RAVITSEMUS OSANA FISTELIPOTILAAN HOITOTYT Merja Jntti Ravitsemusterapeutti OYS

RAVITSEMUS OSANA FISTELIPOTILAAN HOITOTYÖTÄ Merja Jäntti Ravitsemusterapeutti OYS 2. 11. 2018

RAVITSEMUKSEN MONET VAIHTOEHDOT

RAVITSEMUKSEEN VAIKUTTAA * potilaan perussairaudet * perusravitsemustila * fistelin sijainti * ravitsemukseen käytettävän suolen pituus * lyhytsuolisydrooma, jos < 120 cm * >75 cm ohutsuolta enteraaliseen * fistelieritteen määrä high output yli 500 ml/vrk low output alle 500 ml/vrk * potilas ja lähipiiri: psyykkiset, sosiaaliset tekijät * hoitavan tahon tieto, taito, valmiudet

RAVITSEMUKSEN TAVOITTEET * neste- ja elektrolyyttitasapainon ylläpito / menetysten korvaus ! * sopiva / riittävä energian ja proteiinin saanti * sopiva / riittävä vitamiinien ja kivennäsaineiden saanti * elämänlaadun optimointi komplikaatioiden esto ravitsemuksen keinoin * sepsis * haavanhoidon ongelmat / sidosten pysyvyys

GI-KANAVAN ERITTEIDEN KOOSTUMUKSESTA JA MÄÄRISTÄ ERITE Na K Cl HCO määrä mmol/l bikarbonaatti ml/vrk Sylki 4 -50 20 Mahaneste 70 -120 10 100 -140 Sappineste 140 5 100 35 -50 1000 Haimaneste 140 5 75 70 -90 2000 Suolineste 110 -120 5 -10 105 50 -70 10 000 1500 * duodenum Uloste 6000 25 -50 35 -60 20 -40 30 -45 VRT. KORVAUSNESTEET / PERUSNESTEET Keittosuola 154 Ringer Acetat 130 4 110 Normofundin 40 20 40 150

PERUSNESTEIDEN KOOSTUMUKSESTA kcal/ l gluk. g/l Na mmol/l 154 Cl mmol/l 154 K mmol/l Mg mmol/l Ca mmol/l asetaatti/ laktaatti mmol/l - - - - Na. Cl - - G 5% 200 50 Perusliuos K 200 50 50 54 30 2 - lakt. 14 Natro 1 200 50 154 - - Normofunfin 200 50 40 40 20 - - aset. 20 Ringer Acetat - - 130 110 4 1 2 aset. 30 Plasmalyte - - 140 98 5 1. 5 - aset. 27

RAVITSEMUS SUUN KAUTTA * määrä ja laatu riippuu fistelin sijainnista * kiinteä ruoka stimuloi entsyymien eritystä * hypotoniset nesteet lisäävät gi-kanavan eritemäärää → → pienet määrät per os * nestemäinen/sosemainen juomien laatu ja määrä * kotitekoinen kuntojuoma, urheilujuomat * apteekin ripulijuomat / ORS

Fresubin 2. 0 kcal Fibre DRINK 200 ml tai Resource 2. 0 Fibre 200 ml � Energia 400 kcal � Proteiini � Hiilihydraatti � Rasva � Kuitu 20 g 44 g 16 g 3 g Kuva: Fresenius � 3 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 1 ruisleipäviipale � 1 ruokalusikallinen ruokaöljyä Kuva: Nestlehealthscience Kuva: Maito ja terveys ry Kuva: Läntmannen Unibake Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Nutridrink Compact 125 ml � Energia kcal 300 � Hiilihydraatti � Proteiini � Rasva Kuva: Nutricia 37 g 12 g Kuva: Maito ja terveys ry � 2 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 1 banaani � ruokalusikallinen ruokaöljyä Kuva: Tatiana Popova/Shutterstock Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Nutilis Complete Stage 2 125 g � Energia kcal 300 � Proteiini � Hiilihydraatti � Rasva � Kuitu Kuva: Nutricia 12 g 36 g 12 g 4 g Kuva: Maito ja terveys ry � 2 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 1 ruisleipäviipale � 1 ruokalusikallinen ruokaöljyä Kuva: Läntmannen Unibake Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Nutridrink Juice Style 200 ml � Energia 300 Kuva: Nutricia kcal � Proteiini � Hiilihydraatti 8 g 67 g � 1 lasillinen rasvatonta Kuva: Maito ja terveys ry maitoa/piimää � 3 banaania Kuva: Tatiana Popova/ Shutterstock

