Kanserli hastalarda ar kontrol Dr Orhan nder Eren

  • Slides: 63
Download presentation
Kanserli hastalarda ağrı kontrolü Dr. Orhan Önder Eren

Kanserli hastalarda ağrı kontrolü Dr. Orhan Önder Eren

Kanser ve ağrı kontrolü Tanımlar Epidemiyoloji Ağrı tipleri Farmakolojik tedavi Diğer tedaviler

Kanser ve ağrı kontrolü Tanımlar Epidemiyoloji Ağrı tipleri Farmakolojik tedavi Diğer tedaviler

KANSERDE AĞRI TEDAVİSİ AĞRI NEDİR?

KANSERDE AĞRI TEDAVİSİ AĞRI NEDİR?

Kanser ve ağrı • Duyusal ya da duygusal olarak rahatsız edici bir durum •

Kanser ve ağrı • Duyusal ya da duygusal olarak rahatsız edici bir durum • Gerçek ya da potansiyel doku hasarı olabilir • İleri evre hastalıkta % 64 • Aktif tedavi edilenlerde % 59 • Küratif tedavi sonrası % 33

Kanserde ağrı tedavisi • Ağrı kontrollü yeterli kanser bakımının en önemli bileşenlerinden biridir •

Kanserde ağrı tedavisi • Ağrı kontrollü yeterli kanser bakımının en önemli bileşenlerinden biridir • Yaşam kalitesi • tedavi uyumu • Sağ kalıma katkı • Doktorun tutumu nasıl olmalı • MULTİDİSİPLİNER

Kanserde ağrı • GENİŞ AÇIDAN BAKILMALI • Ağrının tip tayini • Basamaklı tedavi prensibi

Kanserde ağrı • GENİŞ AÇIDAN BAKILMALI • Ağrının tip tayini • Basamaklı tedavi prensibi • Opiyoid titrasyonu, rotasyonu ve yan etki yönetimi • Adjuvan ilaç kullanımı • Hasta ve aile eğitimi • Bariyerler

Kanserde ağrı • Ağrı kontrolünü hemen planla • Tetkik sonuçlarını bekleme • Tedavi edilmeyen

Kanserde ağrı • Ağrı kontrolünü hemen planla • Tetkik sonuçlarını bekleme • Tedavi edilmeyen ağrı kalıcı hasara neden olabilir • Plasebonun yeri yok *

Kanserde Ağrı • Tedavinin önemli bir bileşeni • Multidisipliner • Hasta ve aile eğitimi,

Kanserde Ağrı • Tedavinin önemli bir bileşeni • Multidisipliner • Hasta ve aile eğitimi, materyaller • Hasta ve aileye saygı

Kanserde ağrı • Her kontrolde ağrı taraması • Ağrının tipi ve şiddeti belirlenmeli •

Kanserde ağrı • Her kontrolde ağrı taraması • Ağrının tipi ve şiddeti belirlenmeli • İnatçı yada tekrarlayan/artan ağrıya dikkat* • Ağrının fonksiyonlara etkisi, kaçak ağrı , hasta tatmini • Aile bilgi alışverişi • İlaç istismarı açısından değerlendirme

Kanserde ağrı • Yan etki yönetimini planla • Eğitim şart • Akut ağrı ya

Kanserde ağrı • Yan etki yönetimini planla • Eğitim şart • Akut ağrı ya da kriz durumunda hospitalizasyon • Düzenli bir tedavi planı * • Belirli aralıklarla kontrol

 • Ağrı tipleri nelerdir ?

• Ağrı tipleri nelerdir ?

Nosiseptif ağrı • Somatik ve viseral yapıların hasarı sonrası nosiseptör aktivasyonu • Somatik ve

Nosiseptif ağrı • Somatik ve viseral yapıların hasarı sonrası nosiseptör aktivasyonu • Somatik ve viseral ağrı • Somatik ağrı ; kemik met, cerrahi sonrası • Viseral ağrı ; distansiyon kompresyon ve infiltrasyona bağlıdır.

