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Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013 EVALUATION DES POLITIQUES ET DES ACTIONS EN SANTÉ PUBLIQUE P Staccini

Programme UE 1. 2. S 3 : Santé publique et économie de la santé � Objectifs : � Eléments de contenu Identifier les problèmes de santé prioritaires d’un groupe ou d’une population sur le plan national, régional, en lien avec les déterminants de santé Utiliser les méthodes et les outils en santé publique, notamment statistiques L’évaluation des politiques et des actions en santé publique Pré-requis : UE 1. 2. S 2 : Santé publique et économie de la santé � Objectifs � Identifier l’organisation de la politique de santé et l’offre de soins Eléments de contenu L’organisation de la politique de santé publique en France : structures, planification nationale (plan national de santé publique, PNSP), régionale (plan régional de santé publique, PRSP), actions prioritaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Plan Rappels � Concept de santé publique � Démarche de santé publique Organisation des acteurs de la santé � Niveau national Objectif de santé publique ? Plans stratégiques Evaluer Loi du 9 Août 2004 Conclusion / récapitulatif � Niveau régional Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Rappels Concept de santé publique Démarche de santé publique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Santé publique (OMS, 1952) La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée visant à : 1. 2. 3. 4. 5. assainir le milieu ; lutter contre les maladies ; enseigner les règles d’hygiène personnelle ; organiser des services médicaux et infirmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ; mettre en œuvre des mesures sociales propres à assure à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Santé publique aujourd’hui Discipline autonome s’occupant de l’état sanitaire d’une collectivité, de la santé globale des populations sous tous ces aspects : curatif, préventif, éducatif et social. Aussi considérée comme une institution sociale, une discipline et une pratique. � Champ d’action vaste, qui couvre tous les efforts sociaux, politiques, organisationnels, destinés à améliorer la santé de groupes ou de populations entières. � Inclut toutes les approches organisées (dépistage), tous les systèmes de promotion de la santé, de prévention des maladies, de lutte contre la maladie, Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013 de réadaptation ou de soins orientés en ce sens.

Démarche de santé publique La santé publique : � fait appel à un ensemble de disciplines variés et complémentaires : la médecine épidémiologique, sociale et économique � et intègre diverses notions telles que l’environnement, l’histoire, la culture. Elle concerne toutes les dimensions de soins : préventive, curative, éducative, et de réhabilitation. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Démarche de santé publique Une politique de santé publique est l’ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics pour choisir les champs d’intervention, les objectifs généraux à atteindre et les moyens qui seront engagés. Elle correspond au terme anglais « Politics » . Il s’agit de maintenir ou d’améliorer l’état de santé d’une population. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Démarche de santé publique Un plan de santé publique est un ensemble de dispositions arrêtées en vue de l’exécution d’un projet et comporte une série de programmes d’actions. Il opère des choix stratégiques en retenant certains types d’intervention plutôt que d’autres et fixe les priorités de son action en les hiérarchisant. Il correspond au terme anglais « Policy » . Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Démarche de santé publique Un programme de santé publique est un ensemble cohérant d’actions pour atteindre des objectifs précis (ex : programme tuberculose). Une action de santé publique est la composante opérationnelle d’un programme ; elle s’inscrit dans les objectifs du programme en définissant un mode d’intervention particulier. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Organisation des acteurs de la santé Niveau national : expertise, concertation, politique, coordination, mise en œuvre Niveau régional Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : expertise Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) : � instance d’expertise unique � objectif : améliorer la prise en compte des connaissances disponibles dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé publique et de mobiliser cette expertise afin de répondre rapidement à des questions spécifiques Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : concertation La Conférence Nationale de Santé (CNS) � Lieu de la concertation nationale sur les problèmes de santé � Lieu d’expression et de dialogue des acteurs et des usagers du système de santé, au moyen de leurs instances représentatives � Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de santé publique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : politique Le Gouvernement � Précise les objectifs de sa politique et ses principaux plans d’action dans un rapport annexé au projet de loi En s’appuyant sur le rapport établi par le Haut Conseil de la Santé Publique Après consultation de la Conférence Nationale de Santé Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : politique Le Parlement � Vote la loi définissant les objectifs de santé publique tous les 5 ans � Peut suivre l’état de santé de la population au travers des indicateurs � Peut évaluer à tout moment la mise en œuvre de la loi (en tout ou partie) et des programmes de santé par l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : coordination Le Comité National de Santé Publique (CNSP) � Contribue à l’élaboration de la politique du Gouvernement et en examine les conditions de financement � Coordonne l’action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention � Analyse les événements susceptibles d’affecter l’état de santé de la population Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau national : mise en œuvre L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) � Centré sur la mise en œuvre des programmes de santé publique de l’État � En particulier, valorise et diffuse les programmes de prévention et d’éducation pour la santé � Apporte son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux de santé publique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