LETKURAVITSEMUS fistelin distaalipuolelle • fistelin kautta / fistuloklyysi * letkuravintovalmisteen ja gi-kanavan eritteiden ”kierrätyscoctail” • 20 % kokonaisenergiantarpeesta on jo riittävä pitämään yllä suoliston mukoosaa, immunolgiaa, hormonitoimintaa ja maksan proteiinisynteesiä Esim. 2000 kcal / 400 kcal • boluksena vai jatkuvana ? • ei selvää suositusta antotavasta • vrk-määrä jää yleensä vähäiseksi reilusti erittävässä fistelissä • Valmisteen laatu ? Polymeerinen eli perusvalmiste yleensä sopii Hyvin lyhyeen suoleen/korkeaan fisteliin / runsaasti erittävään fisteliin imeytymishäiriöön tarkoitettu valmiste

Fresubin original 500 ml � Energia kcal 500 � Hiilihydraatti � Proteiini � Rasva 70 g 20 g 17 g � 3 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 2 banaania � 1 ruokalusikallinen ruokaöljyä Kuva: Fresenius Kuva: Maito ja terveys ry Kuva: Tatiana Popova/ Shutterstock Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Nutrison Energy Multi Fibre 500 ml � Energia 750 kcal Kuva: Nutricia � Hiilihydraatti � Proteiini � Rasva � Kuitu 90 g 30 g 7, 5 g � 4 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 3 ruisleipäviipaletta � 2 ruokalusikallista ruokaöljyä Kuva: Maito ja terveys ry Kuva: Läntmannen Unibake Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Fresubin 2 Kcal HP Fibre 500 ml � Energia kcal 1000 � Hiilihydraatti 85 g � Proteiini 50 g � Rasva 50 g � Kuitu 7, 5 g Kuva: Fresenius Kuva: Maito ja terveys ry � 6 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 3 ruisleipäviipaletta � 3 ruokalusikallista ruokaöljyä Kuva: Läntmannen Unibake Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

Calogen / Fresubin 5 kcal Shot Kuva: Nutricia Kuva: Fresenius Fresubin Shot 30 ml Calogen 30 ml � Energia � Rasva 135 kcal 15 g � Energia � Rasva 150 kcal 16 g � 1 ruokalusikallinen ruokaöljyä � 1 ruokalusikallinen ruokaöljyä Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo. fi

RAVINNONTARVE � energia � proteiini � rasva � vitamiinit � kivennäisaineet LOW OUTPUT < 200 -500 ml/vrk HIGH OUTPUT > 500 ml/vrk perustarve 1 -1. 5 g/kg/vrk 20 -30 % energiasta perustarve, 2 x C-vit. perustarve x 1. 5 -2. 5 g/kg/vrk 20 -30 % energiasta 2 x perustarve Mg, Zn, Se, K, Na

Normofundin 50 mg /ml 1000 ml = 200 kcal vastaa energiamäärässä Nallekarkkeja 50 g TAI Coca - Cola 500 ml Kuva: Vivas. fi

Parenteraalisen ravitsemuksen edut �Potilas saa suunnitellun ravintomäärän todennäköisimmin kuin enteraalisesti annettuna �Yksilöllinen annostelu mahdollista �Teknisesti helppo toteuttaa (monikammiopussit) �Yleensä hyvin siedetty

PARENTERAALISEN RAVITSEMUKSEN HAITAT * Ravitsemuksen fysiologinen vaikutus gi-kanavaan puuttuu * suoliston atrofia / villusatrofia (TPN) * suoliston läpäisevyyden lisääntyminen ja baktreerien translokaatioriski (TPN) * suoliston + haiman hormoni- ja entsyymituotannon ja vähentyminen (TPN) * sappirakon ja maksan toimintahäiriöt * immuniteetin alentuminen ja infektioriski * yliravitsemus (maksa-arvot, gluk, trigly, kuumeilu, takykardia…) * Katetri-infektiot ja tromboosit * Kallista verrattuna per os- ja letkuravitsemukseen

REFEEDING-OIREYHTYMÄ aliravitsemustilassa pienentynyt elimistön aineenvaihduntakapasiteetti ↓ jos ravitsemus aloitetaan normaalitarpeen mukaan parenteraalisesti tai letkuravitsemuksella ↓ nopea painonnousu, lämpöily, turvotus verenkierto-oireet (mm. hypotensio, rytmihäiriöt), keuhkoödeema, keuhkoinfektio, ruoansulatuskanavan vuodot B-gluk ja Na ↑ K, Mg, Pi QT-aika pitenee ↓