Nöropatik ağrı • PERİFERİK YA DA SANTRAL SİNİR SİSTEMİ HASARI • Ağrı daha çok

Nöropatik ağrı • PERİFERİK YA DA SANTRAL SİNİR SİSTEMİ HASARI • Ağrı daha çok yanıcıdır

Kanser ağrısı • Kanser ağrısı yukarıdaki tiplerin hepsini kapsar • İleride farklı bir ağrı

Kanser ağrısı • Kanser ağrısı yukarıdaki tiplerin hepsini kapsar • İleride farklı bir ağrı tipi olarak da adlandırılabilir.

Kapsamlı ağrı değerlendirmesi • Kötü değerlendirme = kötü tedavi • Tarama , tekrar değerlendirme

Kapsamlı ağrı değerlendirmesi • Kötü değerlendirme = kötü tedavi • Tarama , tekrar değerlendirme rutin olmalıdır. • HASTANIN DEĞERLENDİRMELERİ ÇOK ÖNEMLİDİR. **

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ • FARKLI METODLAR MEVCUTTUR • NUMERİK SINIFLAMA (0 -10) • VAS •

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ • FARKLI METODLAR MEVCUTTUR • NUMERİK SINIFLAMA (0 -10) • VAS • Yüz ifadesine göre sınıflama

Ağrının değerlendirilmesi • BPİ hem ağrı şiddetini hem de günlük aktivite ilişkisini inceler •

Ağrının değerlendirilmesi • BPİ hem ağrı şiddetini hem de günlük aktivite ilişkisini inceler • Kanser ağrısı daha engelleyici • 0 -10 arası değerlendirilir • Bu skora göre hastanın tedavi planı düzenlenebilir. • Promis-pi alternatif olabilir • Hastanın ağrısı yok ise her vizitte yada hastanın isteğine göre sorgulama yapılabilir *.

Ağrının değerlendirilmesi • Ağrının özellikleri • Tetikleyen faktörler • Şiddeti yayılımı • Ağrının günlük

Ağrının değerlendirilmesi • Ağrının özellikleri • Tetikleyen faktörler • Şiddeti yayılımı • Ağrının günlük yaşama etkisi

Ağrının değerlendirilmesi • Aldığı analjezikler • Sistemik tedavi ne alıyor? • Kaçak ağrı •

Ağrının değerlendirilmesi • Aldığı analjezikler • Sistemik tedavi ne alıyor? • Kaçak ağrı • Ailenin tutumu • Hastanın beklentileri

OPİYATLAR

OPİYATLAR

GİRİŞİM İLE İLGİLİ DEĞERLENDİRME • HASTA ANKSİYETESİ FAZLA, ANKSİYOLİTİK • AKUT AĞRI • LOKAL

GİRİŞİM İLE İLGİLİ DEĞERLENDİRME • HASTA ANKSİYETESİ FAZLA, ANKSİYOLİTİK • AKUT AĞRI • LOKAL YA DA SİSTEMİK TEDAVİ KULLAN • DİKKATLİ SEDASYON • NON FARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR • HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ

Ağrının değerlendirilmesi • Ayrıntılı fizik muayene • Laboratuar ve radyoloji verilerinin gözden geçirilmesi •

Ağrının değerlendirilmesi • Ayrıntılı fizik muayene • Laboratuar ve radyoloji verilerinin gözden geçirilmesi • Hastanın ilaç istismarı açısından değerlendirilmesi • SOAPP, SOAPP-R, ORT • TEDAVİNİN BİREYSELLEŞTİRİLMESİ ÖNEMLİ

ANALJEZİK SEÇİMİ • WHO BASAMAKLI ANALJEZİ SİSTEMİ UYGUN ANCAK KANIT? • ŞİDDETLİ AĞRI DURUMUNDA

ANALJEZİK SEÇİMİ • WHO BASAMAKLI ANALJEZİ SİSTEMİ UYGUN ANCAK KANIT? • ŞİDDETLİ AĞRI DURUMUNDA HIZLI TİTRASYON , PARENTERAL KULLANIM ? • OPİOİD KULLANINIMDA KISA ETKİLİ PREPARATLARLA BAŞLA • TİTRE EDİLMESİ KOLAY • ORAL 5 -15 MG MORFİN UYGUN • ŞİDDELİ AĞRI DURUMUNDA BU DOZUN 3’ TE BİRİ İV YA DA SC(2 -5 MG) • RENAL YETMEZLİKTE MORFİNE DİKKAT ! TOKSİK METABOLİT BİRİKEBİLİR.

