Keuhkoahtaumatautipotilaan perioperatiivinen hoito Sampsa Paalanen anest el OYS

Keuhkoahtaumatautipotilaan perioperatiivinen hoito Sampsa Paalanen, anest el OYS Suomen anestesiahoitajien syyskoulutuspäivät Oulu 7. 10. 2011

Keuhkoahtaumatauti (COPD, KAT) • Keuhkoahtaumatauti on krooninen ja hitaasti etenevä systeeminen tulehdussairaus. • Keuhkojen lisäksi tauti vaikuttaa laajalti myös muualle elimistöön. • Eri tutkimusten mukaan keuhkoahtaumatautia sairastaa 10 -13% miehistä ja 3 -5% naisista. • Tupakointi aiheuttaa n. 90% tapauksista.

Vähintään 15 -20% (40%) tupakoijista sairastuu keuhkoahtaumatautiin. • Keuhkojen suhteen tauti ilmenee karkeasti kolmena eri komponenttina: 1. Kroonisena keuhkoputkien tulehduksena (ns. tupakkayskä). 2. Keuhkorakkuloiden tuhoutumisena (emfyseema). 3. Pienten ilmateiden ahtaumana. •

• Tupakansavun radikaalit aiheuttavat suoran kudosvaurion. • Tulehdussolujen aktivaatio aiheuttaa kroonisen tulehduksen, joka lisää kudosvauriota. • Tila altistaa bakteerikolonisaatiolle, joka pahentaa kroonista tulehdusta ja aiheuttaa lisäksi hengitystieinfektiota. • Limaneritys lisääntyy.

• Ilmateiden värekarvojen lamaantuminen ja tuhoutuminen vaikeuttaa liman poistoa keuhkoista. • Krooninen tulehdus kuroo pieniä hengitysteitä ja tuhoaa alveolirakenteita. • Tapahtuneet muutokset ovat käytännössä palautumattomia, mutta mikäli potilaalla on keuhkoahtaumataudin lisäksi astmaattista komponenttia, sitä voidaan hoitaa. • Lääkehoidolla ei ole ennusteellista merkitystä, tupakoinnin lopettamisella on.

• Muutoksien kehittyminen on hidasta, ihminen tottuu oireisiinsa. • Terveissä keuhkoissa on normaaliin elämään nähden runsas ylikapasiteetti. Oireilu vähäisessä rasituksessa tai levossa on merkki pitkälle edenneestä taudista. • Diagnosoimattomia keuhkoahtaumatautipotilaita on paljon, potilaallasi voi olla keuhkoahtaumatauti, vaikkei sitä missään lukisikaan. • Tärkein vinkki on pitkään jatkunut ja runsas tupakointi.

Kliinisesti merkitsevä keuhkoahtaumataudin luokittelu: ”Pink puffer” • Mikäli keuhkoahtaumataudin muutokset potilaalla painottuvat keuhkorakkuloiden ja niitä ympäröivien verisuonirakenteiden tuhoutumiseen, potilaasta tulee ”pink puffer”. • Em. johtaa kompensatoriseen hyperventilaatioon ja sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen.

• • • Sydämen minuuttitilavuuden väheneminen ja tulehdusreaktio johtaa laihtumiseen, potilas on pahimmillaan ”luuta ja nahkaa”. Koska ventilaatio-perfuusiohäiriötä ei synny, astrup saattaa olla hyvinkin normaali. Tilanteen pahentuessa ap. O 2 laskee, mutta ap. CO 2 on normaali tai jopa laskee potilaan yrittäessä kompensoida hypoksiaa hyperventiloimalla.

• Edellä mainituista seikoista johtuen ”Pink puffer” sietää hyvin lisähapen antoa, hiilidioksidiretentiota ei tapahdu suurillakaan happivirtauksilla. • Hypoksian aste riippuu muutosten vaikeusasteesta. • Ysköksiä erittyy vähän, ellei potilaalla ole infektiota.

”Blue bloater” • Mikäli keuhkoahtaumataudin aiheuttamat muutokset keskittyvät pieniin ilmateihin, potilaasta tulee ”blue bloater”. • Tyypillinen potilas on obeesi ja ysköksiä erittyy runsaasti. • Pienten ilmateiden ahtauma aiheuttaa ilmasalpauksen keuhkorakkuloihin. Osa keuhkorakkuloista ventiloituu huonosti tai ei ollenkaan. Mikroverenkierto kuitenkin säilyy.

• Kehittyy ventilaation ja perfuusion epäsuhta ”suntti”, koska veri kiertää myös ventiloitumattomien ja huonosti ventiloituvien alveolien kautta. • Ventilaation heikkeneminen johtaa hiilidioksidiretentioon, johon potilas tottuu pitkän ajan kuluessa. • Munuaiset kompensoivat respiratorisen asidoosin pidättämällä bikarbonaattia. • Elimistö pyrkii korjaamaan hypoksiaa lisäämällä sydämen minuuttivirtausta.

