OVER TORSYONUNDA YNETM DR EREN AKBABA MULA SITKI

OVER TORSİYONUNDA YÖNETİM DR. EREN AKBABA MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSTESİ TIP FAKÜLTESİ

GİRİŞ • Over torsiyonu overin kendini besleyen ve destekleyen bağlarının(infindubulopelvik ligaman ve utero-ovarian ligaman)kendi etrafında beslenmesine engel olacak kadar kısmi veya tam dönmesi olarak tanımlanır. • Hızlı tanı semptomların spesifik olmamasına bağlı olarak zor olmasına rağmen yumurtalık rezervini korumak ve ilişkili morbiditeyi önlemek açısından en önemli unsurdur.

PATOGENEZ • Normal boyutlarda overde torsiyone olabilmesine rağmen çoğu zaman buna predispozisyon sağlayan fizyolojik kist , benign ya da malign bir tümör vardır. • Kitlenin eşlik ettiği over torsiyonları daha çok reprodüktiv yaşlarda görülürken normal overin torsiyonu sıklıkla premenarşal yaşlarda görülür. Celik A, J Pediatr Surg 2005

PATOGENEZ • Sağ over sol overden daha fazla sıklıkta torsiyone olmaktadır bu sağ utero ovarian ligamanın daha uzun olmasına ve sigmoid kolonun solda olmasına bağlanmaktadır. Beaunoyer M, J Pediatr Surg 2004 • İnfidubulopelvik ligamanın rotasyonu sonucunda öncelikle venöz ve lenfatik akım daha sonraları arteriyal akım bozulur overde ödem , iskemi, nekroz va kanama meydana gelir.

PATOGENEZ • Nekroze over çoğu zaman komplikasyonsuz rezorbe edilir. • Komplikasyonları hemoraji , peritonit, nadiren sepsis , adezyon ve fertilite kaybıdır.

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ • Adneksiyal torsiyon insidansı tam bilinmiyor • Acil jinekolojik ameliyatlar içinde 5. sırada • Acil ameliyatların %2. 7 si over torsiyon nedeni ile yapılıyor. Hibbard LT, Am J Obstet Gynecol 1985 • Çocuk ve adolesanda over torsiyon insidansı %0. 02 Piper HG, J Pediatr Surg 2012 • Akut batın nedeni ile opere edilen hastaların %2. 57. 4 ünü over torsiyonu oluşturuyor. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ • Adneksiyal torsiyon nedeni ile opere edilen hastalarda ovarian malignensi riski %3 Eitan R, Gynecol Oncol 2007 • Ozcan A, Int J Surg. 2016 May, 157 vakalık çalışma postmenoposal over torsiyonunda malignansi oranı %18 • YÜT uygulaması sonrası Over torsiyon insidansı %0. 2 Spitzer D, Geburtshilfe Frauenheilkd, 2012

RİSK FAKTÖRLERİ • Overde Kitle: Fizyolojik kist yada tümör. En önemli risk faktörüdür. Ovarian torsiyona %86 -95 bir ovarian kitle eşlik ediyor. Varras M, Clin Exp Obstet Gynecol 2004 • Ovarian Kitlenin Boyutu: 5 cm den daha büyük over kitleleri torsiyona daha meyillidir fakat 10 cm den daha büyük ovarian kitleler daha zor torsiyone olurlar. Houry D, Ann Emerg Med 2001 • Benign-Malign Karakter: Benign over kitleleri daha kolay torsiyone olur çünkü malign over kitleleri batına daha sık fixe olur. Tsafrir Z, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012

RİSK FAKTÖRLERİ • Normal Overler: Daha çok <15 yaş çocuklarda torsiyone olmuştur. Torsiyon tanılı çocukların %23 -50 de overler normaldir. Varras M, Clin Exp Obstet Gynecol 2004 • Reprodüktiv Dönem : Torsiyon ensık bu dönemde görülür. (20 -50 yaş) • Gebelik : Torsiyon riskini artıran bir süreçtir. (En çok 10 -17 gebelik haftaları arasında) • Ovulasyon indüksiyonu: Over hacmini artırır ve büyük ovarian folikül kistleri oluşturur bu nedenle torsiyon riskini artırır. Ovarian hiper stümilasyon olgularının %8 de ovarian torsiyon görülmüş. Gorkemli H, Arch Gynecol Obstet 2002

