventuale legatura delle vene tiro-ioidee inferiori;

Tracheotomia: tempi chirurgici • Clampaggio e sezione dell’istmo tiroideo

Tracheotomia: tempi chirurgici • Emostasi con sutura dell’istmo tiroideo sezionato con filo Vicryl n° 0 o 00

Tracheotomia: tempi chirurgici • Esposizone della faccia anteriore della trachea • Reperimento della trachea ed iniezione di 2 ml. di xilocaina.

Tracheotomia: tempi chirurgici • Apertura della trachea ed inserimento della cannula tracheale

Tracheotomia: tempi chirurgici • Revisione dell’emostasi • Sutura in unico piano con due punti ad U, non ermetica per evitare l’enfisema sottocutaneo

Tracheotomia: tempi chirurgici • Dopo pulizia della ferita chirurgica con alcool iodato si esegue una medicazione compressiva al di sotto della cannula che viene bloccata con cerotto adesivo • Una bavetta viene infine legata con un laccetto al collo al di sopra della cannula a ricoprire il tutto

Tracheotomia: tempi chirurgici • Il chirurgo o l’operatore sanitario si assicura del buon fissaggio e della pervietà della cannula • Si inserisce la controcannula • Il mandrino viene fissato al torace dell’ammalato con un cerotto prima di uscire dalla sala operatoria.

PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD. G. PANICO A z i e n d a O s p e d a l i e r a U N I T À O P E R A T I V A D I O T O R I N O L A R I N G O I A T R I A Responsabile: Dr. Tommaso MINERVA Materiale protesico e medicale: tecnica di sostituzione della cannula

La cannula tracheale è un ausilio che permette d realizzare un “cortocircuito” delle vie aeree.

La cannula tracheale - generalità • È COMPOSTA DA ALMENO 3 PARTI: – CANNULA VERA E PROPRIA: provvista nella sua parte prossimale di un sistema di bloccaggio per la controcannula. – CONTROCANNULA: parte inserita all’interno della cannula che può essere facilmente rimossa e pulita da croste o secrezioni tracheo bronchiali. – MANDRINO: guida posta all’interno della cannula solo al momento dell’introduzione.

La cannula tracheale - classificazione • Cannule rigide: – Metalliche – Di materiale plastico (inerti o termoplastiche) • Cannule flessibili: (generalmente disponibili solo cuffiate, senza controcannula, senza fenestratura e solitamente non hanno mandrino introduttore in quanto utilizzate soprattutto per via dilatativa percutanea). – Armate – Non armate

La cannula tracheale - materiali • I materiali più utilizzati oggi sono: – il metallo (ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio) – Il silicone – Polimeri biocompatibili (PVCPU) • Il PVC ed il PU attualmente sono elettivamente utilizzati nel corso dei trattamenti radioterapici

Secondo i parametri ISO (International Organization for Standardization) le cannule tracheali debbono soddisfare definite caratteristiche intrinseche ed estrinseche

Parametri ISO della cannula tracheale • Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi: Diametro Lunghezza Forma Flangia Tratto esterno Punta

Caratteristiche intrinseche della CT • Flangia – Lamina perpendicolare alla cannula che segna il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nello stoma tracheale – È munita di piccole asole poste ai lati che permettono il passaggio la fissazione della CT mediante dei lacci che vengono legati dietro la nuca – La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.

Caratteristiche estrinseche della CT • CANNULE CUFFIATE: – Cuffia: manicotto esterno gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa, consente di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale – La cuffia è collegata, mediante un tubicino, ad un palloncino posto al di fuori della flangia che, gonfiandosi con la cuffia, ci fornisce informazioni sulla stato di tensione della stessa nella trachea.

Caratteristiche intrinseche della CT CANNULE FENESTRATE • Vantaggi: – Presentano un foro ovoidale o un’area bucherellata a livello della porzione anterosuperiore allo scopo di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione (Il loro utilizzo è limitato ai soli casi in cui è conservata interamente o parzialmente la laringe) • Svantaggi: – Maggior complessità di gestione dovuta a dotazione di più accessori – Maggiore possibilità di insorgenza di granulomi in sede della fenestratura.