• Astrupissa voi olla graavi hypoksia ja hyperkapnia (esim. ap. O 2< 7 k. Pa, ap. CO 2> 10 k. Pa ja Sa. O 2<80%, mutta p. H on normaali). • Patologisesta astrupista huolimatta potilas ei välttämättä koe vointiaan huonoksi. • Hengityskeskus on adaptoitunut korkeaan hiilidioksiditasoon ja potilas retentoi helposti hiilidioksidia.

• ”Pink puffer” ja ”blue bloater” ovat keuhkoahtaumataudinkulun ääripäitä. Useimmilla potilailla on piirteitä molemmista. • Usein potilaalla on tupakointiin liittyen myös muita sairauksia (esim. MCC ja ASO). • Etenkin ”blue bloater” tyyppisillä potilailla esiintyy myös uniapneaa.

Mihin preoperatiivisiin tutkimuksiin kannattaa kiinnittää huomiota • Spirometria tehdään rutiinisti vain keuhkotoimenpiteitä varten. Kaikilla keuhkoahtaumatautidiagnoosin saaneilla on kuitenkin vähintään diagnoosivaiheessa tehty spirometria, joka voi papereista löytyä. • FEV 1 < 1 litra/<30% viitearvosta ennakoi hankaluuksia (CO 2 -retentiotaipumus), kuten myös DLCO<40% (hypoksia).

• • Mikäli potilas on ollut keuhkoklinikan hoidossa, häneltä saattaa löytyä vanhoista laboratoriotuloksista a-astrup, jossa on ilmoitettu hänelle ominainen verikaasulöydös ilman lisähappea ja levossa. Mikäli a-astruppia ei ole, ja epäillään potilaalla olevan vaikea keuhkoahtauma, kannattaa astrup ottaa viimeistään salissa ennen anestesiainduktiota.

• Mikäli astrupissa ap. CO 2 on koholla, mutta p. H on normaali 7. 32 -7. 42, tilanne on krooninen. • Kroonisesta hypoksiasta kärsivät potilaat saattavat kehittää polysytemian (huomattavan korkea hb), ja tupakoitsijalla tulisi tuolloin epäillä kroonista hypoksiaa, vaikkei mitään diagnoosia olisikaan. • Matala seerumin albumiini ennustaa potilaan tilastollisen kuolemanriskin kasvaneen.

• Thx-kuvasta ei pysty arvioimaan keuhkoahtaumataudin vaikeusastetta, tai onko potilaalla se ylipäätään. • Sydämen vajaatoimintaan liittyvien muutosten erotusdiagnostiikassa thxkuvasta on apua. • S-BNP voidaan tarkistaa, mikäli potilaan hengenahdistuksen syyksi epäillään vajaatoimintaa.

Preoperatiiviset valmistelut • Hengitystilanne tulisi arvioida/optimoida mikäli mahdollista. • Kaikki potilaan omat hengityslääkkeet tulisi antaa normaalisti. • Mikäli potilas kykenee lopettamaan tupakoinnin 8 viikkoa ennen operaatiota, sillä on tilastollisesti merkittävä vaikutus komplikaatioihin. • Lyhemmälläkin tupakointitauolla on positiivisia vaikutuksia.

Keuhkoahtaumatautipotilaan hoito leikkaussalissa • Keuhkoahtaumataudin kannalta tärkeintä on hoidon valitseminen siten, että potilaan hengitystoiminta häiriintyy mahdollisimman vähän. • Em. on sitä tärkeämpää mitä vaikeampi keuhkoahtaumatauti potilaalla on. • Toimenpiteen/anestesian kesto tulisi olla niin lyhyt kuin mahdollista.

• Operaation potilaalle aiheuttama riski on erityisen suuri keuhkojen ja vatsan alueen toimenpiteissä, jotka vaikuttavat eniten hengitystoimintaan. • Laparo/torakoskopiat aiheuttavat vähemmän postoperatiivisia haittoja kuin avoleikkaukset. • Monitorointiin tulee aina kuulua lihasrelaksaation mittaus, mikäli relaksantteja käytetään ja lisäksi hyvin herkästi arteriapaineet (astrup).

Puudutukset • Puudutusten käytöllä pystytään parhaimmillaan estämään toimenpiteen aiheuttamat hengityshaitat ja välttämään samalla anestesian hengitykselle aiheuttamat haitat. • Mikäli toimenpide on pitkä hyödyt yleisanestesiaan nähden periaatteessa vain korostuvat, mutta pitkään paikoillaan makaaminen voi olla puudutetulle potilaalle hankalaa.