parasetamol • Yardımcı analjezik, ANTİ ENLAMATUAR DEĞİL • Kombine kullanımı sık • Etki mekanizması

parasetamol • Yardımcı analjezik, ANTİ ENLAMATUAR DEĞİL • Kombine kullanımı sık • Etki mekanizması ? • Hepatotoksisiteye dikkat, RENAL TOKSİSİSTE VAR • FDA 4 G/ GÜNÜN ÜSTÜNÜ ÖNERMİYOR • KOMBİNE TABLETLERDE 325 MG

NSAİDs • Tavan etkisi var • Yardımcı analjezik. DAHA DÜŞÜK OPİOİD DOZU KULLANIMNA İMKAN

NSAİDs • Tavan etkisi var • Yardımcı analjezik. DAHA DÜŞÜK OPİOİD DOZU KULLANIMNA İMKAN VEREBİLİR. • Her hastanın kendi NSAİD’i var. • Toksisite yüksek • Gis, renal toksisite • Kardiyovasküler sistem yan etkileri? • NAPROXEN VE İBUPROFEN GÖRECE DAHA EMNİYETLİ

Opiatlar • Kanser ağrısının temel ilaçları • Çok sayıda ajan • Temel etki mü

Opiatlar • Kanser ağrısının temel ilaçları • Çok sayıda ajan • Temel etki mü reseptörleri üzerinden • Karaciğerden metabolize edilir böbrekten atılır

opiatlar • Farklı yollardan kullanılır. • Ülkemizde sınırlı preparat mevcut. • Doz dikkatlice titre

opiatlar • Farklı yollardan kullanılır. • Ülkemizde sınırlı preparat mevcut. • Doz dikkatlice titre edilmeli. • Yan etki yönetimi önemli. • Hasta aile hekim açısından bariyerler.

opiatlar • Oral etki 1 saat • İv 6 -15 dakika • Sc 30

opiatlar • Oral etki 1 saat • İv 6 -15 dakika • Sc 30 dakika • İm uygulama ? • Meperidinden uzak dur? • Kararlı durum sağlanınca etki süresi 3 -4 saat

morfin • Grubun prototipi • Çok farklı yollarla uygulanabilir • Titre edimesi kolay •

morfin • Grubun prototipi • Çok farklı yollarla uygulanabilir • Titre edimesi kolay • Uzun salınımlı formları var

oksikodon • Mu delta kappa agonist • Kombine formları var • Oksikodon 5 -

oksikodon • Mu delta kappa agonist • Kombine formları var • Oksikodon 5 - 10 -20 mg 4 -6*1

hidrokodon • Mu ve delta agonist • Potensi morfine benzer • Daha çok hafif

hidrokodon • Mu ve delta agonist • Potensi morfine benzer • Daha çok hafif ve orta ağrıda tecrübe var

Fentanil tts • 24 saate maximum etki • 48 -72 saat • k. Ilsız

Fentanil tts • 24 saate maximum etki • 48 -72 saat • k. Ilsız bölge • Ateş/ sıcak etkisi • 25 mcg yaklaşık 60 mg /gün oral morfin

fentanil • Titrasyon için uygun değil • 1200 mcg a kadar kullanım • Transmukozal

fentanil • Titrasyon için uygun değil • 1200 mcg a kadar kullanım • Transmukozal formu kaçak ağrıda kullanılır • Fentanil ile konstipasyon daha az • Oral alamayan ya da uyumsuz hastalar için daha uygun

hidromorfon • Hidromorfone mu agonist zayıf delta agonist • Çeşitli formları var • Morfinden

hidromorfon • Hidromorfone mu agonist zayıf delta agonist • Çeşitli formları var • Morfinden daha nörotoksik • Günlük tek dozu ekili

kodein • Zayıf mu ve delta agonist • Morfine metabolize olur • Cyp 2

kodein • Zayıf mu ve delta agonist • Morfine metabolize olur • Cyp 2 d 6 ile metabolize • Etkinlik ve toksisitede bireysel farklar