La cannula tracheale provoca: • EFFETTO CORPO ESTRANEO TRACHEALE: – Tosse – Ipersecrezione catarrale • EFFETTO BY-PASS DELLE VIE AEREE SUPERIORI: – Mancanza di filtro – Insufficiente umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata – Crostosità e tappi mucosi • EFFETTO SULLA DINAMICA DELLA DEGLUTIZIONE: – Ostacolo alla risalita dell’asse laringo-tracheale

• L’aria inspirata attraverso la cannula tracheale non subisce il fisiologico processo di filtrazione, riscaldamento ed umidificazione esercitato dalle vie naturali. Ciò comporta: – Alterazioni della clerance muco-ciliare – Secchezza delle secrezioni tracheobronchiali con rischio di formazione di "tappi" – Aumentata possibilità di insorgenza di fenomeni infettivi e irritativi – Aumentato rischio di atelettasie

Dispositivi ed accessori particolari della CT • Gli Umidificatori Passivi (naso artificiale) – Filtri in grado di trattenere l’umidità e conservare il calore, riescono a mantenere una temperatura media nelle vie tracheali intorno ai 32°C e una percentuale di umidità del 90 -95%, inoltre garantiscono un filtraggio ottimale. – Il loro utilizzo determina un parziale incremento di resistenza durante la fase di inspirazione. – Sono provvisti di un attacco raccordabile al tratto esterno della cannula.

Materiale medicale ausiliario • • • Aspiratori (elettrici a batteria e manuali) Sondini di aspirazione (nelaton ed altri) Pettorine con o senza metallina (garza antidecubito) Fettuccia o nastro di fissaggio Filtri per aria o abbocchi a terminali aerosol o ossigeno Umidificatori attivi ed i nebulizzatori

Materiale medicale ausiliario • Le Pettorine sono medicazioni interposte tra cannula e cute peritrachestomale al fine di evitare: – infezioni ed esercitare una compressione peristomale (anche se modesta) nell’immediato postoparatorio – la macerazione cutanea dovuta alle secrezioni emesse

Materiale medicale ausiliario • Nastri di fissaggio (stabilizzano la cannula tracheale al collo), sono costituiti da: – fettucce in stoffa o bende che possono essere causa di lesioni cutanee per scarsa adattabilità ai movimenti del collo – moderne fascette di fissaggio in tessuto morbido assorbente, solitamente provviste di un inserto di velcro alle due estremità che permette un ottimale ancoraggio della cannula.

Tecnica di sostituzione della CT • Tracheostomia: – facile per cute abboccata alla trachea • Tracheotomia chirurgica: – spesso senza difficoltà per facilitare si usa Labord o, in assenza, speculum nasale o tracheale tipo Kilian • Tracheotomia percutanea e nei casi complessi: – filo guida – guida endoscopica

Tecnica di sostituzione della CT dopo tracheostomia o tracheotomia chirurgica • Il primo cambio cannula è un momento delicato e deve essere effettuata da un operatore provvisto di lampada frontale dal momento che il “tunnel tracheotomico” non ancora ben stabilizzato si può collassare con improvvisa chiusura dello stoma • I materiali e la strumentazione per il cambio cannula devono comprendere il necessario per fronteggiare l’emergenza

Tecnica di sostituzione della CT dopo tracheostomia o tracheotomia chirurgica • • Nuova cannula mandrinata Cannula cuffiata di misura inferiore Luce frontale Dilatatore tracheale di Laborde o speculum tracheale tipo Kilian Forbici e pinze Aspiratore Bottiglia di soluzione fisiologica Catetere di aspirazione raccordabile con erogatore di ossigeno

L’assistenza infermeristica nell’unità ospedaliera • Del paziente con k laringe da sottoporre a trattamento chirurgico

L’assistenza nell’Unità Ospedaliera L’assistenza al paziente trattato per una patologia del collo prevede un’attenzione a 360°, in quanto investe non solo un problema pratico nella sua organizzazione generale, ma soprattutto l’apporto psicologico nei giorni che precedono e seguono l’intervento.

FASI DI ASSISTENZA Le fasi di assistenza si suddividono in: • • Accettazione del paziente in reparto Preparazione all’intervento chirurgico Assistenza postoperatoria Gestione di eventuali complicanze

Accettazione del paziente All'accettazione della persona in reparto si compila la cartella clinica ed Infermieristica, e si programmano gli accertamenti preoperatori: Esami ematici ed urine standard E. C. G RX torace TAC laringe e collo con mezzo di contrasto EMOGASANALISI Prove di funzionalità respiratoria Visita pre-anestesiologica. …

Accettazione del paziente Durante la compilazione della cartella infermieristica verrà valutato il grado di istruzione e capacità di comprensione del paziente, per potergli così fornire tutte le spiegazioni riguardanti l’intervento, al fine di ottenere la piena collaborazione sua e dei familiari.

