Institut de formation en soins infirmiers 1 ere

Institut de formation en soins infirmiers 1 ere année service communal de santé publique mai 2006

Introduction à la santé publique • Histoire • Définitions et concepts • Outils • Organisation de la santé publique en France 2

rappel historique (1) au début du siècle : loi hygiéniste de février 1902 20% des décès liés aux maladies infectieuses en France (en 2004 2% en France, 50% dans les pays en développement) dispositions principales : obligation de la vaccination antivariolique, déclaration obligatoire certaines maladies infectieuses lutte contre l’habitat insalubre => création des bureaux municipaux d’hygiène. 3

rappel historique (2) au milieu du siècle : protection sociale santé de la mère et de l’enfant médecine du travail années 60 -70 : dérapage des dépenses de santé (focalisation sur les soins, les prouesses techniques et l’hôpital) La croissance du système de soins ne peut plus continuer 4

rappel historique (3) Années 80 : le pouvoir médical et politique sont déstabilisés par : - l’infection par le VIH (pouvoir des malades et incompétence des soignants – le procès des politiques) - la précarité - la menace de voir disparaître la sécurité sociale Apparition du travail en réseau qui remet en cause le fonctionnement du système de soins et l’hospitalo-centrisme 5

rappel historique (4) Les problèmes de santé changent : Reflux de l’infectieux Progression des maladies chroniques pas seulement liées à l’âge (1/5 liées à l’âge) Apparition du paradigme du risque depuis les années 80 après la crise du sang contaminé Réaction sécuritaire, agences sanitaires. . . 6

rappel historique (5) plus récemment, grandes crises de la santé publique maladie de Creutzfeldt Jacob hépatite virale C absence de mesure des effets sur la santé de l’augmentation des dépenses de soins segmentation des champs de compétences des professionnels la canicule La grippe aviaire Le chikungunya 7

évolution règlementaire(1) La loi du 1 juillet 1998 organise les agences de sécurité sanitaire Actuellement (www. sante. fr) : Agence française de sécurité sanitaire des aliments : Agence Fr de sécurité sanitaire des produits de santé : Agence française de sécurité sanitaire environnementale : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé maintenant devenue Haute autorité de santé : Agence de la Biomédecine Établissement français du sang : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé: Institut national de veille sanitaire : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire : AFSSAPS AFSSE ANAES HAS EFS INPES In. VS IRSN

Evolutions réglementaires ordonnances de 1996 dites ordonnances Juppé : – fin d’une période où l’Etat, l’assurance maladie et les médecins étaient les garants d’une santé publique fruit de la somme des « bonnes pratiques» individuelles de soins accessibles au plus grand nombre. – La santé se mesurait à travers la croissance de l’appareil de production de soins Confirmation de la région comme territoire de gestion des politiques de santé : création des ARH, URCAM, Conférences régionales et nationales de santé (démocratisation, territorialisation) La décision appartient au politique à l’échelon national : vote au parlement tous les ans de la loi de financement 9 de la sécurité sociale

Nouveaux textes loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (région) loi du 13 août 2004 relative à l ’assurance maladie loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales Loi du 18 janvier 2005 de programmation pour la cohésion sociale Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées 10

nouveaux enjeux de la santé publique • maladies émergentes • risques liés à l’environnement • manipulations génétiques • maîtrise des coûts et qualité des soins • solidarité sanitaire avec les plus pauvres • risque et sécurité sanitaire (principe de précaution) 11

maladies émergentes : exemples (1) SARS 1 er cas en novembre 2002 à Guandong en Chine (1512 cas) mars 2003 – alerte mondiale à partir des cas du Vietnam origine : coronavirus (taux de létalité de 11% mais beaucoup plus chez les personnes âgées) cette épidémie a touché 30 pays en 2003 avec 8422 cas et 916 décès avril 2004 : 8 nouveaux cas en Chine Virus EBOLA 28 personnes atteintes en juin 2005 avec 7 décès et 124 sujets contacts au sud du Soudan et 12 cas dont 9 mortels en République du Congo 12

maladies émergentes : exemples (2) grippe aviaire au 27 avril 2006, 205 cas dont 113 décès 13

maladies émergentes : exemple 3 Le CHIKUNGUNYA • Épidémie de Chikungunya à la Réunion (arbovirus transmis par aedes albopictus) De mars 2005 à mars 2006 : 248 000 cas dont 207 fois cité sur les certificats de décès de personnes âgées (au 23 /04/06) • 160 cas importés en France • 11000 cas à l’île Maurice • 6025 cas à Mayotte • 9000 aux Seychelles • 2 à Madagascar • 39000 en Inde La DENGUE 1476 cas en Guyane (3 décès : 7 mois, 4 et 6 ans)

maladies émergentes : exemple du bioterrorisme Dans le plan BIOTOX • Charbon • Tularémie • Agents des fièvres hémorragiques virales • Variole • Toxine botuliques • Brucellose 15