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Niveau régional : Expertise et Concertation La conférence régionale (ou territoriale) de santé � Instance de concertation avec les acteurs de santé de la région � Ses membres sont nommés par le représentant de l’État � Contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique contenus dans le Plan Régional de Santé Publique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau régional : politique Le représentant de l’État (directeur ARS) � Définit les modalités de mise en œuvre de la politique nationale de santé dans la région � En tenant compte des spécificités régionales � Après consultation de la Conférence régionale de santé Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau régional : politique Le représentant de l’État � Arrête le plan régional de santé publique (PRSP) Comportant un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels Mis en œuvre principalement par le Groupement régional de santé publique � Peut décider d’actions particulières Mises en œuvre par le groupement régional de santé publique Et/ou par tout organisme compétent auquel il peut faire appel. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Niveau régional : coordination et mise en œuvre Le groupement régional de santé publique � Outil de la mise en œuvre de la politique de santé nationale dans la région, adaptée à ce niveau par le plan régional de santé publique (PRSP) � Il peut aussi participer à des actions particulières du Conseil régional Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Groupement régional de santé publique Composition � obligatoirement : État, assurance maladie, ARS, In. VS, INPES. S’ils le souhaitent : collectivités territoriales, établissements de soins ou de santé autonome, a la forme d’un GIP (groupement d’intérêt public) la responsabilité de l’État y est clairement affirmée : le représentant de l’État dispose de la moitié des voix, est le président du conseil d’administration et nomme son directeur Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Objectif de santé publique ? Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Approche populationnelle L’amélioration de la santé peut se faire à 2 niveaux complémentaires � La personne : comportements individuels, action médicale et soins ; il correspond à une demande individuelle spontanée adressée aux professionnels du soin � La population : déterminants environnementaux de l’état de santé; il comprend l’accès aux services rendus par les PDS. Il correspond à l’action des pouvoirs publics, des institutions, des associations, des réseaux et s’incarne dans les programmes Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Approche populationnelle L’opposition entre soins et prévention n’est pas pertinente De nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention La distinction pertinente est réponse spontanée/réponse organisée La réponse organisée vise à pallier les insuffisances de l’approche spontanée Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Identifier un problème de santé désigne � une maladie � un déterminant de la bonne santé ou des maladies � ou un co-facteur favorisant maladies et/ou déterminants (par exemple, l’habitat pour le saturnisme) un même déterminant et/ou un même facteur favorisant peut être associé à la survenue de plusieurs maladies (par exemple, l’alcool, le tabac ; l’accessibilité à un type de soins) Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Apprécier l’importance Indicateurs épidémiologiques : � Mortalité : les plus robustes (exhaustifs et sans ambiguïté) � Mortalité prématurée : années potentielles de vie perdues � Morbidité : fréquence des maladies et des événements de santé indésirables � Indicateurs synthétiques : années de vie perdues « en bonne santé » , évaluation de l’impact d’un déterminant sur la survenue d’un problème de santé Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Apprécier l’importance Autres indicateurs � l’efficacité des actions disponibles � l’impact économique du problème � l’expression sociale des valeurs de notre société à un moment donné, conduisant à privilégier un événement de santé ou un groupe populationnel � l’écart avec d’autres pays comparables, pouvant suggérer des progrès réalisables. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Objectif de santé publique Établir un lien explicite entre un problème et un objectif de santé � Définition précise du problème � Identification des principaux déterminants et leur appréciation en termes de risque attribuable � Identification explicite et argumentée des stratégies d’action potentiellement efficaces � Identification des conditions requises et estimation des ressources nécessaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Objectif de santé publique Établissement du cadre de référence : approche populationnelle de la santé Identification et classification des problèmes de santé Appréciation de leur importance Analyse des connaissances disponibles Définition d’objectifs quantifiés Chacune des ces étapes fait l’objet d’une formulation précise des notions et des outils de mesure utilisés, afin de construire un vocabulaire compris par tous et de permettre leur évaluation ultérieure. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Dans la loi du 9 août 2004 Propositions organisées au sein de thèmes de santé publique qui constituent autant d’axes stratégiques d’une politique de santé, selon trois grandes rubriques : � les objectifs liés aux principaux déterminants de santé : ils permettent d’envisager des actions de prévention ou de dépistage ; � les objectifs relatifs aux principales pathologies ou situations pathologiques : ils permettent d’aborder les résultats de la politique en termes d’impact sur la santé mais aussi de traiter divers aspects relatifs à la prise en charge de ces pathologies ; � les problématiques particulières de certaines populations cibles, en particulier liées aux âges de la vie. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Exemple Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Plans stratégiques Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Principes de politique de santé Meilleures connaissances disponibles, Réduction des inégalités, Parité hommes-femmes, Protection de la jeunesse, Précocité de l’action sur les déterminants, Efficacité économique, Intersectorialité, Concertation, Évaluation. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Plans nationaux Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan National Santé Environnement), dont ceux liés au milieu de travail Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Mesures d’accompagnement Dispositions relatives à la prévention et à la gestion des crises sanitaires : � Les tâches de l’Institut de veille sanitaire ont été précisées � Les plans blancs d’établissement ont reçu une base légale Création de l’École des Hautes Études en Santé Publique, afin d’organiser la formation de professionnels multidisciplinaires et de favoriser la recherche en santé publique Création de l’Institut national du Cancer Révision de dispositions du code de la santé publique sur la recherche biomédicale Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Plan Régional de Santé Publique Consensuel : il est élaboré en concertation avec les acteurs régionaux de santé, notamment les principaux décideurs (Assurance maladie, Conseil Régional et collectivité locales) Dynamique : les programmes sont pluriannuels, ils peuvent démarrer à des moments différents, leur orientation peut être modifiée. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Plan Régional de Santé Publique Le PRSP est mis en œuvre � Par le GRSP � Par des conventions, des appels d’offre et des appels à projets La majorité des actions qu’il inclut sont locales et définies par chaque région. Il décrit � les relations avec les collectivités locales, � les populations prioritaires � les territoires prioritaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluer Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluation L’évaluation est un processus d’analyse quantitative et/ou qualitative qui consiste à apprécier soit le déroulement d’une action ou d’un programme, � soit à mesurer leurs effets (c’est-à-dire, les effets spécifiques et les conséquences ou l’impact). � Toutes les démarches d’évaluation sont des démarches d’observation et de comparaison. La comparaison s’établit toujours entre des données recueillies et un référentiel. Le référentiel d’évaluation pouvant être soit un objectif de santé déterminé par la littérature, soit un critère construit de façon pragmatique en fonction de certaines situations, à partir d’avis d’experts. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluation Toute donnée, relevée ou mesurée, qui ne peut être comparée à une autre, ne peut être considérée comme une donnée évaluative. Il s’agit alors d’un moyen de surveillance ou de “monitoring”. On distingue couramment et schématiquement : � les évaluations strictement comparatives de type “avant/après” ou “ici/ailleurs” ; � les évaluations analytiques qui recherchent des causes de dysfonctionnement ou de changement ; � les évaluations dynamiques de type “rétro-action” qui modifient l’action en cours au fur et à mesure de son déroulement. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluation En fonction du moment où elles interviennent, on peut distinguer trois grands types d'évaluation des politiques publiques : � l'évaluation ex ante, c'est-à-dire l'étude prospective de la faisabilité et de l'impact d'une mesure projetée ou en préparation ; � l'évaluation ex post qui vise à apprécier les résultats des actions après coup au regard des objectifs, permette de tirer les enseignements rétrospectifs sur une politique parvenue à maturité ; � l'évaluation in itineris ou chemin faisant. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluation Evaluer en santé publique se présente comme une succession de questions à résoudre, ordonnées en trois grandes étapes concomitantes à l’action : � Analyse préliminaire ou évaluation “a priori”. � Évaluation(s) “en cours” ou intermédiaire(s). � Évaluation finale qui aboutit au rapport de synthèse et peut se décliner en évaluations spécifiques. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

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En santé publique on distingue : � La recherche évaluative qui cherche à démontrer scientifiquement l'efficacité de certaines méthodes d'intervention avant leur application et leur généralisation. La recherche évaluative est de caractère expérimental. � L'évaluation pragmatique qui cherche à vérifier, sur le terrain, les performances obtenues par l'application de méthodes d'intervention. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

L’action ayant été choisie, le projet d’évaluation doit être étudié. Il est important d’être très clair sur les modalités d’évaluation qui seront consignées dans le cahier des charges et découlent d’un questionnement systématique : Pourquoi ? Que cherche-t-on à connaître ? Sur quoi portera l’évaluation ? Qui doit évaluer ? Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

L'évaluation doit être intégrée au programme d'action de santé dès le départ, pour plusieurs raisons : � Techniques pour que le choix des objectifs et méthodes de l'évaluation soit interactif avec celui de l'action. � Sociales et organisationnelles : pour que les contraintes respectives de l'action et de l'évaluation puissent être prises en compte. � Financières afin que les demandes de financement de l’évaluation soient intégrées dans le financement général de l'opération. � Pratiques pour que les commanditaires s'impliquent Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013 dans l'évaluation.

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Objectifs de l’évaluation Quel que soit l’enjeu de l’évaluation, les objectifs doivent toujours se référer aux paramètres qui caractérisent une action de santé publique : � � � la pertinence, c’est-à-dire le lien entre les objectifs de l’action et les besoins identifiés ; la cohérence, c’est-à-dire le lien entre les différentes composantes du programme mis en œuvre ; l’efficacité, c’est-à-dire la relation entre les objectifs de l’action et les résultats ; l’efficience, c’est-à-dire la relation entre les ressources attribuées à l’action et les résultats ; l’impact ou les répercussions, c’est-à-dire les effets du programme autres que ceux observés sur la population concernée. Par exemple, ceux observés sur les acteurs, sur l’environnement … Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

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Loi du 9 août 2004 Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Le premier cadre légal La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a instauré une démarche structurée pour la définition, la conduite et l’évaluation des politiques de santé en France. Elle a créé un cadre méthodologique fort, visant à améliorer la pertinence, la lisibilité et la performance des politiques de santé. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Le premier cadre légal La loi a mis en exergue � l’importance de la prévention, � la réduction de la mortalité prématurée � la réduction des inégalités de santé entre régions � la réduction des inégalités entre groupes de personnes, la loi définit des objectifs de santé quantifiés, susceptibles d’être atteints dans la population ou dans des groupes de population au terme d’une échéance pluriannuelle de cinq ans. Elle les assortit de plans d’action propres à contribuer à leur réalisation. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Ses objectifs Les cent objectifs annexés à la loi du 9 août 2004 résultaient de la réflexion menée par le Groupe Technique National de Définition des Objectifs (GTNDO), à partir de l’analyse des rapports du Haut Comité de la santé publique sur l’état de santé en France, de la consultation de multiples instances, notamment de la Conférence nationale de santé, et des propositions de l’OMS portant sur la définition d’indicateurs synthétiques de mortalité et d’impact sur la qualité de vie. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Ses objectifs L’éventail d’objectifs ainsi définis était destiné à refléter l’état de santé de la population et à cibler des champs dans lesquels des progrès étaient effectivement réalisables, sans viser l’exhaustivité. Le Haut Conseil de la santé publique, créé par la même loi du 9 août 2004 et mis en place en mars 2007, a pour missions : � d’évaluer la réalisation de ces objectifs, � de contribuer à leur (re)définition, � de contribuer au suivi annuel de la mise en œuvre de la loi, � ainsi qu’à la conception et à l’évaluation des politiques et des stratégies de prévention. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Méthode de travail HCSP Détermination, pour chaque objectif, de son caractère évaluable, défini par quatre critères a priori requis pour évaluer son degré d’atteinte dans la période 2004 -2009 : � objectif formulé sous une forme quantifiable ; � indicateur(s) associé(s) défini(s) de façon claire, dès le début de la période couverte par la loi (2004 -2009) ; � niveau de référence connu ; � mesure comparative des indicateurs possible au cours de la période d’évaluation. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Méthode de travail HCSP Détermination, pour les objectifs évaluables, du niveau d’atteinte à travers la mesure des indicateurs associés. Une fiche d’évaluation standardisée, construite par la commission spécialisée « évaluation, stratégie et prospective » pour recueillir ces éléments, a été systématiquement utilisée. Les experts du HCSP se sont appuyés sur les données de suivi des indicateurs associés aux objectifs de la loi, publiées par la Drees, complétées le cas échéant par d’autres sources. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Méthode d’évaluation � Emission d’une conclusion sur le degré d’atteinte de l’objectif et sur l’opportunité de reconduire l’objectif sous sa forme actuelle ou modifiée en vue de la prochaine loi quinquennale. � Repérage, au sein des plans, programmes et actions de santé publique en rapport avec l’objectif, des actions ayant pu contribuer à la réalisation de cet objectif ou, au contraire, ayant eu une influence opposée ; le but était d’une part, d’estimer la mise en œuvre des politiques en rapport avec les objectifs énoncés par la loi, d’autre part de porter un jugement sur leur impact réel. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Résultats Les cent objectifs annexés à la loi de 2004 peuvent être caractérisés et classés selon leur nature, en trois catégories : � 56 objectifs décrivent des résultats en matière d’état de santé (mortalité, morbidité) ; � 24 objectifs concernent des déterminants ou des facteurs influençant la santé ; � 20 objectifs ont trait à des activités ou à des procédures de soins ou de prévention. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

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Exemple Risques liés aux addictions : Six objectifs se rapportent à ce groupe thématique : quatre relatifs à la consommation d’alcool et de tabac sont exprimés en termes de déterminants de santé, et deux objectifs relatifs aux drogues illicites, l’un en termes de résultat de santé, l’autre d’activité / procédure. � � � 001 : Diminuer la consommation annuelle moyenne d'alcool par habitant de 20 % (passer de 10, 7 l/an/hbt en 1999 à 8, 5 l/an/hbt d'ici à 2008) 002 : Réduire la prévalence de l'usage à risque ou nocif de l'alcool et prévenir l'installation de la dépendance 003 : Abaisser la prévalence du tabagisme (fumeurs quotidiens) de 33 à 25 % chez les hommes et de 26 à 20 % chez les femmes d'ici 2008 (en visant en particulier les jeunes et les catégories sociales à forte prévalence). 004 : Réduire le tabagisme passif dans les établissements scolaires (disparition totale), les lieux de loisirs et l'environnement professionnel 056 : Toxicomanie : dépendance aux opiacés et polytoxicomanies : maintenir l’incidence des séroconversions VIH à la baisse chez les usagers de drogue et amorcer une baisse de l’incidence du VHC 058 : Toxicomanie : dépendance aux opiacés et polytoxicomanies : poursuivre l’amélioration de la prise en charge des usagers dépendants des opiacés et des polyconsommateurs Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Exemple Les deux objectifs relatifs à l’usage de drogues illicites sont partiellement atteints Objectif 56 (incidence du VIH et du VHC chez les usagers de drogues) � � La réduction d’incidence se poursuit, avec un niveau d’objectif atteint en ce qui concerne le VIH (données de 2007). Le risque de transmission est plus important pour le VHC : compte tenu de la population, les estimations des évolutions de l’incidence d’infections à VHC reposent sur des données déclaratives de diverses enquêtes aux méthodologies différentes. Or l’enquête Coquelicot a mis en évidence la forte divergence entre les déclarations des enquêtés et les résultats de tests biologiques de contrôle. Objectif 58 (prise en charge des usagers de drogues et polytoxicomanes) � La tendance est favorable dans le sens où un plus grand nombre d’usagers bénéficie de traitement de substitution ; ce qui implique théoriquement un plus grand nombre d’usagers ayant accès aux centres, aux médecins, aux soins, et aux traitements. Cependant, les données manquantes sont nombreuses et ne permettent pas une Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013 appréciation correcte de l’objectif.

Exemple Les deux objectifs associés au tabagisme sont partiellement atteints Objectif 4 (tabagisme passif) � � L’objectif peut être considéré comme partiellement atteint, même si la disparition totale dans les établissements scolaires n’est pas mesurée. En effet, l’indice mensuel du tabagisme passif de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) a montré une nette diminution de l’exposition déclarée au tabagisme passif dans les lieux de travail, les lycées, universités et lieux de convivialité, et ce, dès l’application effective de la réglementation. Objectif 3 (prévalence du tabagisme – fumeurs quotidiens) � � La prévalence du tabagisme suit une tendance favorable, toutefois, l’essentiel de la baisse de prévalence a été observée antérieurement à la loi de 2004 et la prévalence du tabagisme était quasiment la même chez les femmes en 2003. La quantité de cigarettes fumées reste stable, suggérant que ce sont les petits fumeurs qui arrêtent de fumer. Objectif atteint chez les jeunes, avec une tendance décroissante de -20% entre 2000 et 2005, dans les deux sexes. Objectif non atteint en ce qui concerne les catégories sociales plus « à risque » , avec une prévalence du tabagisme plus élevée à la fois chez les chômeurs (sans distinction de CSP) et les ouvriers que chez les cadres, cet écart ne semblant pas se réduire entre 2003 et 2006. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Exemple Les deux objectifs relatifs à l’alcoolisme ne sont pas atteints Objectif 1 (consommation annuelle d’alcool par habitant) � La diminution de 20% de la consommation annuelle d’alcool par habitant n’est pas atteinte, avec une stabilisation entre 2005 et 2007, après une baisse continue au cours des années précédant la promulgation de la loi de santé publique. Ceci est valable pour tous les types d’alcool. Objectif 2 (usage à risque ou nocif de l’alcool) � � � Tendance à la stabilisation, voire à la hausse de la proportion des consommateurs adultes à risque ponctuel et à risque chronique, quels que soient l’âge et le sexe (données de l’Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS)). Augmentation du risque chronique avec l’âge, avec un pic entre 45 et 75 ans. Le risque ponctuel est le plus élevé chez les jeunes et décroît avec l’âge. En 2006, ce sont les agriculteurs et les ouvriers non qualifiés qui sont les plus exposés au risque d’alcoolisation excessive chronique. Les agriculteurs sont les moins concernés par le risque d’alcoolisation excessive ponctuel, alors que les autres catégories sont touchées dans des proportions équivalentes. Pour les femmes, la proportion de cadres qui déclarent une consommation à risque ponctuel est très élevée. Elles présentent également le risque d’alcoolisation chronique le plus élevé. Consommation à l’âge de 17 ans : l’usage régulier chez les garçons et les filles diminue, alors que les ivresses répétées sont à la hausse depuis 2003. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Exemple A cette thématique sont rattachés six objectifs : quatre relatifs à des déterminants de santé, un relatif à des résultats de santé et un relatif à des activités ou procédures. Quatre objectifs peuvent être considérés comme partiellement atteints : � � les deux objectifs relatifs aux usagers de drogues illicites ; les deux objectifs relatifs au tabagisme qui suivent une tendance favorable pour le niveau de consommation avec cependant une persistance des disparités socioprofessionnelles, et pour la réduction du tabagisme passif, dont les effets sont visibles même au niveau d’indicateurs sanitaires. Ce dernier objectif, qui peut être considéré comme partiellement atteint, doit tout de même continuer à faire l’objet d’un suivi. Deux objectifs ne sont pas atteints : les objectifs relatifs à la consommation d’alcool pour lesquels la situation semble même s’aggraver, avec un arrêt de la réduction de la consommation moyenne d’alcool amorcée depuis dix ans et une situation préoccupante s’agissant des usages à risque ou nocif de l’alcool, qui concerne plus les hommes que les femmes mais qui s’aggrave, particulièrement chez les jeunes et dans les catégories socioprofessionnelles plus à risque. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Conclusion - Récapitulatif Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Evaluation des politiques de santé Au niveau national : � Suivi annuel et évaluation tous les 5 ans par le HCSP � Possibilité à tout moment d’une évaluation totale ou partielle par l’Office Parlementaire d’évaluation des politiques de santé � La CNS : Avis et propositions sur les plans et programmes et sur l’amélioration du système de santé publique. Au niveau régional : � Conférence Régionale de Santé : elle communique le résultat de ses travaux à la Conférence Nationale de Santé. � De plus, l’État peut également conduire d’autres formes d’évaluations. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Principes d’action de l’état Un principe cardinal (ce qui guide l’action) : � L’action se juge sur l’amélioration de la santé de la population Cinq principes opératoires : les cinq R � Responsabilité � Rationalisation � Réseau � Région � Résultats Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Responsabilité Tous les 5 ans, la loi définit les objectifs de la politique de santé publique, Dans un rapport annexé à la loi, le Gouvernement précise � les objectifs de sa politique de santé � ses principaux plans d’actions Le Parlement � débat, amende et vote la loi � peut évaluer à tout moment son application en tout ou partie Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Rationalisation Affirmer la notion de Santé Publique : inscrite dans l’intitulé même de la loi Clarifier le rôle de l’État : fixe les objectifs pluriannuels, � est garant des résultats, � impulse les actions nécessaires (en particulier, la coordination des acteurs) � Préciser les structures d’expertise, de concertation, de décision et de mise en œuvre Organiser les niveaux d’action : au niveau national, au niveau régional Programmer les actions : plans stratégiques nationaux pluriannuels, plans, programmes nationaux et régionaux Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Régions et réseaux La région est un niveau privilégié de la planification des actions et de la coordination des acteurs La loi prévoit les outils nécessaires à la mise en œuvre régionale des objectifs de santé � Consultation : Conférence régionale de santé � Décision : Plan Régional de Santé Publique � Mise en œuvre : Groupement Régional de Santé Publique L’État favorise la culture de réseau, en organisant le partenariat des acteurs Il vise le rapprochement du monde de la Santé Publique, du monde des soins et du monde médico-social Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Résultats Objectifs clairement énoncés et, chaque fois que possible, quantifiés Portant sur l’amélioration de la santé de la population Évalués tous les 5 ans (avec suivi annuel) Loi relative à la Politique de Santé Publique (LPSP) Fixation d’un cadre de référence pour des actions organisées et concertées Définition d’objectifs relevant de la responsabilité de l’État Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013 Organisation du partenariat des acteurs

Concertation Définition des objectifs, Pilotage. Mise en œuvre ARS (Offre de soins) Conférence régionale de santé • Collectivités territoriales, • Assurance maladie • Malades et usagers • Professionnels • Institutions et établissements • Personnalités qualifiées • Acteurs économiques Préfet de région Plan régional de Mise en œuvre dans la santé publique région des plans GRSP URCAM, CRAM URPS CA INPES INVS nationaux Arrête le plan régional de SP (dont PRAPS) Évalue les programmes de santé publique Conseil Régional Peut définir et mettre en œuvre des actions de santé particulières à la région Région, département, communes Comité des programmes Met en œuvre l’ensemble des actions de santé publique et de prévention Organismes à compétences particulières : ORS, . . . Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

En conclusion Une loi qui constitue à l’évidence une étape cruciale pour l’évolution de la politique de santé. Un environnement institutionnel renouvelé qui impacte les pratiques professionnelles. Dualité AM et SP qui révèle les difficultés du pilotage d’un système aussi complexe que celui de la santé. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

Sources et crédits Loi relative à la Politique de Santé Publique. 9 août 2004. Objectifs et enjeux. http: //www. sante. gouv. fr/cdrom_lpsp/rub 06_06. htm C. Blum-Boisgard, J. Gaillot-Mangin, F. Chabaud, Y. Matillon. Evaluation en santé publique. Actualité et Dossier en Santé Publique, 1996 ; 15 : 18 -22 J. M. Grangeon. Présentation de la loi relative à la politique de santé publique. http: //rnrsms. accreteil. fr/idf/formation/stage 06/Formation. LPSPJLG. ppt HCSP. Objectifs de santé publique. Evaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004. Proposition. Collection Avis et rapports. Avril 2010. 282 pages. In. VS. Sommaire des publications. http: //www. invs. sante. fr/publications/index. html Institut de Formation en Soins Infirmiers – Nice – Année universitaire 2012 -2013

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