Preparazione all’intervento Il giorno precedente all’intervento occorre: q Effettuare il prelievo di sangue per le prove crociate e la richiesta di sacche ematiche. q Praticare la profilassi antibiotica su prescrizione medica. q Favorire il riposo notturno (eventuale prescrizione di ansiolitico). q Predisporre il “promemoria” del digiuno dalla mezzanotte.

Preparazione all’intervento È molto importante dedicare del tempo al colloquio con il paziente perché possa esprimere ansie, o chiedere ulteriori chiarimenti, e per poterlo istruire sul funzionamento dei presidi che verranno utilizzati nel decorso postoperatorio.

Preparazione all’intervento La sera prima o il giorno stesso dell'intervento, prendere visione di: Cartella clinica per vedere se è completa di fogli di consenso all'atto chirurgico, consenso anestesiologico debitamente compilato e firmato dal paziente. Cartella anestesiologica referti esami ematici, E. C. G. , rx torace ed eventuali referti di altri esami.

IL GIORNO DELL’INTERVENTO q Curare l’igiene personale del paziente (bagno o doccia). q Eseguire la tricotomia della regione anterolaterale del collo e del torace nell'uomo. q Praticare, se prescritta, la pre-anestesia prima di accompagnarlo nel Blocco Operatorio. q Preparare il vestiario (camicia con apertura sul davanti), gli saranno tolti monili, protesi mobili es. dentiera, occhiali, protesi acustiche ecc. q Accompagnare il paziente nel Blocco Operatorio fornendo sostegno psicologico.

Preparazione unità di degenza Il paziente sarà accolto in una stanza a due posti letto per garantirne la privacy e la tranquillità. L’unità sarà così organizzata: – Letto articolato con sponde laterali – Cambio della biancheria, sarà applicata una traversa monouso sui tre cuscini e posizionato il letto con lo schienale alzato (pos. Semiseduta).

Preparazione unità di degenza Si posizionerà un carrello a due piani contenente tutti i presidi necessari alla medicazione e alla gestione delle urgenze: q guanti m. u. e sterili, q garze sterili, q soluzione disinfettante, q pinze, q forbici, q bisturi m. u. , q pinza Laborde, q cerotti anallergici di varia misura, q benda elastica per eventuale compressione, q nastro.

Preparazione unità di degenza Si predisporrà: q Un set per aspirazione, avendo cura di controllare il corretto funzionamento dell'aspiratore o dell'impianto centralizzato, sondini sterili monouso di diverso calibro, soluzione salina sterile, porta rifiuti, piantana per flebo, sostegni per la sacca urine. q Un set per l'Ossigeno terapia e l’occorrente per aerosolterapia. q Un Umidificatore con acqua sterile all'interno.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Al ritorno dalla sala operatoria il paziente verrà posto in posizione semiseduta per migliorare la respirazione ed evitare l’iperestensione del collo che potrebbe causare dolori o cedimenti della sutura.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Immediatamente dopo il ritorno del paziente dalla sala operatoria: q Osservare la cannula, di cui va controllata la pervietà. q Monitoraggio dei parametri vitali (PA; TC; FR) q Controllo della diuresi, dei drenaggi e del sondino N. G. q Controllo dello stato delle mucose. Il collo e la sede della stomia devono essere attentamente ispezionati per la possibilità di formazione di enfisema interstiziale sottocutaneo, dovuto all’infiltrazione di aria nei tessuti molli, ed anche per verificare la presenza di perdite ematiche.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Controllo delle secrezioni: l’aria che entra direttamente nella trachea attraverso il tracheostoma, non essendo più filtrata, riscaldata e umidificata, irrita la mucosa tracheobronchiale stimolando la produzione di anticorpi locali. Fondamentale la manovra di aspirazione con la quale viene liberato il lume tracheale dalle secrezioni.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA L’aspirazione viene eseguita con guanti sterili attraverso un sondino per aspirazione m. u. sterile, a punta smussa, collegato ad un aspiratore. q q q La manovra deve essere rapida per evitare ipossia. Il sondino non dovrebbe superare l’ostio distale della cannula per evitare microtraumi della mucosa. Inizialmente può essere necessario aspirare frequentemente (1 -2 ore) In seguito anche una o due volte al giorno, a seconda del paziente.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Se le secrezioni si presentano molto vischiose e la loro rimozione risulta difficile, è utile introdurre una piccola quantità di soluzione salina sterile, che dovrà subito essere riaspirata permettendo una migliore detersione.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Talvolta queste secrezioni provocano la formazione di croste nel lume tracheale e, se raggiungono grosse dimensioni, determinano ostruzione respiratoria in modo drammatico e improvviso. È quindi buona regola: q Umidificare l’ambiente q Mantenere pulita la controcannula q instillare lungo il bordo del tracheostoma qualche goccia di olio gomenolato

