Fast track kirurgisen potilaan perioperatiivinen hoito 06 10

Fast track -kirurgisen potilaan perioperatiivinen hoito 06. 10. 2011 Nina Rotko anest. el OYS

Perioperatiivisen hoidon tavoitteet - Nopea toipuminen anestesiasta - Ei pahoinvointia - Mahdollisimman lyhytkestoinen suolilama - Kirurgisen stressivasteen minimointi - Leikkauskomplikaatioiden vähentäminen

Anestesiavalmistelut l Ei esilääkettä rutiininomaisesti l Preoperatiivisen paaston minimointi - P. o. glukoosi esim. Providextra 200 ml vielä 2 h ennen esilääkitystä - Ei lisää aspiraatioriskiä - Ehkäisee väsymystä, kataboliaa, parantaa post op glukoositoleranssia, nopeuttaa suolen toipumista (Bisgaard et al, Br. J Surg 2004; 91: 151– 8. )

Anestesiavalmistelut l Kestoepiduraali kaikille (jos ei vasta-aiheita) - Th 9 -10, aktivoidaan ennen induktiota puudetteella ja/tai opiaatilla - Vähentää hormonaalista ja neuronaalista stressiä perioperatiivisesti - Vähentää kipua ja opiaatin tarvetta postoperatiivisesti Kairaluoma P et al. Finnanest 2007 40(4) s. 365

Anestesiavalmistelut l Arteriakanyyli -leikkauksen aikana verenpaineen vaihtelut asennoista johtuen Kestokatetri ja nenä-mahaletku (nml poistetaan leikkauksen loputtua) l

Anestesia l Lyhytvaikutteiset anesteetit; Propofolija Remifentaniili-infuusiot, Desfluraani - Nopea herääminen, ei jälkisedaatiota - Propofoli ja remifentaniili eivät aiheuta post. op pahoinvointia - Remifentaniili vähentää endogeenisten opioidien tuotantoa - Remifentaniili aiheuttaa postoperatiivista hyperalgesiaa Joly v ei al, Anesthesiology 2006 103: 147 -166

Anestesia l Induktiossa deksametasoni 5 -10 mg i. v. -Vähentää hormonaalista stressivastetta -Ehkäisee pahoinvointia -Voi vaikuttaa haitallisesti diabeetikon glukoositasapainoon

Anestesia l Muut pahoinvoinninestolääkkeet -Kombinaatiohoidon hyöty vs. haitat - Kahden lääkkeen yhdistelmä tehokkaampi - Pelkkä propofoli-remifentaniilianestsia ei juuri aiheuta pahoinvointia - Setronit voivat lisätä suolilamaa ja mahd. vähentävät parasetamolin analgeettista vaikutusta -DHBP sedatoi isoilla annoksilla

Perioperatiivinen nestehoito Suolilaman kesto lyhyempi rajoitetulla nestehoidolla (35 -40 ml/kg/vrk) l Hemodynamiikan optimointi riittävällä nesteytyksellä l -Perioperatiivisesti Ringer +kolloidi laparoskopiassa 1500 ml 2: 1 (+ylim. menetykset) -Vasodilataatiosta johtuva hypotensio korjataan vasopressoreilla, ei nesteytyksellä

Muuta perioperatiivisessa hoidossa huomioitavaa Jyrkistä asennoista ja kaasutäytöstä johtuvat -Verenpaineen vaihtelut -Atelektaasit –käytä PEEP 6 -10 H 20 cm -Mahansisällön regurgitaatio nieluun -Epiduraalipuudutteen ei-toivottu leviäminen l

Muuta perioperatiivisessa hoidossa huomioitavaa l 80% happi anestesian ajan -vähentää infektioita 50% kolonkirurgiassa l l Lievä hyperkapnia parantaa suoliston verenkiertoa (Et. CO 2 5 -6) Hypotermia lisää infektioriskiä, huonontaa veren hyytymistä -potilaan, nesteiden ja kaasujen lämmitys l Elektrolyytti-ja glukoositasapaino -tyhjennykset ja kirurginen stressi aih. hypokalemiaa

Postoperatiivisen kivun hoito l l l Pyritään välttämään opiaatteja (i. v, i. m. , p. o. ) Pääpaino epiduraali +parasetamoli + tulehduskipulääke ( huom. vasta-aiheet) Epiduraalinen kivunhoito tehokas - ei kuitenkaan nopeuta kotiutumista - epid. puudute+opiaatti tai pelkkä puudute

Postoperatiivisen kivun hoito l l Epiduraali-infuusio käynnistetään leikkauksen jälkeen, puudutebolus jo ennen herätystä Jatkuu yleensä 2 post. op aamuun, jolloin suljetaan Jatkokivunhoitona jatkuu Parasetamoli + NSAID, tarv oksikodoni Oksikodoni-naloksoni p. o. yhdistelmävalmiste lienee käyttökelpoinen kun suoli alkanut toimia

Postoperatiivisen kivun hoito l l Jos ei epiduraalia, Oksikodoni (iv/im) +parasetamoli+NSAID Leikkaushaavojen puudutus

Heräämövaiheen hoito l l Epiduraali-infuusion aloitus, kivun seuranta Mobilisaatio (istumaannousut, sängyn viereen seisomaan) alkaa jo heräämössä Pulloonpuhallukset heräämössä Oxymask 50% heräämövaiheen ajan