INSUFICIENCIA ADRENAL LOURENO ZANOTTO CEPETI ANATOMIA EIXO HIPOTALAMOHIPOFISEADRENAL

INSUFICIENCIA ADRENAL LOURENÇO ZANOTTO CEPETI

ANATOMIA

EIXO HIPOTALAMO-HIPOFISEADRENAL

• GLICOCORTICOIDE: CORTISOL • MINERALOCORTICOIDE: ALDOSTERONA E 11 DESOXICORTICOSTERONA • ANDROGENOS: DIHIDROEPIANDROSTERONA

CORTISOL Oferece substrato para gliconeogenese pela proteólise, inibição da síntese protéica, mobilização de lipídios, melhora a receptação de aminoácidos pela fígado. Indiretamente induz a secreção e insulina contrabalanceando a hiperglicemia, porém diminui também a sensibilização periférica da insulina. Oferece efeito antiinflamatório, estabilizando lisossomos e diminuindo a resposta leucocitária e bloqueando a ação de citosinas, a fagocitose é preservada. Facilita o clearance de água livre, aumenta o apetite e regula a produção de ACTH.

ALDOSTERONA Ativada em resposta a estimulação do sistema Renina-Angiotensina. Aldosterona, na hipercalemia, na hiponatremia, além de ser um antagonista da Dopamina. O efeito primario no rim é de reabsorção de sodio, excreção de K e H. Fundamentalmente aumentando o volume intravascular. O sistema RAA não é afetado por glicocrticoides exógenos e a deficiência de ACTH tem relativamente menor efeito nos níveis de Aldosterona.

PRIMARIA Auto- imune. Infecções (tuberculose, infecções fúngicas, CMV, HIV, sífilis) Metástases tumorais (pulmão, mama, linfoma, cólon, gástrico) Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose) Hemorragia adrenal (meningococcemia, anticoagulantes, SAAF, CIVD) Medicamentos (metirapona, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, cetoconazol, aminoglutetimida, etomidato). Síndromes poliglandulares auto-imunes INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA Uso exógeno de glicocorticóides Hipófise: tumores, cirurgia, apoplexia, trauma, tumores, Sd Sheehan, doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose, histiocitose) Doenças do hipotálamo e síndrome da sela vazia

INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA Doença de Addison. Ocorre quando existe a falha na produção dos hormônios adrenais para suprir a demanda fisiológica, apesar do estimulo do ACTH pela hipófise. • Auto- imune • Infecções (tuberculose, infecções fúngicas, CMV, HIV, sífilis) • Metástases tumorais (pulmão, mama, linfoma, cólon, gástrico) • Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose) • Hemorragia adrenal (meningococcemia, anticoagulantes, SAAF, CIVD) • Medicamentos (metirapona, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, cetoconazol, aminoglutetimida, etomidato). • Síndromes poliglandulares auto-imunes

INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA • Ocorre quando a sobrecarga de esteroides exógenos causam a supressão da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A rápida retirada desses hormônios, e até mesmo injurias agudas, causam sobrecarga na produção do Cortisol precipitando a crise adrenal. Na doenças graves agudas, a dosagem do cortisol sérico em níveis normais, evidenciam insuficiência adrenal.

Hahner et al investigando causas e fatores de risco da insuficiencia adrenal crônica, encontraram em 444 pacientes estudados, 254 de etiologia primária e 190 de etiologia secundária. Em 42% do total de casos, foi possivel verificar pelo menos uma crise adrenal. As infecções do trato gastrointestinal e febre foram as causas mais comuns de preciptação das crises. Nos pacientes com IA primária os fatores de risco identificáveis foram: doença não endocrina concomitante e nos IA secundária foi o sexo feminino e diabetes insipidus.

EPIDEMIOLOGIA Estudos de pacientes criticamente doentes com choque séptico demonstram taxas entre 1954%, excluindo pacientes com insuficiência adrenal conhecida ou em terapia com glucocorticóides, dependendo do metodo. O estudo de Annane et al. 2002 encontrou IA em 76% dos paciente em choque séptico

PRÉ DISPOSIÇÃO IA • Uso de corticoides (20 mg prednisona, ou equivalente, por 5 dias consecutivos nos ultimos 12 meses). Topico e inalatorios também. • Exposição a microorganismos associados a crise adrenal, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia e fungos. • Estresse fisiologico severo da sepse, trauma, queimaduras e cirurgicas. • Azotemia • Anticoagulantes nos disturbios da coagulação. • AIDS, Tuberculose • Recém Nascido de gestações complicadas.