• Mikäli potilasta sedatoidaan tulisi sedaatio pitää sopivan kevyenä. • Hyvin korkealle ulottuva sentraalinen puudutus heikentää hengitysfunktiota merkittävästi, mutta hyödyt thoraxin, rangan ja abdomenin toimenpiteissä ovat haittoja suuremmat. • Jalkoihin ja nivusalueelle tehtävät toimenpiteet on useimmiten hyvä tehdä spinaali/epiduraalipuudutuksessa.

• Jalkojen alueelle voidaan käyttää myös blokadeja (n. femoralis, n. poplitea ja nilkkablokki) etenkin jälkikivun hoitoon, mutta toimenpidealueesta riippuen myös varsinaisena anestesiana. • Yläraajojen toimenpiteissä plexuspuudutukset ovat suositeltavia ainakin yleisanestesian lisänä. • Interskaleeninen plexuspuudutus aiheuttaa yleensä saman puoleisen palleapareesin, joten se on COPD-potilaalla ainakin relatiivinen, ellei absoluuttinen vasta-aihe.

• Mikäli anestesiologin taidot riittävät plexus sopii myös anestesiamuodoksi sinänsä. • Olkavarren ja kyynärnivelen seutu on hermoston anatomialtaan kuitenkin sellainen, ettei iho puudu kauttaaltaan täydelliselläkään plexuspuudutuksella. • Em. alueen operaatiot vaativat lisänä joko ihohermojen erillisen puudutuksen, kirurgin suorittaman paikallisen puuduttamisen tai yleisemmin yleisanestesian. • Kyynärnivelestä distaalisesti plexus (aksillaarinen) toimii hyvin.

• Yleisesti puudutukset ovat hyviä sinällään tai keventämään yleisanestesiaa. • Puudutusten antama postoperatiivinen analgesia parantaa hengitysfunktiota (etenkin vatsa- ja thoraxoperaatiot). • Puudutukset vähentävät postop opiaattien tarvetta vähentäen niiden aiheuttamia sivuvaikutuksia. • Muista tarjota haavapuudutetta kirurgille!

Yleisanestesia • Anestesia-aineen valinnalla ei ole kovin suurta merkitystä, lähes kaikki käyvät. • Inhalaatioanesteetit ovat hyviä keuhkoputkia laajentavan vaikutuksensa vuoksi, ja ehkäisevät bronkospasmia, mikäli potilas on sille altis (poikkeuksena desfluraani). • Inhalaatioanesteetit vähentävät keuhkoverisuonten hypoksista vasokonstriktiota (HPV), pahentaen ”sunttia”.

• Käytännössä HPV: n vähentyminen ei kuitenkaan aiheuta ongelmia (ainakaan kohtuullisilla anesteettipitoisuuksilla < 1 MAC). • Periaatteessa myös ilokaasua voi käyttää, jos operaatio siihen soveltuu. • Ketamiini on erittäin hyvä laukaisemaan bronkospasmia, mutta lisää toisaalta limaneritystä. • Propofoli on mahdollisesti parempi kuin tiopentaali tai etomidaatti.

• Lihasrelaksantin anto ohjataan mittauksien mukaan pyrkien siihen, että vaikutus olisi ohi itsestään leikkauksen lopussa. • Mikäli vaikutusta on jäljellä, tulee se kuitenkin ehdottomasti kumota, vaikka neostigmiinillä on myös negatiivisia vaikutuksia hengityksen kannalta. • Rokuroni voidaan kumota myös sugammadexillä. • Opiaatin annossa on käytettävä kohtuutta, ei ylilääkitä.

• Potilas tulee pitää lämpimänä, koska hypotermia mm. lisää merkittävästi postop hengitystieinfektion vaaraa. • Ylinesteytystä on vältettävä. • Mikäli potilaalla on hyvin matala albumiini tulee sen korjausta harkita.

Ventilaatio anestesian aikana • Anesteetin valintaa tärkeämpää on säilyttää spontaanihengitys, silloin kun se on mahdollista. • Spontaanihengitys ilman painetukea saattaa kuitenkin lisätä potilaan hengitystyötä liikaa. • Painetuettu spontaanihengitys säilyttää parhaiten keuhkojen tilavuuden sekä sydämen laskimopaluun, parantaen siten hemodynamiikkaa ja lisäksi potilaan happeutumista.

• Vaikutus korostuu, mitä sairaampi potilas on. • Supraglottiset ilmatiet (LMA) ovat todennäköisesti parempia intubaatioon nähden niille soveltuvissa operaatioissa. • Perioperaatiivisen bronkospasmin mahdollisuus vähenee. • Postop hengitystieinfektion vaara vähenee.