ASSISTENZA POSTOPERATORIA L’utilizzo dell’aspiratore viene insegnato anche ai familiari ed al paziente. Ovviamente si insegna la tecnica più semplice che permetterà al paziente di liberarsi dalle secrezioni emesse.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA q Il paziente viene trattato con terapia antibiotica parenterale per 7 -8 giorni. q Infusione di liquidi e nutrizione parenterale totale nelle prime 48 -72 ore. In III – IV giornata si passerà alla nutrizione enterale tramite S. N. G. (in assenza di documentato reflusso gastro-esofageo), dalla X-XII giornata il paziente riprenderà, sotto il controllo diretto dell’equipe curante, l’alimentazione per vie naturali. Dapprima con una dieta morbida fino al completo svezzamento dopo 7 -10 giorni.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA Al fine di evitare l’insorgenza di infezioni postoperatorie a carico delle vie aeree è bene attuare un programma di mobilizzazione precoce: – In II-III giornata: il paziente passa dal letto alla poltrona; – in seguito lo si incoraggia a deambulare periodi progressivamente più lunghi.

CURA DELLA STOMIA È compito dell’infermiere mantenere la stomia e la cute circostante ad essa, pulita ed incontaminata, per quanto possibile, da secrezioni (infezioni e macerazione dei tessuti). La stomia dovrà essere disinfettata quotidianamente con sostanze prive di alcool, e ricoperta con garze sterili fissate con cerotto anallergico. Intorno alla stomia potrà essere applicata una pomata antibiotica e l’area sottostante la cannula dovrà essere protetta con garza sterile.

Igiene orale Molto importante è la cura dell’Igiene orale per prevenire: Ø Infezioni del cavo orale Ø Infezioni delle vie aeree inferiori da parte di batteri provenienti dal cavo orale. Anche se il paziente non introdurrà alimenti per bocca per circa 12 giorni, è necessario praticare comunque l’igiene del cavo orale; si consigliano sciacqui con soluzione detergente diluita (Tantum, Oraseptic) 2 o 3 volte al giorno. Si avrà cura di controllare il cavo orale del paziente, verificando l’eventuale presenza di micosi, arrossamenti o lesioni.

Cura della Cannula Tracheale La cannula tracheale è composta da tre parti: ü Cannula vera e propria ü Controcannula ü mandrino

Pulizia Controcannula La controcannula serve ad impedire che il lume della cannula venga ostruito dalle secrezioni tracheobronchiali. Deve essere pulita periodicamente: messa a bagno in acqua ossigenata per ammorbidire le secrezioni …

Pulizia Controcannula Con un piccolo scovolino o con garza e pinza le secrezioni vengono rimosse e viene sciacquata con acqua.

Complicanze Postoperatorie L’infermiere riveste un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze che, in base al tempo di insorgenza si distinguono in: Precoci Tardive q Emorragie q Desutura q Distress respiratorio q Infezioni q Deiscenza della ferita q Fistole salivari q Recidive

EMORRAGIE In genere si tratta di sanguinamenti provenienti dai vasi peristomali o della base lingua, dalla ferita chirurgica o dalla trachea. L’infermiere deve quindi controllare il sito chirurgico, i drenaggi ed ogni eventuale sanguinamento durante la manovra di aspirazione. Deve altresì monitorare i parametri vitali, in particolare – un aumento della frequenza cardiaca e respiratoria – una cute pallida, fredda e sudata possono indicare emorragia in corso.

DESUTURA Compito dell’infermiere è far sì che il paziente mantenga la posizione semiseduta evitando l’iperestensione del collo e movimenti bruschi.

