ADOLESANLARDA SIK KARILAN SORUNLAR Do Dr Orhan Derman

ADOLESANLARDA SIK KARŞILAN SORUNLAR Doç. Dr. Orhan Derman Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Adolesan Ünitesi

• ADOLESAN 10 – 19 Yaş • GENÇ 15 – 24 Yaş • GENÇLİK 10 - 24 Yaş

Adolesan Dönem • Fiziksel gelişim • Cinsel gelişim • Psikososyal gelişim • Herkes aynı yaşta tamamlamaz, her dönem aynı anda bitmez.

Üç yaşa bakılır • Takvim yaşı • Boy yaşı • Kemik yaşı • Biyolojik maturasyonu kemik yaşı gösterir.

Boy Yaşı

Kemik Yaşı

Tanner Sınıflandırması

Puberteye girmek • Erkeklerde testis volümünün 4 ml veya uzun çapının 2. 5 cm den fazla olması. Prader orşidometrisi (1 -25 ml) • Kızlarda meme tomurcuğunun oluşması. Yapılan en büyük ölçüm hatası: Penisi çekerek ölçmemek

Adolesanda sık rastlanan sorunlar; • Büyüme geriliği • Boy kısalıkları ve boy uzunlukları • Pubertal sorunlar • Hipertrikozis, hirsutismus • Meme hastalıkları • Jinekomasti • Adolesanda jinekolojik problemler • Skrotal Hastalıklar • Enüresiz • Obesite • Yeme Bozuklukları • Ortopedik problemler • Dermatolojik problemler • Psikososyal problemler

BÜYÜME GERİLİĞİ 1. Boy persentil değeri < %3 2. Kemik yaşı ve/veya boy yaşı, takvim yaşına göre <2 yaş 3. Yıllık büyüme hızı < 4 cm.

KISA BOY Normal Variasyon Patolojik Ailevi boy kısalığı Konstitisyonel gecikme Oranlı Orantısız İskelet displazileri Rikets Prenatal Intrauterin gelişme geriliği Postnata. L Endokrin hastalıklar (Büyüme hormon eksikliği, Dismorfik sendromlar Hipotiroidizm, Hipogonadizm, Hiperkortizolizm) Kromozal hastalıklar Psikososyal cücelik Plasental hast. Malnütrisyon İnfeksiyonlar Gastrointestinal hast. Teratojenler Kardiopulmoner hast. Kronik anemi Renal hastalıklar

BOY UZUNLUĞUNUN NEDENLERİ Konstitüsyonel (Familyal) Endokrin Nedenler Somatotropin Fazlalığı (Hipofizer Gigantizm) Androjen Fazlalığı (Çocukluğunda Uzun, Erişkinlikte Kısa Boylu) Gerçek Puberte prekoks Psödopuberte Prekoks Androjen Eksikliği (Çocuklukta Normal, Erişkinlikte Uzun Boylu) Klinefelter Sendromu Anorşi (Enfeksiyon, Travma, İdiopatik) Hipertiroidizm Genetik Nedenler Klinefelter Sendromu XYY, XXYY Sendromları (Erişkinlikte Uzun Boylu) Çeşitli Sendromlar ve Antiteler Marfan Sendromu Serebral Gigantizm Total Lipodistrofi Diansefalik Sendrom Homosistinüri

Pubertal Sorunlar Erken puberte Gecikmiş puberte < 8 yaş > 13 yaş < 9 yaş > 14 yaş KIZLARDA • Meme başı • Pubik kıllanma • Adet görme < 10. 5 yaş > 16 yaş ERKEKLERDE • Cinsel Gelişme < 9 yaş >14 yaş

KILLANMA FAZLALIKLARI • Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın veya lokalize bir kıllanma artışı. • Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz, göğüs, memeler, karın) aşırı kıllanmayı tanımlar. • Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses kalınlaşması, temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi, göğüslerin ufalması, adelelerin özellikle omuzların genişlemesi gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.

Normal Kılın Büyümesi • Puberteden önce vücüdun çoğunluğu ince, pigmente olmayan kıllarla kaplıdır. Bunlara vellus denir. • Saçlı deri, kirpikler ve kaşlarda her zaman terminal kıllar vardır. • Androjenler, seks hormonuna cevap veren kıl foliküllerinde , vellüs kılları terminal kıllara çevirirler.