risques liés à l’environnement (1) rapport de la commission d’orientation du plan national santé environnement (AFSSE février 2004) amiante 3000 décès par an avec une augmentation de 25% tous les 3 ans jusqu’en 2020 (35 000 décès de 1965 à 1995) épidémie des maladies allergiques liés à la pollution atmosphérique (intérieur et extérieur) augmentation des cancers de 35% en 20 ans à âge égal liés à la diffusion de polluants dans les milieux de vie, l’alimentation etc… (la part attribuable à des facteurs environnementaux et professionnel estimée entre 8 et 20%) 16

risques liés à l’environnement (2) rapport de la commission d’orientation du plan national santé environnement (AFSSE février 2004) • Légionelloses (1021 cas et 13% de décès) • • • Intoxication par le CO (120 à 200 décès par an avec 911 circonstances d’intoxication impliquant 3666 personnes dont 2412 hospitalisées) Phénomènes climatiques hors normes : 9 000 décès de plus en janvier, février 1985 14 802 décès de plus en août 2003 Etude OMS en France, 30 000 décès prématurés liés à la pollution particulaire toutes sources d’émission confondues 17

maîtrise des coûts et qualité des soins (1) rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (janvier 2004) sur les 40 dernières années, les dépenses de soins sont passées de 3, 5% du PIB en 1960 à 8, 9% en 2002 en 2003, 168 milliards d’euros ( 2 732 euros /hab. ) accroissement de 5, 9% soit 10, 8% du PIB prévisions 10, 9 à 11, 4 % du PIB en 2020 (ocde-organisation de coopération et de développement économique) accroissement de 6, 6% des dépenses de soins proprement dites hôpital + 6% médecine de ville +7, 4% médicaments +6, 5% rapport de la commission des comptes de la santé le 9 juillet 2004 18

maîtrise des coûts et qualité des soins (2) Augmentation des dépenses de santé liée à : • vieillissement (10 % de la hausse) • Évolution des techniques surtout les médicaments liés aux biotechnologies - Néorécormon (EPO) ou Eprex dans le traitement des anémies post chimiothérapies : 14 500 €/an - Glivec (leucémie) : 30 690 €/an/patient - Avonex (SEP) : 11 400 €/an/patient • Effet “revenus” : plus une population est évoluée, plus ses habitants veulent consommer du soin • Absence de régulation du système de santé (rôle de la HAS) 19

maîtrise des coûts et qualité des soins (3) qui paie ? 77% sécurité sociale 8, 5% complémentaires santé 11% les ménages Il n’y a pas de lien entre la part du PIB dévolue aux dépenses de santé et l’Espérance de vie ou la mortalité infantile Le système de santé intervient dans 11%de l’Espérance de vie La médecine curative dans 15% Mais pas d’indicateur de la qualité de vie des patients La réforme cherche une solution dans l’accroissement des recettes et une modernisation du système de santé

solidarité avec les plus pauvres (1) exemple de l ’épidémie VIH/SIDA (rapport sur la santé dans le monde -OMS 2003 www. who. int) situation sanitaire mondiale d’urgence où seuls 5% des habitants du monde en développement qui ont besoin d’antirétroviraux (ARV) y ont accès en afrique subsaharienne, seuls 50 000 des 4 millions de personnes justiciables d’un tel traitement peuvent se procurer des ARV 21

solidarité avec les plus pauvres (2) en France, 37% des bénéficiaires des minima sociaux se privent d’aller chez leur médecin (vs 15% dans la population générale) 33% 37% 40% 38% AAH Allocation Adulte Handicapé API Allocation Parent Isolé ASS Allocation de Solidarité Spécifique RMI Revenu Minimum d’Insertion enquête DRESS 2004 3 700 000 pauvres en 2003, 6, 1 % de la population vit au dessous du seuil de pauvreté, 650 euros par mois pour une personne seule ou 1170 euros par mois pour un couple avec enfant. (données de l’observatoire national de la pauvreté) 22

Concepts et définitions santé déterminants de la santé publique santé communautaire promotion de la santé soins de santé primaires prévention primaire, secondaire et tertiaire 23

définition de la santé (1) par l ’Organisation Mondiale de la Santé (OMS - 1947) « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d ’infirmité » 24

définition de la santé (2) • Cette définition de l’OMS est utopique et indéfinissable. Il n’y a pas de limite au bienêtre et il est difficile de construire une politique de santé applicable à l’ensemble d’une population sur cet objectif. • Elle a eu le mérite d’amener à une vision globale de la santé et pas seulement une vision médicale et somatique 25

définitions de la santé (3) La charte d'otawa pour la promotion de la santé 1986 définit la santé : “ Comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d'une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci. La santé est donc percue comme une ressource à la vie quotidienne, et non comme le but de la vie, il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources socilaes ou individuelles, ainsi que les capacités physiques” 26