DISTRESS RESPIRATORIO Ø Irrequietezza, Ø irritazione, Ø agitazione, Ø confusione, Ø tachipnea, Ø uso dei muscoli accessori. . . sono tutti segni e sintomi di distress respiratorio e ipossia. Compito dell’infermiere è assicurare la pervietà del lume tracheale con periodiche aspirazioni e periodiche detersioni della controcannula.

Complicanze Tardive • INFEZIONI I primi campanelli d’allarme sono l’aumento della temperatura corporea e della frequenza cardiaca, un cambiamento del tipo di secrezione drenata, iperemia e arrossamento della ferita. Compito dell’infermiere è mantenere pulito il sito chirurgico con medicazioni sterili quotidiane. • DEISCENZA DELLA FERITA Può essere dovuta a infezione, incompleta guarigione o come risultato della radioterapia. • FISTOLE SALIVARI Consistono nella creazione di un tramite tra ipofaringe e regione stomale. Fin quando l’andamento della complicanza non suggerisce una revisione chirurgica il trattamento è conservativo; è compito dell’infermiere eseguire medicazioni locali e somministrare antibioticoterapia prescritta. • RECIDIVE

Conclusioni A seguito della compromissione della comunicazione, il paziente tenderà a chiudersi e isolarsi, non sentendosi più parte della società. Alla perdita della voce si aggiunge anche la distruzione dell’immagine corporea dovuta alla presenza del tracheostoma. Nell’assistere il paziente l’infermiere deve stimolarlo a : – non scoraggiarsi, – conservare l’indipendenza e l’autostima, – partecipare ad ogni decisione e ad esprimere i propri sentimenti.

AZIENDA OSPEDALIERA “CARD. G. PANICO” TRICASE ASSISTENZA DOMICILIARE INFERMIERISTICA

ASSISTENZA DOMICILIARE INFERMIERISTICA HA LA FINALITA’ DI: migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia; § favorire il più possibile un’idonea permanenza del paziente presso il proprio domicilio; § evitare il ricovero durante le fasi non acute della malattia respiratoria; § promuovere azioni atte ad utilizzare ed ottimizzare le risorse territoriali. §

RUOLO DELL’INFERMIERE: • Collaborare con i Medici di Famiglia per l’assistenza ai malati a domicilio; • Contribuire al mantenimento della persona malata nel proprio ambiente e favorire il recupero delle loro capacità residue; • Svolgere un’attività educativa e informativa al malato e alla famiglia. • Supportare i familiari attraverso presidi ed ausili utili a rendere meno gravoso il carico assistenziale.

L’INFERMIERE E’ L’INTERFACCIA TRA…. . MEDICI OSPEDALIERI (otorinolaringoiatri, pneumologi, rianimatori. . ) PAZIENTE E LA FAMIGLIA INFERMIERE MEDICI DI MEDICINA GENERALE AUSL

…. HA IL COMPITO DI: • Richiedere i presidi sanitari e terapeutici esportati dall’ospedale a domicilio del paziente (Ossigeno Terapia a Lungo. Termine, Ventilazione meccanica a Lungo Termine) • Effettuare l’organizzazione tecnica inerente la fornitura, il controllo e la manutenzione delle apparecchiature impiegate; • Praticare la terapia consigliata, le medicazioni della stomia e la sostituzione della controcannula… …ATTENZIONE: il cambio della cannula viene effettuato periodicamente dallo specialista nelle strutture protette, previa richiesta di consulenza; • Informare lo specialista e il MMG dell’evoluzione della malattia e delle condizioni del paziente.

ATTIVITA’ GESTIONALI: • L’Infermiere domiciliare nel momento in cui prende in carico il cliente/utente esegue la valutazione infermieristica dei bisogni assistenziali, attraverso una raccolta dati strutturata che si conclude nell’identificazione del problema assistenziale. • La pianificazione dell’assistenza, prevede la definizione di obiettivi, atti infermieristici da attuare per risolvere i problemi dell’utente e la valutazione delle performance attese. Per questo motivo a domicilio, è necessario EDUCARE il paziente e la sua famiglia a ritrovare l’autonomia nei semplici gesti di vita quotidiana.