Hızlı salınımlı formlar • 4 saatte bir • Ağrı durumuna göre % 25 -100

Hızlı salınımlı formlar • 4 saatte bir • Ağrı durumuna göre % 25 -100 arttırılabilir • Morfin, oksikodon oksimorfon, hidromorfon • 24 saat kontro sağlandı ise uzamış salınımlı forma geç • Uzamış salınımlı formlarda uyum daha fazla

Kaçak ağrı • Kısa etkili opioid kullan • 24 saatlik dozun % 5 -15’i

Kaçak ağrı • Kısa etkili opioid kullan • 24 saatlik dozun % 5 -15’i • Uzun salınımlı ilaç dozu arttırılabilir

Yetersiz opiyat yanıtı • Opioid rotasyonu • Uygulama yolu değişikliği • Ko -analjezilkler •

Yetersiz opiyat yanıtı • Opioid rotasyonu • Uygulama yolu değişikliği • Ko -analjezilkler • Non farmakolojik yöntemler • Girişimsel yöntemler

Equianalgesic doses of opioid analgesics PO/PR (mg) Analgesic SC/IV (mg) 100 Codeine 60 15

Equianalgesic doses of opioid analgesics PO/PR (mg) Analgesic SC/IV (mg) 100 Codeine 60 15 Hydrocodone N/A 4 Hydromorphone 1. 5 15 Morphine 5 10 Oxycodone N/A

Adjuvant analjezikler • Kendisi analjezik olabileceği gibi primer olarak kullanılan analjeziğe yardımcı olarak ta

Adjuvant analjezikler • Kendisi analjezik olabileceği gibi primer olarak kullanılan analjeziğe yardımcı olarak ta kullanılabilir • Her basamakta kullanılabilirler*

Adjuvan analjezikler • Anti konvülsan • Antidepresan • Steroidler • Kemik ağrısı • Nöropatik

Adjuvan analjezikler • Anti konvülsan • Antidepresan • Steroidler • Kemik ağrısı • Nöropatik ağrı • Viseral ağrı • Sistemik opiyat kullanım ihtiyacının azaltılması

Anti konvülzanlar • Gabapentin 3600 MG MAX • Pregabalin 600 MG MAX • Sedasyon

Anti konvülzanlar • Gabapentin 3600 MG MAX • Pregabalin 600 MG MAX • Sedasyon • Az dozla başlanarak titre edilir

Steroidler • Nöropatik ağrı • Kemik met ağrısı • İntestinal obstrüksiyon • Kompresyona bağlı

Steroidler • Nöropatik ağrı • Kemik met ağrısı • İntestinal obstrüksiyon • Kompresyona bağlı ağrı

Anti depresanlar • Trisiklik antidepresanlar • SSRI lar. • Cyp 2 D 6 üzerinden

Anti depresanlar • Trisiklik antidepresanlar • SSRI lar. • Cyp 2 D 6 üzerinden tamoksifen ile etkileşim var. • Sertraline citalopram venlafaxin, escitalopram daha zayıf cyp 2 d 6 inh. ü

Tramadol ve tapentadol • Zayıf mu agonist • Noradrenalin ve serotonin reuptake inh. ü

Tramadol ve tapentadol • Zayıf mu agonist • Noradrenalin ve serotonin reuptake inh. ü • DAMLA, AMPUL , RETARD VE NORMAL SALINIMLI FORMLAR • SSRI VE TCA İLE KULLANILMAMALI • MAX 400 MG • DÜŞÜK DOZ MORFİNE ALTERNATİF?