définitions de la santé (4) la santé est une adaptation de l ’individu à son milieu « un individu en bonne santé est celui qui est capable de fonctionner aussi efficacement que possible dans son milieu et de se consacrer pleinement à ses projets » La santé est considérée comme bonne tant qu’une gène ou une souffrance n’altère pas les capacités à fonctionner (capacité de faire, capacité d’être. C’est le malade qui définit ce qui est acceptable. santé associée au plaisir, à la liberté, à l’autonomie (enquête CREDOC) 27

définition de la santé (4) « l’homme ne se sent en bonne santé (qui est la santé) que lorsqu’il se sent plus que normal, c’est à dire adapté au milieu et à ses exigences » « la santé, c’est l’aptitude à surmonter les crises » Georges Canguilhem (1904 -1995) 28

déterminants de la santé Système de santé (équipements, connaissances scientifiques) Biologie et facteurs endogènes (hérédité) Comportements individuels Géographiques Environnement physique (eau, air, alimentation, bruit…) Environnement socio-économique (habitat, emploi, organisation sociale. . . ) Cultures, religions, scolarisation, éducation Politique, législation et planification 29

déterminants géographiques mortalité maternelle 1600 décès par jour dans le monde dont 99% dans les pays en développement 95% des décès maternels en 2000 ont eu lieu en Afrique et en Asie 600 000 décès liés aux complications de la grossesse et de l’accouchement (hémorragies, infections, HTA, le travail prolongé et les avortements) 3 millions d’enfants morts nés et 3 millions de décès de nouveaux nés au cours de la première semaine 30

déterminants géographiques mortalité infantile dans le monde (données population et sociétés juillet 2005) France : 3, 6 pour mille Japon : 3 pour mille Afghanistan : 172 pour mille Burkina Fasso : 81 pour mille Angola : 139 pour mille Suède : 3 pour mille Niger : 153 pour mille Inde : 64 pour mille USA : 7 pour mille 31

déterminants géographiques mortalité évitable liée aux comportements en France disparités régionales BEH n° 30 -31/2003 • départements du Nord, de la Meuse et du Pas Calais, taux supérieurs à 50% / moyenne nationale • surmortalité dans le Finistère, le Calvados et en Auvergne • pays de Loire, sud ouest et région parisienne : les moins exposés • même gradient pour les femmes mais avec des niveaux moins élevés Rôle du tabagisme et de l’alcoolisme déterminant mais aussi, densités médicales plus faibles, conditions de vie, niveau d’instruction, expositions professionnelles… 32

déterminants socio-économiques (1) l ’écart se creuse entre les catégories sociales 10 000 décès prématurés évitables si les ouvriers et les employés avaient la même mortalité que les cadres supérieurs et les professions libérales : mortalité périnatale maladies coronariennes la survie après un cancer accidents de la circulation Dans les 4 ans qui suivent la mise au chômage, le risque de mourir par maladie, accident ou suicide est de 50% supérieur /population 33

déterminants socio-économiques (2) l ’écart se creuse entre les catégories sociales mauvaise position de la France par rapport aux autres pays européens : La surmortalité masculine entre 45 et 59 ans chez les manuels par rapport aux non manuels : + 71% en France + 33% à 55% dans les autres pays européens 34

déterminants socio-économiques (3) les inégalités de santé sont des inégalités sociales (concours médical 03/03/2004) l’espérance de vie d’un ouvrier est de 6 ans et demi plus courte que celle d’un cadre le taux de mortalité pour cancer du poumon est 3, 6 fois plus élevé chez les ouvriers ou les employés que chez les cadres décès relatif à l’alcoolisme, indice de surmortalité de 1 pour un cadre à 9, 3 pour les ouvriers pour les accidents de circulation : 2, 6 35

déterminants socio-économiques (4) les inégalités de santé sont des inégalités sociales (2) (concours médical 03/03/2004) Les causes • tabagisme plus important • logement précaire • moindre recours aux soins taux de renoncement aux soins : 20% pour un ouvrier non qualifié vs 11, 2% pour les cadres l’inégalité de santé n’est que la traduction des inégalités économiques et culturelles 36

la santé publique La santé publique vise à optimiser l’équilibre entre ces déterminants. . Elle recouvre tous les aspects préventifs, curatifs et éducatifs aussi bien sanitaires que sociaux de la santé d’une population Mesurer la santé, la maladie (observer) Identifier des solutions Planifier - organiser - mettre en œuvre - évaluer 37

les disciplines qui concourent à la santé publique – – – – – sciences de l’éducation communication économie éthique et philosophie psychologie sociologie épidémiologie et statistiques sciences de l’organisation et de la gestion environnement, hygiène… Approches multi/pluri/trans disciplinaires globalité, multidisciplinarité, complémentarité et respect des compétences 38