SEMPLICI CONSIGLI POSSONO RENDERE MENO GRAVOSO IL “DOMICILIO” DEL PAZIENTE: • Umidificazione Eseguire una tracheotomia significa modificare l’anatomia cervicale e alterare la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria), questo è il motivo per cui è importante assumere molti liquidi e interporre un “filtro” tra l’ambiente esterno e la cannula. • Igiene personale Quando ci si lava il viso, fare attenzione affinché il sapone e l’acqua non entrino nella cannula e nello stoma. Inoltre, è importante coprire la cannula quando ci si rade o si usano prodotti per la cute.

§ Broncoaspirazione: • Lavarsi sempre le mani prima di effettuare la manovra; • Utilizzare sondini sterili, di materiale morbido, di calibro inferiore al diametro della cannula; • Durante la manovra di aspirazione non oltrepassare la lunghezza della cannula, per evitare l’insorgenza di traumi sulla mucosa bronchiale. ■ Abbigliamento E’ essenziale evitare che i capi d’abbigliamento blocchino la cannula. Evitare maglioni a girocollo e a collo alto e preferire scolli a V e camicie o maglie con colletto aperto. Inoltre, non indossare capi che perdono fibre o lanugine.

§ Uscire di casa Sollecitare la persona ad uscire di casa. In questo modo, infatti, si interrompe la routine quotidiana e l’umore ne trarrà beneficio. Se fuori fa molto freddo, ricordarsi di coprire la cannula, senza stringere, con una sciarpa, un fazzoletto o una garza. Ciò contribuisce a scaldare l’aria inspirata per evitare che l’aria fredda irriti la trachea e i polmoni. Inoltre, la cannula viene protetta dalla polvere nelle giornate di vento. ■ Malattia Per i pazienti tracheostomizzati/tracheotomizzati, la prevenzione è indispensabile. Mangiare sano, riposare molto, evitare il contatto con persone raffreddate. Assumere grandi quantità di liquidi, soprattutto se si accusano sintomi di febbre, vomito o diarrea. In caso di vomito, coprire la cannula con un asciugamano per evitare che il vomito penetri nella cannula.

NON SOLO TRACHEOSTOMIA…. . I pazienti portatori di tracheostomia possono in concomitanza essere affetti da insufficienza respiratoria, con necessità di un supporto come la ventilazione meccanica. Dobbiamo distinguere, in base alla tipologia di ventilazione meccanica domiciliare, due tipi di assistenza quella definita life support in altre parole ventilatore dipendente in cui il paziente dipende dal presidio meccanico totalmente o parzialmente ma per un numero di ore elevato come nei pazienti tracheostomizzati (16 18 ore) da quella considerata life sustaining in cui il paziente rimane sostanzialmente autonomo e la ventilazione cronica è impiegata al fine di prevenire l’insorgenza d’ipoventilazione alveolare notturna e di stabilizzarla nel tempo.

Questa classificazione identifica tipologie assistenziali diverse che non possono essere statiche ma subire rapide modifiche in qualsiasi momento per la comparsa di eventi clinico funzionali che fanno passare da un livello di complessità assistenziale ad un altro.

FASCIA INTENSITA’ ASSISTENZIALE A Bassa Media Respiro spontaneo solo per poche ore al giorno. Vent. meccanica associata a LTOT. Non invasiva per più di 12 ore al giorno SLA, miopatie, BPCO Respiro altamente compromesso Non invasiva per più di 20 ore al dì e invasiva per via tracheostomica inferiore a 18 ore al giorno. Fase terminale BPCO, malattie neuromuscolari avanzate, tetraplegia. Respiro non spontaneo Invasiva continua per via tracheostomica totalmente dipendente Distrofie muscolari, sclerosi in fase terminale Alta D ES. CASI CLINICI BPCO, malattie neuromuscolari e della gabbia toracica C TIPO DI VENTILAZIONE Non invasiva per Respiro meno di 12 ore al spontaneo con necessita di vent. giorno durante il sonno B QUADRO CLINICO Alta

CONCLUSIONI • E’ molto importante il ruolo dell’infermiere domiciliare che prende in cura il paziente, egli deve avere non solo competenze ma anche capacità comunicative e di relazione, disponibilità verso i pazienti anziani-cronici, buona preparazione tecnicopratica nella cura di soggetti con patologie respiratorie, buon grado di autonomia. Questo perché una gestione “serena” è sicuramente un input positivo per garantire alla persona portatrice di cannula tracheostomica una maggiore accettazione di se stessa e, di conseguenza, una migliore qualità della vita.