REFEEDING-OIREYHTYMÄN VÄLTTÄMINEN

IV-RAVINTOVALMISTEIDEN KOOSTUMUKSESTA prot. / gluk rasva K Na valmiste kcal ah g g g mmol Pi mmol Nutriflex Peri 1000 ml 480 40 80 - 15 27 5. 7 4 2. 5 Nutriflex Plus 1000 ml 790 48 150 - 25 37 20 5. 7 3. 6 Nutriflex Lipid Peri 1250 ml 955 40 80 50 soija MCT 30 50 7. 5 3 3 Nutriflex Lipid Plus 1250 ml 1265 48 150 50 Soija MCT 35 50 15 4 4 Nutriflex Lipid Special 625 ml 740 90 25 Soija MCT 24 34 10 2. 7 35 Mg mmol Ca mmol

IV-RAVINTOVALMISTEIDEN KOOSTUMUKSESTA valmiste kcal SMOF Kabiven 986 ml prot. / ah g gluk. g rasva g K mmol Na mmol Pi mmol Mg mmol Ca mmol 1100 50 125 38 Soija MCT Oliivi Kala 30 40 12 5 2. 5 SMOF Kabiven elektrolyytitön 986 ml 1100 50 125 38 Soija MCT Oliivi Kala - - 2. 8 - - SMOF Kabiven Perifer 1448 ml Teho-os. 1000 46 103 41 Soija MCT Oliivi Kala 28 36 12 4. 6 2. 3

NUTRIFLEX PERI 1000 ml � Energia 480 kcal � Proteiini � Hiilihydraatti 40 g 80 g � 6 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 1 banaani Kuva: Maito ja terveys ry Kuva: Tatiana Popova/ Shutterstock

Nutriflex Lipid Peri 1250 ml � Energia 950 kcal � Proteiini � Hiilihydraatti � Rasva 40 g 80 g 50 g Kuva: Maito ja terveys ry � 6 lasillista rasvatonta maitoa/piimää � 1 banaani � 3 ruokalusikallista ruokaöljyä Kuva: Tatiana Popova/Shutterstock Kuva: Hannu Laatunen/ Vastavalo.

LISÄT �SOLUVIT / vesiliukoiset vitamiinit �VITALIPID / rasvaliukoiset vitamiinit * D 2 �TRACEL / hivenaineet �CERNEVIT / vesi- ja rasvaliukoiset vitamiinit * ei K-vitamiinia * D 3

DIA: rt Anne Pohju 2013

DIA: rt Anne Pohju 2013

PARENTERAALISEN RAVITSEMUKSEN TOTEUTUKSEEN VAIKUTTAA � antoreitti - perifeerinen/sentraalinen potilaan sairaudet ja yleistila potilaan ravinnontarve potilaan hoitolinjaus * aktiivinen/palliatiivinen/saattohoito iv-lääke- ja muu nestehoito laboratorioarvot * NTA, maksastatus, trigly, urea, Pi, K, glukoositaso p. o. tai letku-/PEG-ravitsemuksen määrä � � � valmisteiden valikoima annostelun apuvälineiden käyttömahdollisuus/infuusiopumppu hoitavan henkilökunnan tieto, taito, asenteet, resurssit � kotona toteuttavassa ravitsemuksessa em. lisäksi * ympäristö- ja sosiaaliset tekijät * potilaan ja läheisten motivaatio * kotihoitohenkilökunnan/kotisairaalan resurssit � � �

Seuranta �Paino �Diureesi �Lämpö �Peruslaboratorioarvot: NTA, PVK, gluk • Nutritiostatus / ei paaston tarvetta: alb, prealb ALAT, AFOS, BIL, INR trigly (enintään 3. 5 -4 mmol/l) urea Ca-ion, Pi, Mg

MITÄ MAKSAA 125 / 200 ml täydennysravintojuomaa ? OYS: n osastolla 0. 85 - 1. 76 e/pullo 1000 ml letkuravintovalmistetta ? OYS: n ERVA-alueen hankintasopimuksessa 1. 00 -7. 50 euroa 1000 ml rasvaa sisältävää parenteraalista ravintovalmistetta ? OYS: n ERVA-alueen hankintasopimuksessa 9. 80 -17. 70 euroa

KIITOS JA MUKAVAA TALVEN / JOULUN ODOTUSTA !