• Kıl büyümesi bir siklustur. Aktif büyüme periyoduna “Anojen Fazı “denir. Bu fazın süresi, kılın uzunluğunun belirlenmesinde primerdir. Kafatası kılı en uzun anojen faza sahiptir. • Ne zaman kıl büyümesi durursa, dinlenme dönemine girer ve bu döneme de “Telojen Fazı” denir. • Kılın dökülmesi dönemine ise “Katojen Fazı” denir.

• Kıl büyümesini hem androjenler hem de östrojenler etkiler. • Androjenler seks hormona duyarlı terminal kıl büyümesini başlatırlar, östrojenler ise bu yapıyı modüle ederler.

Meme hastalıkları • Gelişim anomalileri Asimetrik meme gelişimi Aksesuar meme Amastia ve atelia Tüberoz meme deformitesi Makromastia • Selim meme hastalıkları Psikolojik büyüme ve gerginlik Mastalji Proliferatif meme değişiklikleri (nodülarite, fibrokistik değişiklikler) Fibroadenom (multiple, dev, juvenil, filloides) • Meme başı akıntıları • Meme kanserleri

ASİMETRİK MEME GELİŞİMİ Meme gelişimi önce tek taraflı başlar, bazen puberte boyunca hep bir taraf gelişimi diğer tarafa göre belirgindir. Genellikle sol meme sağa göre daha büyüktür.

AKSESUAR MEME HASTALIKLARI En sık meme anomalisi %1 -5 Süt çizgisi boyunca axilladan kasığa kadar, umblikus altında daha nadir.

Amastia ve Atelia Meme dokusu yokluğu AMASTİA Meme başı yokluğu ATELİA Poland sendromu amastia ile beraber aynı tarafta kosta deformitesi, perdeli parmaklar ve radial sinir felci

TUBERÖZ MEME DEFORMİTESİ • Protuberent ve fazla gelişmiş meme başı ile meme dokusu hipoplazisi.

Meme başı akıntıları Ayırıcı Tanı Akıntının Tipi Tanı Sütlü Galaktore Birçok renkli / Yapışkan Duktal Ektazi Pürülan Mastitis Sulu Papillom, Kanser Seröz / Seröhemorajik Duktal papillom, Duktal ektazi Selim proliferatif değişiklikler

MEME MUAYENESİ • İnspeksiyon; asimetri ? , deride retraksiyon ? Muayene pozisyonları; 1. İleri doğru yaslanarak, 2. Başının üzerine ellerini koyarak, 3. Kalçalarının üzerine ellerini dayayarak. • Palpasyon; kitle ? , meme akıntısı ? Muayene yöntemleri; 1. Tekerlek dingili - Aksilladaki meme kenarından , direk çizgi ile meme başına 2. Orta merkezli daireler- Konsentrik daireler veya meme etrafında spiraller ile, 3. Vertikal çizgiler- En etkili methoddur.

Memede problemi olan hastalara yaklaşım, 1 - Klinik muayene (malignensi düşünülmüyorsa 4 -8 hafta sonra kontrol muayene). 2 - Şüpheli kitle veya devamlı akan kitle; ince iğne biyopsisi veya çekirdek biyopsisi (sonografi ? ). 3 - Biyopsi sonucu benign; gözlem ve kontrol Biyopsi sonucu şüpheli; açık eksizyonel biyopsi. 4 -Muayene, ince iğne ve çekirdek biyopsi sonuçları malign; frozen section ile direk tedavi (eksizyonel biyopsi yapılmasına gerek yok).