RİSK FAKTÖRLERİ • Over Torsiyon Hikayesi: Olguların %11 de nüks torsiyon izlenmiş. Overinin normal olmasına rağmen önceden torsiyone over tanılı kişilerde torsiyon riski torsiyone kitle eşlik edenlerden daha fazla. Pansky M, Obstet Gynecol 2007 • Polikistik Over hastalarında risk artar • Tubal Ligasyon yapılmışlarda risk artar

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ YAŞ GRUBU ETYOLOJİK FAKTÖR Fetus/neonat Ovarian cysts Premenarchal girls Ovarian cysts and neoplasms, Elongated uteroovarian ligament Premenopausal women Ovarian cysts and neoplasms (includes ovarian hyperstimulation syndrome), Pregnancy Postmenopausal women Ovarian cysts and neoplasms

Liang-Ming L 2008

Maturitas , Hadas Ganer Herman 2015

DEĞERLENDİRME • Hikaye: Ani başlangıçlı hafif orta dereceli ağrı • Fizik Muayene : Pelvik defans, subfebril ateş, pertoneal irritasyon bulguları saptananlarda adneksiyal nekroz ihtimali artar. • Laboratuvar: Beta HCG, Hct , Lökosit, Elektrolit, IL-6 Malignansi şüphesinde tm markerları istenebilir. • Görüntüleme: USG, CT ve MR dan daha ucuz ama over torsiyonunun tanısında gücü diğerlerine benzerdir.

KLİNİK Akut başlayan orta veya şiddetli pelvik ağrı %90 Ovarian Kitle %86 -95 Bulantı Kusma %47 -70 Ateş %2 -20 Anormal vajinal kanama %4 Huchon C, Hum Reprod 2012.

Maturitas , Hadas Ganer Herman 2015

Maturitas , Hadas Ganer Herman 2015

USG BULGULARI • Over ödemli genişlemiş ve yuvarlaklaşmıştır • Over stroması ödem ve kanamaya bağlı olarak heterojen izlenir • Multipl periferal folikül vardır(string of pearl)bu görüntü ovarian ödemin folikülleri perifere itmesinden kaynaklanabilir, pco e benze farklı olarak pco da stroma ekojeniktir. • Over anormal lokasyonda uterusun önüne doğru yer değiştirmiş olabilir. Anthony EY AJR Am J Roentgenol 2012

Adolesan, Over torsiyon vakası over normal boyutta , foliküller periferde, sentral alan hipekoik.

DOPPLER USG BULGULARI • Azalmış veya kaybolmuş ovarian kan akımı: Ovarian kan akımı olması torsiyon olmadığı anlamına gelmez. Sistolde arteriyal kan akımı olmasına rağmen diastolde olmaması kan akımının obstrükte olduğu anlamına gelir. Torsiyone rağmen venöz kan akımı olması ovarian viabilitenin olduğu anlamına gelir. • Doppler gray scalada whirlpool(girdap) sign: Boru şeklinde konsantrik hipoekoik ve onu çevreleyen hetorejen yankıları vasküler pedikülün bükülme işareti olabilir. Anthony EY AJR Am J Roentgenol 2012

USG BULGULARI USG BULGUSU SENSİTİVİTE % SPESİVİTE % Anormal ovarian lokasyon 90 68 Over çevresinde sıvı 89 54 Ovarian kist ya da kitle 83 70 Anormal kan akımı bulguları 80 54 100 70 En az iki bulgu pozitifliği Mashiach R, 2011, J Ultrasouns Med

USG BULGULARI • Ultrason bulguları over torsiyon tanısında değerli olmasına rağmen ultrasonografik bulgular overin iskemi derecesi hakkında bilgi veremez. Yaakov O, Gynecol Obstet Invest 2016 Are Ultrasonographic Findings Suggestive of Ovarian Stromal Edema Associated with Ischemic Adnexal. Torsion?