Guillamondegui, 2009, em um trabalho retrospectivo identificaram que pacientes de trauma com insuficiencia adrenal que foram tratados tiveram menor tempo de internamento em hospital, menos dias em ventilação mecanica e UTI frente aos não tratados, concluindo que o reconhecimento e o tratamento dessa condição reduz a mortalidade dos pacientes de trauma em 50%.

APRESENTAÇÃO CLINICA • Choque hemodinamico inexplicado, refratário a volume e droga vasoativa. • Náuseas, vomitos, dor abdominal ou em flancos. • Hipo ou hipertermia.

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL • Anormalidades das dosagens sericas com Hipernatremia, hipercalemia, acidose metabolica e hipoglicemia podem estar presentes, contudo a ausência desses achados, não exclui o diagnóstico de insuficiencia adrenal. • Medidas menores ou iguais a 20 mcg/d. L em estresses fisiologicos graves ou após a estimulação por ACTH indica Insuficiencia Adrenal (estimulação por ACTH 250 mcg, dosando o cortisol após 60 minutos, esperando um aumento de 9 mcg/d. L).

• Prolongamento do intervalo QT, induzindo arritimias ventriculares. • Onda T negativa e profunda também é descrito na insuficiencia adrenal aguda.

TRATAMENTO • A administração de glicocorticoides em doses altas é o tratamento definitivo. A Dexametasona é o tratamento de escolha por não interferir na dosagem serica do cortisol, contudo por ter pquena atividade mineralocorticoide devese repor volume e eletrolitos • O uso da Hidrocortisona 50 mg 6/6 h promove o suporte mineneralocorticoide necessário. • A reposição agressiva de fluídos e o tratamento da hipercalemia são obrigatórios. • A investigação dos eventos que tenham desencadeados são importantes. • o uso empírico de Antibióticos e a reversão de coagulopatias com com plasma fresco congelado.

• Insuficiência adrenal pode estar em qualquer paciente agudamente grave com sinais e sintomas altamente sugestivos. • Avaliar da hipotensão e da responsividade a fluídos procurando por hipotensão postural se clinicamente viável • Avaliar uso crônico de medicamentos, em especial uso de glicocorticoides. • Solicitar a dosagem de Sodio, Potássio, Uréa e Cretinina, hemograma, TSH, T 4 livre, Cortisol, ACTH plasmático, aldosterona e Renina. • Considerar o “Synacthen test” • O diagnostico não deve retardar o tratamento imediato de uma suspeita de insuficiência adrenal.

• Administrar Hidrocortisona, injeção imediata de 100 mg EV e 200 mg por dia (contínuo, ou 50 mg 6/6 h) • Infusão EV de Cristaloide (1000 ml) na primeira hora, seguido de 4 -6 l em 24 h, monitorizar com métodos invasivos se necessário a sobrecarga de volume em casos de insuficiencia renal ou idosos. • Consultar um endocrinologista. • A redução da hidrocortisona pode ser iniciada após a recuperação clínica, nos pacientes com insuficiência adrenal primária, a reposição mineralocorticóide deve ser iniciada (dose inicial de 100 μg de fludrocortisona uma vez por dia), logo que a dose diária de glicocorticóide seja inferior a 50 mg de hidrocortisona a cada 24 horas

• Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21. 288(7): 862 -71. [Medline]. [Full Text]. • Guillamondegui OD, Gunter OL, Patel S, et al. Acute adrenal insufficiency may affect outcome in the trauma patient. Am Surg. 2009 Apr. 75(4): 28790. [Medline]. • [Guideline] Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. SOCIETY FOR ENDOCRINOLOGY ENDOCRINE EMERGENCY GUIDANCE: Emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. Endocr Connect. 2016 Sep. 5 (5): G 1 -G 3. [Medline]. [Full Text]. • Schroeder S, Wichers M, Klingmuller D, et al. The hypothalamic-pituitaryadrenal axis of patients with severe sepsis: altered response to corticotropin-releasing hormone. Crit Care Med. 2001 Feb. 29(2): 3106. [Medline]. • Koo DJ, Jackman D, Chaudry IH, Wang P. Adrenal insufficiency during the late stage of polymicrobial sepsis. Crit Care Med. 2001 Mar. 29(3): 61822. [Medline].