Jinekomasti • Erkek memesindeki glandüler büyüme. • Steroid hormon fizyolojisindeki geçici devamlı bir bozukluğun işareti. • Etiyopatogenez; 1. Androjen / östrojen oranın azalması, 2. Aromataz enzim aktivitesinin artması, 3. Meme dokusunun duyarlılığının artması. veya

Jinekomasti klasifikasyonu; • Nonpatolojik jinekomastiler – Yenidoğan jinekomastileri – Pubertal dönem jinekomastileri – İleri yaş jinekomastileri • Patolojik jinekomastiler – Hastalıklara bağlı – İlaçlara bağlı

PATOLOJİK JİNEKOMASTİLER HASTALIKLARA BAĞLI İLAÇLARA BAĞLI a- Endokrinopatiler a- Hormonlar (Hipogonadizm, hipertiroidi, (Östrojenler, aromatazebıl androjenler, korionik adrenal bez hastalıkları) gonadotropinler) b- Tümörler b- Psikoaktif ilaçlar (Hipofiz bezi, adrenal bez, testis) (Trisiklik antidepresanlar, c- Kronik hastalıklar valium “Diazepam”, fenotiazin) (Karaciğer, böbrek hastalıkları, malnütrisyon) d- Ailevi ( Hipogonadizm ile, hipogonadizm olmadan, yüksek aromataz enzim aktivitesi). c- Kalp ilaçları (Digital, Ca kanal blokerleri) d- Antitüberküloz ilaçlar (Ethionamid, thiacetazone, isoniazid) e- Testosteron antagonistleri (Ketakanazol, Simetidin, Spiranolakton asetat) f- Tümör ilaçları (Alkilleyici ajanlar) g- Uyuşturucu ilaçlar ve alkol

Jinekomastide klinik izlem; • Nydick sınıflamasına göre (disk boyutu ile); Eğer disk; a) Areolayı geçmezse , bir pozitif ( +) b) Areola sınırına kadar gelmişse, iki pozitif (++) c) Areolayı geçmişse, üç pozitif (+++) • Disk çapı ölçülerek; Eğer disk çapı; a) < 4 cm ise veya II evre kız göğüsü gelişimi varsa; sadece bilgilendir < 4 cm ve büyüklük > 4 yıl sürmüşse ve/veya klinik bulgu varsa; tedavi başla b) 4 -6 cm arasında ise; medikal tedavi c) > 6 cm ise; cerrahi tedavi.

Jinekomastide tedavi; * Medikal tedavi; 1. Tamoksifen 2. Testolactone 3. Dihydrotestosterone heptanoate 4. Danazol 5. Klomifen sitrat * Cerrahi tedavi

Jinekolojik sorunlar • Amenore • Dismenore • Premenstrual gerginlik • Disfonksiyonel uterus kanamaları • Polikistik over sendromu • Vajinal akıntılar

AMENORE • Menstruasyon kanamasının olmaması. • Primer Amenore: * Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar * Pubertal gelişimi başlamış olanlarda 16 yaşa kadar menstruasyon olmaması. • Sekonder Amenore: * Menarştan 18 ay sonra, * Regüler adetten 6 ay sonra, * Oligomenore durumunda, ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmaması.

Prementrual Gerginlik • Son üç luteal fazda psikolojik ve organik yakımları olmak • Adet görme ile şikayetlerin geçmesi • Psikiyatrik problemim olmaması

DİSMENORE; • Menstrual dönemdeki ağrı. • Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır. • Primer Dismenore: Spesifik patolojik durum yok. • Sekonder Dismenore: Pelvik organ patolojilerinde durumlarında (endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin konjenital anomalileri v. s. )

DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI * Disfonksiyonel utrus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal endometrial kanama ile tanımlanmaktadır. Menoraji: menstrual periodda fazla kanama, Metroraji: sık ve irreguler kanama, Menometraji: menoraji + metroraji. * Normal menstrual siklusta; Aralık: 21 - 45 gün Süre: 3 - 7 gün Kan kaybı: 30 - 40 ml (< 80 ml) (Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır). .

DUK’da ayırıcı tanı • Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması, • Gebelik, • Uterus ve vajen anormallikleri, • Endokrin anormallikler (hipotiroidizm, hiperprolaktinoma, cushing, addison) • Sistemik hastalıklar (karaciğer hast. , böbrek hast. , lösemi, demir eksikliği anemisi, antikonvülzanlar, intrauterin aletler, endometriosis) • Koagülapatiler ile beraberdir.