DEĞERLENDİRME • Ultrason , MR ve CT benzer tanı gücüne sahiptir, Utrason daha ucuz ve hızlı değerlendirme yöntemi olması nedeni ile tercih edilir. CT apendisitin ayırımında diğerlerinden değerlidir. Hiller N, AJR Am J Roentgenol 2007 • MR torsiyone overe kitle • eşlik ediyorsa kitle hakkın • da daha iyi bilgi verir.

TANI • Kesin tanı cerrahi esnasında torsiyonun direkt visualizasyonu ile konur. • Cerrahi kararı semptom , muayene bulguları ve ultrason yardımıyla torsiyon ön tanısının konması ile olur. Bu tanıya ektopik gebelik, apendisit, tuboovarian abse tanılarını dışlanması yardımcıdır. • 115 torsiyon şüpheli hastanın ancak %38 de doğru preoperativ tanın konulduğunu bildirdi. Argenta PA, J Reprod Med 2000

AYIRICI TANI • • Ektopik gebelik Tuboovarian abse Over kist rüptürü Apendisit Torsiyone olmamış ovarian kist veya tümor Endometriozis Dejenerativ leiomyom

CERRAHİ DEĞERLENDİRME • Cerrahi değerlendirmedeki amaç torsiyonun varlığını , derecesini ve overin viabilitesi konfirme etmektir. • Bariz bir nekrotik/jelatinös over görmedikçe over viabl kabul edilir. • Torsiyone over mutlaka intraoperativ fotografe edilmelidir.

CERRAHİ DEĞERLENDİRME • Overin viabilitesi elbette premenoposal kadınlarda çok daha önemli. • Overin intraoperativ viabilitesi değerlendirmede çok değerli bir yöntemimiz yok. • Daha çok inspeksiyona dayalı yorum yapıyoruz.

CERRAHİ DEĞERLENDİRME • Bluish-black görünümlü 40 over torsiyon tanılı hastanın 37 si opere edilip detorsiyene edilmiş izleminde 35 inde aktif folikül izlenmiş. Oelsner G, Fertil Steril 1993 • Blue –black görünümde overin detorsiyone edilmesi ile foliküler gelişme oranını > %80 Oelsner G, . Hum Reprod 2003

Konjesyone , büyümüş Blue-Black görünümlü Ovarian ve tubal torsion Ovarian toriona %72 tubal torsion eşlik eder

CERRAHİ DEĞERLENDİRME • Overin viabilitesini değerlendirmede araştırma düzeyinde bir yaklaşım ovarian Bivalving(over kortexinde insizyon yapılır, kan akımı değerlendirilir, bunun terpötik etkiside vardır (artmış olan intraovarian basıncın azalması ile) Styer AK, Fertil Steril 2002 • Diğer bir yaklaşımda intraoperativ Flourscein nin iv injeksiyonu sonrası ultraviole ışık altında akımın değerlendirilmesi. Değerine ait kanıt yeterli değil. Mc. Hutchinson LL, Am J Obstet Gynecol 1993

Elektrokoter ile bivalving uygulanmış over

Overde yapılan bivalving ile intraovarian basınç azalmış ve overin arteriyal dolaşımının arttığının izlemi ve sonucunda overin görünümünün düzelmesi

Aynı overin detorsiyon sonrası normal görünümüne dönmüş hali

YÖNETİM • Temel amaç özellikle premenoposal hastalarda over rezervini korumak ayrıca gecikmiş olmaktan kaynaklı hemoraji, adezyon, peritonit, sepsis gibi komplikasyonlarını yaşamamaktır. • İlk tercih detorsiyon • Kistektomi benign neoplasm düşünülen hastalarda uygulanabilir. • Unutulmamalıdırki reprodüktiv çağdaki ovarian kistlerin çoğu fonksiyonel kistlerdir. Kistektomide over rezervine zarar verecektir.