Kontrolloitu hengitys • Pyritään estämään keuhkojen ilmasalpaus ja ylivenyttyminen. • Huippuilmatiepaine on pidettävä < 30 cm. H 2 O. • Uloshengitysaika tulee olla riittävän pitkä, jotta salpautunut ilma ehtii ulos. • Sisäänhengitysaika ei saa olla pidempi kuin uloshengitysaika.

• PEEP: ä tulee käyttää kuten kaikilla muillakin potilailla. • Optimi PEEP vaihtelee. Mikäli potilas on ”blue bloater” tyyppiä, hänellä on runsaasti ilmasalpausta, joka aiheuttaa sisäisen PEEP: n (PEEPi). • Paras kone-PEEP taso on lähellä sisäistä PEEP: ä, ja käytännössä jonkin verran matalampi kuin terveille saman BMI: n omaaville.

• Kertatilavuus säädetään 6 -8 ml/kg ihannepainon mukaan. • Paineohjatut moodit ovat tilavuusohjattuja parempia. • Mikäli käytetään tilavuusohjattua moodia, ei normaalisti käytetä sisäänhengityksen lopputaukoa.

• Fi. O 2 voidaan valita vapaasti (ensin optimoidaan PEEP). • ETCO 2 voi erota suuresti ap. CO 2: sta. • Pyritään pitämään ap. CO 2 suunnilleen preoperatiivisella tasolla tai normokapnian ylärajoilla.

• Jos tilanne on niin vaikea, että on valittava happeutumisen ja tuuletuksen välillä => valitaan happeutuminen. • Annetaan hiilidioksin nousta ja lievän asidoosin kehittyä (permissiivinen hyperkapnia). • Ei nosteta huippupainetta > 30 cm. H 2 O ja pidetään kohtuullinen PEEP. • Pidetään uloshengitysaika riittävän pitkänä.

Postoperatiivinen hoito • Pyritään pitämään keuhkojen tilavuus mahdollisimman hyvänä. • Puoli-istuva tai istuva asento basaalisten atelektaasien välttämiseksi. • Aktiivinen liman poistaminen (esim. limaimut ja pulloon puhallukset). • Tarvittaessa laajennetaan keuhkot kytkemällä potilas noninvasiiviselle ventilaatiotuelle (NIV).

• Mikäli potilas ei retentoi CO 2: a, voidaan käyttää myös CPAP: a. • Mikäli potilas on intuboitu, pyritään mahdollisimman varhaiseen ekstubaatioon. • Tarvittaessa ekstuboidaan NIV: lle. • Happea annettaessa tulee arvioida, retentoiko potilas CO 2: a. • Mikäli ei retentoi, annetaan happea normaalisti.

• Mikäli potilas retentoi (”blue bloater”, obesiteetti, uniapnea, anesteettien jälkivaikutus ym. ), pyritään potilaan preoperatiiviseen happeutumiseen säätämällä lisähapen määrä mielellään aastruppien (ap. O 2, ap. CO 2 ja p. H) tai Sp. O 2 mukaan. • Tarvittaessa annetaan ventilaatiotukea (NIV) lisähapen kanssa.

• Kipu pitää hoitaa tehokkaasti. • Erityisen tärkeää on kyky yskiä ja hengittää syvään. • Kipu hoidetaan puudutuksin, jos mahdollista. • Useimmat COPD potilaat voivat käyttää tulehduskipulääkkeitä. • Parasetamoli aina pohjalle, ellei vastaaiheita ole. • Opiaatteja annetaan tarpeen mukaan. Paras annostelureitti on epiduraalinen.

Obstruktion hoito • Etenkin hengitysteiden manipulaatio (intubaatio, imut) saattaa laukaista perioperatiivisen bronkospasmin/keuhkoahtaumataudin pahenemavaiheen. • Keuhkojen auskultaatiossa kuullaan pidentynyt uloshengitys, uloshengityksen vinkuminen tai hiljentyneet hengitysäänet.

• Ulospäin kuuluva vinkuna EI OLE välttämättä merkki obstruktiosta (kuuluu usein kurkunpäästä ja saattaa liittyä myös sydämen vajaatoimintaan). • Annetaan sekä inhaloitavaa antikolinergia (ipratropriumi 0, 5 mg) että β 2 -sympatomimeettia (esim. salbutamoli 2, 5 mg) 6 x/vrk. • Tarvittaessa annetaan kortisonia (metyyliprednisoloni 25 -80 mg iv JA 30 -40 mg po).

• Teofylliiniä iv voidaan harkita erittäin vaikeassa tilanteessa mielellään plasmapitoisuuksia seuraten. • Teofylliinin teho saadaan keuhkoahtaumassa usein vasta terapeuttisen pitoisuuden ylärajoilla ja osa sivuvaikutuksista saattaa tulla jo ennen toivottuja vaikutuksia. • Annetaan tarvittaessa ventilaatiotukea. • Harkitaan antibiootin aloitusta.

Kiitos!