DUK’da tedavi; • Hb değeri; * >12 gr/dl; demir tedavisi * 10 - 12 gr/dl; demir + oral kontraseptif tedavileri * <10 gr/dl ve aktif kanama; demir + oral kontraseptif tedavileri ve hospitalizasyon • Hemostaz medikal tedavi ile düzelmezse; dilatasyon + küretaj • Von Willebrand (tip 1)’lı hastalarda; desmopressin

POLİKİSTİK OVER SENDROMU (Fonksiyonel over hiperandrojenizm, Kronik hiperandrojenik anovulasyon) • Rotterdam Kriterleri 2003 (2/3 pozitif bulgu) • Oligomenore • Hiper androjenik bulgular • Ultrasoundda overlerde kistik görünüm

Klinik bulgular ile tanı • Şişmanlık • Akne • Hirsutizm • Adet düzensizlikleri • Akantosiz Nigrikans • Alopesi

PCO’lu adolesanlarda 4 önemli fizyolojik olay, anormal bir duruma dönüşür; * LH sekresyonunun maturasyonu * Adrenal androjen üretiminin artması * Body mass’in artması * İnsüline dirençli diabetes mellitusun gelişmesi.

Vajinal Akıntılar • Fizyolojik Lökore • Mantar enfeksiyonları (Kandidiyasiz) • Bakteriyal Vajinosiz • Trikomonas

§ SKORTAL ŞİŞLİKLERDE FARKLI DİAGNOZLAR § 1 - Ağrısız skortal şişlik veya kitle a) Hidrosel b)Spermatosel c) Varikosel § d) Herni e) Testiküler tümör § f) Çıkan testis § 2 - Ağrılı skrotal şişlik veya kitle a) Spermatik kordon torsiyonu b) Testis appendiksinin torsiyonu c) Epididimitis d) Orşit e) Hematoma yol açan travma f) Herni g) Henoch- Schönlein sendromu

ENÜRESİZ • Beklenen kontrol yaşının üzerinde idrarın istemsiz kaçırılmasıdır. • Noktürnal Enüresiz • Diürnal Enüresiz • Kontinüyum Enüresiz

OBESİTE • Eksojen obesite • Hiperadrenokortisime bağlı obesite ( Cushing veya iatrojenik) • Hiperinsülinemi ( insülinoma) • Akkiz hipotalamik hasar (infeksiyon, travma veya tümöre bağlı) • Hipogonadizmle birlikte • Hipotalamik veya hipofizer defekte bağlı • Gonadlarla ilgili • Hipotiroidi • Bazı genetik sendromlar (Laurence Moon Biedl, Prader Labhart Willi, Frohlich “Adipos genital sendrom”, “psödohipoparatiroidi” ). Alstrom, Albright’ın herediter osteodistofileri

Obezite için yapılacak değerlendirme Vücut Kitle İndeksi = Kilo Boy (m 2) İdeal Vücut ağırlık oranı= Gerçek Ağırlık İdeal Ağırlık

YEME BOZUKLUKLARI • Anoreksiya Nervoza • Oburluk (Binge Eating) • Akşam Yeme Sendromu • Bulimiya Nervoza • Nonspesifik Yeme Bozuklukları

Anoreksiya Nervoza DMS IV kriterleri • Kilo almaktan korkma • Vücut algısının bozulması • İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması • Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme

ORTOPEDİK PROBLEMLER • Skolyoz • Kifoz • Osgood - Schlatter hastalığı • Spondilolistezis • Femur başı epifizinde kayma • Ankilozan spondilit • Bel, boyun ve sırt ağrıları

DERMATOLOJİK PROBLEMLER • Akne (En sık) • Seboreik dermatit • Psöriazis • Verruler • Nevüsler, hemanjiomlar ve hamartomlar • Allerjik cilt lezyonları • Enfekte cilt lezyonları

Psikolojik tetkikler; • Bender Gestald (görsel-motor-algı) testi • Cümle tamamlama testi • Wisc-r zeka testi • Projektif testler • Diğerleri (Minnesota çok yönlü kişilik envanteri, Rorshach testi, Symmonds testi, Tematik algı testi, insan resmi çizme testi)

Adolesan dönem bazen hiç bitmez. Prof. Dr. Erok Kınık; “Bazıları adolesan olarak ölürler”. TEŞEKKÜRLER.

Hepinizi kongrelerimize bekliyoruz