Kemik ağrısı • MEDİKAL TEDAVİ DÜZENLENMELİ • CERRAHİ VE RT • GELENEKSEL OLARAK NSAİD’LER

Kemik ağrısı • MEDİKAL TEDAVİ DÜZENLENMELİ • CERRAHİ VE RT • GELENEKSEL OLARAK NSAİD’LER DAHA ETKİLİ • RF USG ABLASYON

Barsak obstrüksiyonu • GIS VE jinekolojik tm’lerde sık • Cerrahi, rt, stent TEMEL TEDAVİ

Barsak obstrüksiyonu • GIS VE jinekolojik tm’lerde sık • Cerrahi, rt, stent TEMEL TEDAVİ • Barsak istirahati • n/g sonda • Steroidler* • Antikolinerjikler • oktreotid

YAN ETKİLER • YAN ETKİ YÖNETİMİ ÖNEMLİ • PROFİLAKSİ • TEDAVİ HASTALIKTAN DAHA IZDIRAP

YAN ETKİLER • YAN ETKİ YÖNETİMİ ÖNEMLİ • PROFİLAKSİ • TEDAVİ HASTALIKTAN DAHA IZDIRAP VERİCİ OLMAMALIDIR.

Yan etkiler • Konstipasyon • Sedasyon • Bulantı • Kusma • Kaşıntı • Deliryum

Yan etkiler • Konstipasyon • Sedasyon • Bulantı • Kusma • Kaşıntı • Deliryum • hipogonadizm • Solunum depresyonu

konstipasyon • Tolerans yok • Diyet önemli • Stimulan laksatifler (SENNA+/- DOKUZAT) • Peg

konstipasyon • Tolerans yok • Diyet önemli • Stimulan laksatifler (SENNA+/- DOKUZAT) • Peg • Laktüloz • Opioid dozu azalt • Prokinetikler • Lavman (2/ GÜN) • Sc metilnaltrekson

bulantı • Hastada eski öykü var ise pofilaksi şart • Proklorperazin, metpamid, haloperidol •

bulantı • Hastada eski öykü var ise pofilaksi şart • Proklorperazin, metpamid, haloperidol • Olanzapine • Steroid • Setron grubu

kaşıntı • Erken dönemde ortaya çıkar • % 50 ‘yekadar olabilir • Antihistaminik •

kaşıntı • Erken dönemde ortaya çıkar • % 50 ‘yekadar olabilir • Antihistaminik • Diğer ilaçları da incele

sedasyon • Analjezik etkiye ulaşmayı engeller • 1 haftadan uzun vakalarda psikotimulan • OPİOİD

sedasyon • Analjezik etkiye ulaşmayı engeller • 1 haftadan uzun vakalarda psikotimulan • OPİOİD DOZ AZALTIMI, ROTASYONU, ADJUVAN ANALJEZİK AÇISINDAN DEĞERLENDİR • EK NEDENLERİ ARAŞTIR

DELİRYUM • DİĞER NEDENLERİ EKARTE ET • OPİOİD AZALT YA DA ROTASYON YAP •

DELİRYUM • DİĞER NEDENLERİ EKARTE ET • OPİOİD AZALT YA DA ROTASYON YAP • NON OPİOİD EKLEME • HALOPERİDOL , OLANZAPİNE YA DA RİSPERİDON

Solunum depresyonu • En korkulan yan etki • Sınırda kardiyopulmonr rezerv risk • Önce

Solunum depresyonu • En korkulan yan etki • Sınırda kardiyopulmonr rezerv risk • Önce CO 2 retansiyonu • Nalokson 1 A MPUL(0. 4 MG) 10 CC SF E TAMAMLA, 30 -60 SANİYEDE BİR 1 -2 ML • 1 MG NALOKSONA YANIT YOK İSE BALŞKA NEDEN ARA • AĞRI ŞİDDETLENEBİLİR OPİYAT YARI ÖMRÜ DAHA UZUN OLDUĞU İÇİN DEPRESYON TEKRARLAYABİLİR

bariyerler • Bilgi eksikliği • Yetersiz değerlendirme • Bağımlılık

bariyerler • Bilgi eksikliği • Yetersiz değerlendirme • Bağımlılık

Sonuç ve öneriler • Kanserli hastalarda ağrı tedavisi oldukça önemlidir • İyi değerlendirme iyi

Sonuç ve öneriler • Kanserli hastalarda ağrı tedavisi oldukça önemlidir • İyi değerlendirme iyi tedaviyi getirir • Eğitim şart • Kılavuzlar takip edilmeli • Ağrıya onkolojik acil eşlik edebilir dikkat • Monitörize et , tedavi et , takip et, yan etki yönetimi önemli.