YÖNETİM • Salpingooferektomi postmenoposal hastalarda, şiddetli malignensi düşünülen hastalarda ya da nekrotik görünümlü , gelatinös , ölü overlerde yapılmalı. • Detorsiyone edilen overlerin tromboemboli yaptığına dair inanış terkedilmiştir. Mc. Govern PG, Obstet Gynecol Surv 1999 • Torsiyone overin detorsiyone edilmesinde tromboemboli riski(%0. 2) ooferektomi ile benzerdir, tromboemboli riski nedeni ile detorsiyonu uygulamamak hatalıdır. Oltmann SC, J Pediatr Surg 2010

YÖNETİM • Ovarian torsiyonda en önemli nokta erken müdahaledir. • Rat çalışmalarında oklüzyon başladıktan 36 saat sonra nekroz gelişiyor. Taskin O, Hum Reprod 1998 • Adolesan 139 hasta ile yapılan çalışmada pelvik ağrı başladıktan 72 saat sonra overin nekroze olduğu bildirilmiş. N. Hubner, J of Pediatric and Adoloscent Gynecology 2016

YÖNETİM • Deterosiyon seçeneğinin çoğu teorik de olsa bazı riskleri vardır, özellikle nekrotik overin neden olduğu ateş, enfeksiyon , peritonit ve sepsis kaskadı. Pryor RA, Fertil Steril 1995 • Gebelerde davranışımız diğer hastalarla aynı olmakla birlikte gebelerde 3. trimesterde ve büyük adneksiyal kitlelerde laparoskopinin zorlukları aşikardır.

NÜKS • Nüks sıklığı ve risk faktörleri net değil. • Özellikle çocuklar ve gebeler daha yüksek risk grubu. Gebelerde re-torsiyon riski %19. 5 -37. 5 Gebe olmayanlarda %11 Hyttel TE Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 • Over Kistlerinin Supresyonu: > 50 mcg östrojen içeren OKS ler over kist sıklığını azaltır, torsiyon nüksünü azalttığına dair anlamlı veri yok. fakat bu dozda östrojen içeren uzun süre OKS kullanımı tromboemboli riskini artırır. Kaleli B, Eur J Obstet Gynecol 2003

NÜKS Oophoropexy • Torsiyonu önlemek amacı ile uteroovarian ligamanın kısaltılması , overin sakro uterin ligamana sütürasyonu ya da overin pelvik yan duvara sütürasyonu şeklinde uygulanıyor. • Etkinliğne yönelik kanıt yeterli değil, fertilite üzerine uzun dönem etkileri bilinmiyor • Bazı gruplar her over torsiyonu vakasına uni yada bilateral oophoropexy uyguluyor, • Herhangi bir ovarian kitlenin eşlik etmediği nüks yada ooferektomi yapılmış çocukluk çağındaki olgulara oopheropexy uygulanması yönünde daha fazla fikir birliği var gözüküyor. Laufer, MRAdolesc Pediatr Gynecol 1995, Ashwal EPediatr Adolesc Gynecol. 2015 Dolgin SE. Am J Surg 2002, Abeş M, Eur J Pediatr Surg 2004

Oophoropexy

SONUÇ • Ovarian torsiyon en önemli ve en sık karşılaştığımız jinekolojik acillerden biri, • En çok reprodüktiv çağda rastlanır, • Ovarian torsiyonda en önemli risk faktörü ovarian kitlelerdir, çocuklarda overde çoğu zaman herhangi bir kitle yoktur. • Görüntülemede ilk tercih ultrasondur • Akut pelvik ağrı, adneksiyal kitle , ultrasonda torsiyon bulguları bizi cerrahiye götürür kesin tanı torsiyone overin visualizasyonu ile konur. • Ayırıcı tanıda özellikle tuboovarian abse, apendisit, ektopik gebelik akla gelmeli

SONUÇ • Reprodüktiv ve çocuk yaş grubunda siyah konjesyone torsiyone overlerde dahi ilk tercih ovarian detorsiyon • Malignite şüphesinde, bariz nekrotik over izlenen olgularda, postmenoposal hastalarda salpingooferektomi uygulanır • Ovarian kistektomi benign ovarian kitlelerde uygulanır.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER